Nye Nasjonale retningslinjer: Prosess, metodikk og mål. Tor Claudi, medisinsk klinikk Nordlandssykehuset Bodø

Transkript

1 Nye Nasjonale retningslinjer: Prosess, metodikk og mål. Tor Claudi, medisinsk klinikk Nordlandssykehuset Bodø

2 Snart 30 år med diabetesretningslinjer i Norge

3 1988, 86 sider (opplag ukjent) Kristian Midthjell (red), Tor Carlsen, Kristian F. Hanssen, Gisle Roksund, Michael F. De Vibe.

4 1995, 107 sider Opplag Tor Claudi (red), Kristian Midthjell, Kristian Furuseth, Kristian F. Hanssen, Paal-Inge Hestvold, Petter Øgar.

5 2000, 147 sider opplag Tor Claudi (red), John G. Cooper, Kristian Midthjell, Cecilie Daae, Kristian Furuseth, Kristian F. Hanssen.

6 NSAMs handlingsprogram for diabetes Tor Claudi (red), John G. Cooper, Kristian Midthjell, Cecilie Daae, Kristian Furuseth, Kristian F. Hanssen. Elektronisk bearbeiding utført av Norsk Helseinformatikk AS (NEL)

7

8 Kortversjon sider Opplag Tor Claudi (red), John G. Cooper, Kristian Midthjell, Cecilie Daae, Kristian Furuseth, Kristian F. Hanssen.

9 2009 Arbeidsgruppe: Tor Claudi (red) Randi Abrahamsen Sigmund Andersen Faiza Basharat Kåre Birkeland John G. Cooper Kristian Furuseth Kristian F. Hanssen Marie Fjelde Hausken, Anne Karen Jenum Knut Dahl Jørgensen Nina Lorentsen Kristian Midthjell Hilde Næbb. Brukerversjon 2010

10 Brukerversjon 2010

11 Har alt dette arbeidet hatt noen som helst effekt?

12 STENO-2; Endring av risikofaktorer under studien (Tor Ole Klemsdal) Norge/Rosa

13 Blir handlingsprogrammet brukt?

14 Mange leger og medarbeidere hadde liten kjennskap til retningslinjer publisert i Tidsskriftet eller veiledere og handlingsprogram utgitt av Statens legemiddelverk, Statens helsetilsyn og Senter for medisinsk metodevurdering. Det var ett unntak: 52% av legene rapporterte at de brukte NSAMs handlingsprogram for diabetes Treweek S, Flottorp S, Fretheim A, Håvelsrud K, Kristoffersen DT, Oxman A. Retningslinjer for allmennpraksis blir de lest og blir de brukt? Tidsskr Nor Lægeforen 2005;125:

15 Ny revisjon av diabetesretningslinjene i regi av Helsedirektoratet. Arbeidet startet høsten 2013

16 Bakgrunn for revisjonen Faglig oppdatering nødvendig; gjeldende retningslinje avsluttet litteratursøket i 2008 Større fokus på psykisk helse, innvandrerperspektivet, organisering av tjenesten og henvisningsrutiner Elektronisk publisering fra PDF til digital versjon Ny metodikk for kunnskapsbasert praksis (GRADE) med større vekt på transparente prosesser og pasientenes preferanser Vektlegging av implementering.

17 9 arbeidsgrupper 70 arbeidsgruppemedlemmer * * * Nasjonal

18 Verden før GRADE - metodikken

19 GRADE metodikken The Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation Ikke bare vitenskapelig eller forskningsbasert kunnskap/litteratur legges til grunn, men andre aspekter vurderes: Balansen mellom ønskede og uønskede effekter Pasientverdier- og preferanser Kost-nytte av behandlingen Hele prosessen og vurderingene skal være transparent Utviklet gjennom + 10 år av en internasjonal arbeidsgruppe; The Grade Working Group

20 Veien frem til en anbefaling Formulere presise forskningsspørsmål Litteratursøk Vurdere funn ut i fra klinisk erfaring, brukerpreferanser og kostnader Lage anbefalinger

21 Presise spørsmål før litteratursøk Pasientpopulasjon Intervensjon vs Comparator Utfall Vellykket litteratursøkog gjennomgang - Hvilke mennesker - Hvilke tiltak/ - Hvilke effekter - Hva er problemet? behandling? er aktuelle? - (testet mot hva?)

22 5 punkter for GRADEring av Systematisk Oversiktsstudie (SR) Risiko for systematiske feil (Risk of bias) seleksjon-, rapporterings-, utførelses- og deteksjonsbias (vurdert per enkeltstudie) Konsistens/ heterogenitet (samsvar) hvor mye de inkluderte studiene spriker per utfall Appliserbarhet (indirectness) er pasientene, intervensjonen og utfallsmålene relevante for vår populasjon og hvordan vårt helsesystem fungerer? Presisjon hvor mye usikkerhet er knyttet til effektestimatet (størrelsen på KI) og om effekten er klinisk relevant Andre faktorer: Publiserings-skjevhet

23 Problemer med GRADE Man formulerer spørsmål etter hvor man forventer at det foreligger et svar Litteraturmengden er nærmest uoverkommelig Det samme er tidsbruken ved gjennomgang og validering Pasientene i studiene er ofte forskjellige fra «våre pasienter»

24 Klinisk erfaring og pasientens ønsker og behov Klinisk betydning: intervensjonens effekt og gevinst sett i forhold til andre intervensjoner, kostnader, risikoer Kliniske erfaringer: bivirkninger, compliance etc. Brukerpreferanser og brukerkunnskap: Har brukerne erfaringer med intervensjonen som tilsier at konklusjonen fra forskning bør modifiseres? Andre faktorer: Er det spesielle forhold i Norge som bør påvirke anbefalingen?

25 Legekunst anno 2015 Forskningsbasert kunnskap Kontekst Brukerkunnskap og brukermedvirkning Etter Per Olav Vandvik, Kunnskapssenteret

26 Anbefalingens styrke Sterk anbefaling: fordelene veier klart opp for ulempene og vi antar at de fleste pasienter vil ønske, og ha nytte av å følge anbefalingen Ordlyd: Vi anbefaler... Svak anbefaling: det er uklart om fordelene veier opp for ulempene. Ulike valg kan være riktig for ulike pasienter, og klinikere må vurdere hva som er riktig i den enkelte situasjon. Ordlyd: Vi foreslår... Styrken på anbefalingen: Indikerer i hvor stor grad vi har tro på at det å følge anbefalingen vil gjøre mer nytte enn skade

27

28 Digitalisering - drivere for en ny generasjon retningslinjer på nytt format Helsedirektoratets egne nettsider Internasjonal retningslinjemetode Strukturert informasjon Brukeranalyser Database Retningslinjer Anbefalin ger - Underliggende informasjon Lagres og vedlikeholdes ett sted EPJ Andre Intranett (eks. sykehus) Apper Elektroniske pasientjounaler Print on demand Tilgjengliggjøres i mange flater og kanaler

29 Foredrag (både arrangert og som del av større arrangement Opplæring/seminar/ workshop/e-læring - bruk av NOKLUS-skjema - kasustikker Informasjonsmateriell, markedsføring, media Implementeringstiltak Målgruppe Fordeler Ulemper / utfordringer Primær + Spesialist Primær Primær + Spesialist Stort omfang Detaljert, praktisk bruk, toveiskommunikasjon Lite administrasjon Enveiskommunikasjon, overordnet Kostnadskrevende, stor administrasjon Mindre gjennomslagskraft, usikker effekt Samarbeid/integrering i NEL Primær Stor gjennomslagskraft overfor fastlegene Hdir har ikke oversikt over bruken (eller effekten) Kortversjon, egne flowsheet Primær + (Spesialist) Stor gjennomslagskraft overfor fastlegene, Tidskrevende og å distribuere Pasientversjon av retningslinjen Pasienter / pårørende Tilrettelegger for bedre egenomsorg

30 Revisjon?