Kunnskapsbasert praksis på Kunnskapsesenterets legemiddelområdet hvordan gjør vi nye PPT-mal det?

Transkript

1 Legemiddelforskning i Norge: -Spiller det noen rolle? Kunnskapsbasert praksis på Kunnskapsesenterets legemiddelområdet hvordan gjør vi nye PPT-mal det? Marianne Klemp, Forskningsleder

2 Offentlige institusjoners rolle på legemiddelområdet November 23,

3 Kunnskapssenterets rolle på legemiddelområdet Vi utarbeider systematiske oversikter om effekt, sikkerhet og kostnadseffektivitet av legemidler Formidler egne og internasjonale systematiske oversikter gjennom emnebiblioteket legemidler i Helsebiblioteket Utvikler å driver MedNytt.no Gir faglig uavhengig informasjon til leger og pasienter samt støtter andre offentlige tiltak knyttet til informasjon om legemidler November 23,

4 Kunnskapsoppsummeringer November 23,

5 Utfører av kunnskapsoppsummeringer Metodevurdering/HTA Politikk Klinisk forskning Vurdere dokumentasjon Belyse konsekvenser Retningslinjer Vitenskapelig øvelse Klinisk effekt Kost-nytte Konsekvenser: Organisasjon Pasientperspektiv Etikk / Jus Ressurser/økonomi Utdanning Klinisk praksis November 23,

6 Slik lager vi en kunnskapsoppsummering Formulerer det riktige spørsmålet Søker bredt etter litteratur i flere databaser Sorterer på relevans i forhold til vårt spørsmål Kvalitetsvurderer de utvalgte artiklene (sjekklister) Henter ut og stiller sammen data (metaanalyser) GRADEerer evidensen Skriver rapport og publiserer på November 23,

7 Forskningsspørsmålet? Hva er effekt/sikkerhet og kostnadseffektivitet av legemiddel A sammenliknet med legemiddel B? November 23,

8 November 23,

9 Litteratursøk MEDLINE 248 Cochrane 171 Total dubletter 252 sammendrag vurdert for inklusjon 214 ikke relevante 38 bestilt i fulltekst 25 ekskludert pga: - overlapp (11) - enkeltstudie (6) - fulltekst ikke tilgjengelig (5) - forebygging (2) - irrelevant populasjon (3) 11 inkludert i kunnskapsoppsummeringen November 23,

10 Vi sorterte publikasjonene November 23,

11 Seleksjonskriterier - PICOS Populasjon Intervensjon Aktiv legemiddelbehandling Comparator Placebo, ingen eller annen aktiv legemiddelbehandling Outcome Fortrinnsvis klinisk relevante utfall Studiedesign Systematiske oversikter og RCTer (randomiserte kontrollerte studier, head-to-head studier) November 23,

12 Kritisk vurdere informasjonen November 23,

13 Meta-analyse: relativ risiko (RR) Studie 1 Studie 2 Studie 3 Studie 4 Studie 5 Samlet analyse November 23,

14 Eksempler på våre prosjekter innen legemiddelområdet Triptaner mot migrene Medikamentell behandling av opiatavhengighet Alendronate i forebygging av benskjørhet Antipsykotika Benzodiazepiner HPV-vaksine Misoprostol Herceptin HPV-testing TNF-hemmere (hud-, revmatiske-, gastrointestinale sykdommer) SSRI og andre nyere antidepressiver Medikamentell forebygging av hjerte- og karsykdommer Avastin-kreftbehandling Rota-virus vaksine November 23,

15 Hvordan kan industrien heve kvaliteten på sin kliniske forskning? Hva kan vi lære av å lage kunnskapsoppsummeringer? Råd og tips fra et evidensorientert ståsted! November 23,

16 Fallgruber i dagens utviklingsløp for legemidler For rask overgang mellom utprøvingsfaser Studier avsluttes ikke før nye startes (data analyseres ikke tilstrekkelig) Studier avbrytes etter interimanalyser og vi får aldri vite svaret Fase II vektlegger ofte surrogate endepunkt som ikke lar seg bekrefte i klinisk relevante endepunkt Sikkerhetsaspektet er undervurdert Ikke krav til metaanalyser av sikkerhetsdata verken hos FDA eller EMEA November 23,

17 For rask overgang mellom utprøvingsfaser Problem Holder man seg ikke lenge nok i fase II til å få svar på de rette spørsmålene? Løsning Løsningen kan være å gjøre flere fase II studier som gir svar på delspørsmål før man starter bekreftende fase III studier. Passe på at studiene kan slås sammen for meta-analyser (dvs. samme populasjon, like endepunkt etc.) November 23,

18 Studier avsluttes ikke før nye startes (data analyseres ikke tilstrekkelig) Problem Flere små studier i fase II med for få deltagere, begrenset pasientpopulasjon og ofte surrogate endepunkt som ikke anlyseres tilstrekkelig før fase III studier startes. Løsning Studiene burde avsluttes og evalueres samlet og det burde gjøres meta-analyser for hvert enkelt endepunkt. Dette kan lett ivaretas ved at utprøver velger relativt like pasientpopulasjoner som kan slås sammen. November 23,

19 Studier avbrytes etter interimanalyser og vi får aldri vite svaret Problem Lovende data i fase II utprøving innenfor f.eks kreftsykdommer skaper press for å gi legemiddelet til alle kreftpasienter Løsning La være å avbryte studier for tidlig, ha tålmodighet og gjennomføringsevne slik at man kan få dokumentert klinisk nyttig effekt av legemiddelet. Har man først begynt å bruke legemiddelet i klinisk hverdag vil det være nærmest umulig å gjennomføre flere studier. November 23,

20 Fase II vektlegger ofte surrogate endepunkt som ikke lar seg bekrefte i kliniske endepunkt Problem Flere små studier i fase II med for få deltagere, begrenset pasientpopulasjon og ofte surrogate endepunkt Løsning Populasjon og valg av endepunkt burde i sterkere grad være mer lik klinisk målgruppe som legemiddelet er tenkt brukt til. Utprøver og myndigheter må også ta seg tid til å vente på at data fra fase II evalueres før fase III studier godkjennes og startes. November 23,

21 Sikkerhetsaspektet undervurdert Problem For dårlig rapportering og analyse av bivirkninger i fase II og III studier. Fokus er mer på effekt. Løsning Øke fokus på bivirkninger i tidlige studier samt også bruke meta-analyser i evaluering av bivirkninger. Prinsippet vil være at man i størst mulig grad slår sammen dokumentasjonsgrunnlaget underveis og vurderer det samlet. November 23,

22 Ikke krav til meta-analyser av sikkerhetsdata verken hos FDA eller EMEA Problem Fokus et rettet mot effekt og ikke mot sikkerhet i fase II og III utprøvinger. Vurdering av bivirkninger blir ufullstendig og tilfeldig. Løsning Tilstrebe en mest mulig samlet vurdering av alle data både når det gjelder effekt og bivirkninger (gjøre meta-analyser for hvert enkelt endepunkt i det kliniske utviklingsløpet). Legge til ny kunnskap ettersom denne genereres gjennom hele utviklingsløpet. November 23,

23 Konsekvenser av at nye legemidler kommer for raskt til bekreftende studier (fase III) Unødvendig bruk av pasienter Avbrutte utviklingsløp som koster mange penger For få innovative legemidler som oppnår MT Feil bruk av samfunnets og industriens ressurser November 23,

24 Forbedringsforslag for å heve kvaliteten på industriens kliniske forskning Gjøre bruk av meta-analyser (effekt og sikkerhet) og vurdere samlet dokumentasjon underveis i utviklingsløpet Initiere fase III studier som er godt planlagt og som prøver å bekrefte riktig problemstilling Gjennomføre flere direkte sammenliknende studier (head-to-head) for å avgjøre terapeutisk plassering av et nytt legemiddel i forhold til de gamle November 23,

25 Konklusjon Det ideelle utviklingsløpet for et nytt legemiddel består i å forsøke og besvare de nødvendige delspørsmålene før man kommer til bekreftende fase III studier Det må brukes klinisk relevante endepunkt, ikke for snever pasientpopulasjon og man må analysere sine data samlet i meta-analyser På denne måten vil ny kunnskap hele tiden bli lagt til det eksisterende kunnskapsgrunnlaget gjennom hele utviklingsløpet November 23,