Meta-analyser og systematiske oversikter. Klinisk beslutningslære IIC/IID Kristine Pape, Institutt for samfunnsmedisin

Transkript

1 Meta-analyser og systematiske oversikter Klinisk beslutningslære IIC/IID Kristine Pape, Institutt for samfunnsmedisin

2 Hva er det? Oversiktsartikkel (review) Systematisk oversikt (systematic review) Systematisk oversikt og meta-analyse Meta-analyse Kvalitativ vs kvantitativ

3 Studie Studie Studie Studie Studie Studie Studie Studie Studie Studier med ulike funn og konklusjoner Studie Samlet/felles/oppsummert funn og konklusjon Studie Studie Studie Studie Studie Studie Studie Studie Den totale mengden kunnskap

4 «Systematisk» Gjennomsiktighet og reproduserbarhet Følger standardiserte oppsett for litteratursøk, rapportering, analyser.

5 Hvorfor gjøre?

6 Hvorfor lese?? Klinikken? Hovedoppgave? Eksamen?

7 Kilde: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

8 Hvor og hvordan finner vi systematiske oppsummeringer og metaanalyser? Cochrane (se oppgave) Pyramidesøk Pubmed (mesh-term meta-analysis, evt metaanalysis som «Article types») (Se tutorials på de neste bildene)

9

10 1. Fra PubMed: gå inn i MeSH databasen 2. Fra MeSH: skriv inn søkeord, f. eks meta-analyse 3. Hak av 4. Trykk på «add to» 5. Søk PubMed, kombiner med temaord med «AND»

11 Oppgave 1: Cochrane Gå inn på Cochrane sin hjemmeside Medisinsk bibliotek fagside for medisin og helse (klikk) fagdatabaser (klikk) Cochrane library (klikk) 1. Se på Cochrane sitt logo: Hva forestiller dette? 2. Hjelper ulike intervensjoner for å få mødre til å amme friske babier? Finn artikkelen «Support for healthy breastfeeding mothers with healthy term babies Se på i. «Summary of findings» (PICO øverst, hvilke utfall, er det noen sammenhenger hvor kunnskapsgrunnlaget var høyt?) ii. Hva slags studier er inkludert? iii. Se på figurene (klikk på ikon). Hva er fremstilt i figurene?

12 Hvordan vurderer vi en meta-analyse Hvordan komme seg gjennom en metaanalyse? Hva er egentlig gjort? Hva betyr alt?

13 RDS = respiratory distress syndom Vanlig respiratorisk problem hos særlig premature, kjennetegnet. av takypne, nesevingespill, ekspiratorisk grynting, inndragninger og cyanose. Viktig årsak til morbiditet og mortalitet hos premature. Forebygges ved steroider før fødsel, anbefalt til alle kvinner i svangerskapsuke 23 til 34 i risiko for fødsel innen ei uke.

14 Indikasjon også hos lett premature (>= 34 uker)? UpToDate: Although the incidence is lower, RDS still occurs in a significant number of late preterm infants (GA between 34 weeks and 36 weeks and 6 days). In a report from the Safe Labor Consortium of 233,844 deliveries from 2002 and 2008, RDS was diagnosed in 10.5, 6, 2.8, 1, and 0.3 percent for infants born at 34, 35, 36, 37, and 38 weeks gestation, respectively [33].

15 Oppgave 2 Del 1: Les artikkelsammendraget og finn svar på følgende: 1. Hva er formålet med studien? 2. Hva slags studier er vurdert/inkludert? 3. Hvilke grupper sammenlignes? (I og C i PICO) 4. Hvilke utfall er vurdert? (O i PICO) Hva er det primære utfallsmålet? Hvilke andre utfallsmål? 5. Hva er hovedresultatet? 6. Det totale effektmålet for alvorlig RDS: severe RDS (0.55, 0.33 to 0.91) i. Hva slags effektmål er dette ii. Forklar hva dette effektmålet betyr iii. Hva sier konfidensintervallet?

16 Viktige begreper i en systematisk oversikt og meta-analyse

17 Bias i enkeltstudier og i alle Cochrane risk of bias tool inkluderte studier Randomisering Blinding Utfallsmål God prosedyre Random sequence generation (selection bias) Kan ikke forutse resultatet av randomiseringen i forkant Studiedeltakere og studiepersonale Allocation concealment (selection bias) Blinding of participants and personnel (performance bias) Av de som registrerer utfall Blinding of outcome assessment (detection bias) Manglende data Incomplete outcome data (attrition bias) Selektiv rapportering Selective reporting (reporting bias)

18 Er funnene sprikende? Heterogenitet Statistical heterogeneity manifests itself in the observed intervention effects being more different from each other than one would expect due to random error (chance) alone

19 Enkeltstudie, størrelse angir studiestørrelse «positive» funn (en intervensjon bedre), størrelse på pil angir størrelse på effektestimat «negative» funn (kontrollgruppe bedre), størrelse på pil angir størrelse på effektestimat Nøytrale funn (ingen forskjell på gruppene) Liten/lav heterogenitet METAANALYSE 1 Stor/høy heterogenitet METAANALYSE 2 Samleestimat: Samleestimat:

20 Forest plot Utfall sammenlingningsgrupper Antall utfall/ total antall Intervensjon kontroll Effektestimat (95% CI) Effektestimat (95% CI) Evt vekting Studie 1 n/n Studie 2 Studie 3 Studie 4 Studie 5 osv Total (95 % CI) I favør interv I favør kontroll

21 Mål på heterogenitet Overlappende konfidensintervaller i figur Figur hentet fra NEL

22 Mål på heterogenitet Kan «testes» for og tallfestes I 2 mye brukt Denne beskriver prosentandelen av variabiliteten i effektestimatene som skyldes heterogenitet og ikke tilfeldigheter.

23 Det totale kunnskapsgrunnlaget For hver sammenheng GRADE McFadden A, Gavine A, Renfrew MJ, Wade A, Buchanan P, Taylor JL, Veitch E, Rennie AM, Crowther SA, Neiman S, MacGillivray S. Support for healthy breastfeeding mothers with healthy term babies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub5.

24 Oppgave 2 Del 2: Finn svar på følgende i artikkelen: 1. Hvordan er studiene valgt ut? (se metode-del) Finn flyt-diagrammet. 2. Hvordan vurderer forfatterne risikoen for bias i de inkluderte studiene? Hva slags bias er vurdert? (se figur 1 og 2) 3. Se på Forest plot ene (vurder figur 4, 5 og 6) i. Hvilke sammenligninger er presentert her? ii. Hvor mange studier er inkludert? iii. Finn samleestimatet fra meta-analysen. Hva betyr dette? 4. Hva tenker dere om heterogenitet basert på figur 4, 5 og 6?

25 Vanlige elementer i en systematisk oversikt og meta-analyse Med eksempler fra

26 Gjennomsiktighet og reproduserbarhet

27 Inkluderte studier: Søkestrategi Beskrives ofte i detalj

28 Utvelgelsen

29 Kvalitativ vurdering Bias i enkeltstudier

30 Kvalitativ vurdering Bias i alle inkluderte studier

31 Kvalitativ vurdering Det totale kunnskapsgrunnlaget

32 Kvantitativ vurdering Tabell 2 for alle utfallsmål

33 Kvantitativ vurdering Grafisk med forest plots

34 Ikke bare RCT-studier

35 Meta-analyse av individuelle pasient data Tradisjonell meta-analyse Med individuelle pasientdata RR= RR= RR= RR= RR= RR= RR=

36 5 RCT fra 5 ulike land En stor populasjon

37 Network meta-analysis

38 Hvilken type kunnskap genereres? En meta-analyse blir aldri bedre enn det kvaliteten på de inkluderte studiene tilsier Begrensninger fagområde - kontekst

39 Tilgjengelighet for klinikere? Behov for forenkling? JAMA har eget format (Clinical Evidence Synopsis) rettet mot klinikere

40 Lese mer NEL: