Kunnskapsgrunnlaget for behandlingslinjer

Transkript

1 Kunnskapsgrunnlaget for behandlingslinjer Øystein Eiring Spesialist i psykiatri Seniorrådgiver Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Helsefaglig rådgiver Sykehuset Innlandet April 7,

2 4 etapper Bakgrunn: Gapet mellom kunnskap og praksis 2. Behandlingslinjer: Et forsøk på å bygge bro 3. Kunnskapsgrunnlaget for behandlingslinjer 4. Veien videre April 7,

3 Trengs det forbedring i helsetjenesten? prosent av pasientene får ikke behandling i henhold til vitenskapelig dokumentasjon prosent av all behandling er unødvendig, eller kan være skadelig Schuster et al., 1998, Grol 2001 April 7,

4 Hvordan velge forskning? Over helsefaglige tidsskrifter Over studier på Medline nye studier/år April 7,

5 Forskning har ofte for lav kvalitet... April 7,

6 Systematiske oversikter finner og vurderer men: Kan være vanskelige å finne Dekker bare noen temaer Konklusjon: forskning mangler Kan være irrelevante, utdaterte, eller gammelt nytt April 7,

7 Retningslinjer gir konkrete råd Gode kliniske retningslinjer bygger bro mellom klinikk og forskning Bygger på systematisk innhentet, kvalitetsvurdert kunnskap...integrert med klinisk erfaring pasientverdier økonomi og lovverk April 7,

8 Men er de nasjonale retningslinjene gode? April 7,

9 Pilot i Helsebiblioteket: 33 retningslinjer April 7,

10 Og kunnskap er bare én av utfordringene Samhandling mellom nivåer og internt i foretakene Kommunikasjon mellom aktører Gode pasientforløp og kostnader God informasjon til pasienter April 7,

11 Behandlingslinjer: Bakgrunn I USA, Storbritannia og andre siden tidlig 90-tall critical pathway, clinical pathway, integrated care pathways, critical paths, clinical protocol, care map, care track. Mer enn 80 % av alle sykehus i USA benytter behandlingslinjer betydelige ressurser til utvikling, implementering og vedlikehold Definisjon: Strukturerte, tverrfaglige behandlingsplaner......som spesifiserer viktige trinn i behandlingen av pasienter......med definerte kliniske problemer April 7,

12 Mulige fordeler Bedre og mer kunnskapsbasert pasientbehandling Bedre samhandling, kontinuitet og kommunikasjon Kortere liggetid Lavere kostnader knyttet til pasientforløp Mulighet for å monitorere kvalitet på behandling Støtte for endringsledelse Hjelp til risikohåndtering April 7,

13 Mulige fordeler: Retningslinjer Støtter omformingen av kliniske retningslinjer til lokale protokoller, og klinisk praksis Støtter implementering av retningslinjene Behandlingslinjer spesifiserer den lokale strukturen, systemer og tidsrammer eks. henvisningsskjemaer, når henvisningen skal sendes, og til hvem April 7,

14 Behandlingslinjer i Norge Behandlingslinjer i ulik grad brukt ved norske sykehus satsningsområde i Helse Sør-Øst RHF Mye brukt i Østfold og Ringerike sykehus Bestilling til Kunnskapssenteret fra Helse Øst og Sykehuset Telemark: vurdering av verktøy innen behandlingslinjer og prosessforløp April 7,

15 Spørsmål vi har forsøkt å svare på i rapporten: Hva er behandlingslinjer? definisjoner og begrepsavklaring Hva er sammenhengen mellom behandlingslinjer og evidence-based medicine Hva er den dokumenterte effekten av behandlingslinjer? Hva er effekten av ulike implementeringstiltak? April 7,

16 Metode Søk etter systematiske oversikter ikke søkt etter primærstudier ikke søkt etter oversikter om effekt ved enkelttilstander Søkestrategi utarbeidet på bakgrunn av Cochrane-protokoll Mer omfattende, systematisk oversikt Kommer høst 2008 Vårt søk gjennomført 14. september 2007 April 7,

17 Databaser Cochrane Database of Systematic Reviews Cochrane Library Online Issue Database of Abstracts of Reviews of Effects Cochrane Library Online Issue 2007 Health Technology Assessment Database Cochrane Library Online Issue NHS Economic Evaluation Database Cochrane Library Online Issue MEDLINE, Ovid 1950 to September Week EMBASE, Ovid 1980 to 2007 Week 36 CINAHL, Ovid 1982 to September Week April 7,

18 Inklusjonskriterier; populasjon Populasjon Helsearbeidere inkludert leger, sykepleiere, fysioterapeuter, farmasøyter, ergoterapeuter, sosialarbeidere, dietetikere, psykologer, psykiatere og tannleger involvert i bruk av behandlingslinjer på sykehus Alle sykehuspasienter -sengeliggende og polikliniske med tilstander håndtert med en behandlingslinje, uansett diagnose Sykehus som evaluerer effekten av behandlingslinjer April 7,

19 Inklusjonskriterier: utfall Pasientutfall Dødelighet på sykehus, dødelighet ved lengste follow-up, reinnleggelser på sykehus, komplikasjoner på sykehus, bivirkninger, intermittent care unit- innleggelser og hvorhen pasienten utskrives til Faglig praksis Kvalitetsmål passende for det spesifikke målet med behandlingslinjen, tilfredshet hos personalet og samsvar med kunnskapsbasert praksis Lengde på sykehusopphold Varighet på sykehusoppholdet målt i timer eller dager Sykehuskostnader Kostnader ved hospitalisering og alle passende data for ressursforbruk, som et surrogatmål i studier som ikke rapporterte primære sykehuskostnadsdata, eks. antall tester bestilt innen patologi og hematologi April 7,

20 Artikkelutvelgelse Tre prosjektmedarbeidere gikk gjennom alle unike titler Benyttet overskrift og abstrakt fulltekstutgave når nødvendig Hensikt: Finne relevante, systematiske oversikter Valg: Tok også med systematiske oversikter for enkeltemner April 7,

21 Resultat Opprinnelig søk: 862 referanser Etter gjennomgang for hånd: 1 Cochrane-protokoll 13 systematiske oversikter 2 om effekten av behandlingslinjer generelt 9 om effekten på ulike, spesifikke områder 3 om beslektede og relevante områder April 7,

22 Effekten generelt: Cochrane-protokollen Oversikt over effektene av behandlingslinjer på profesjonell praksis pasientutfall varighet av sykehusopphold sykehuskostnader Ferdig høst 2008 resultatene av studier om behandlingslinjer varierer betydelig kvaliteten av disse studiene har ikke har vært skikkelig vurdert April 7,

23 Effekten generelt: Systematisk oversikt 1 53 studier publisert fram til 2000 om effekten av behandlingslinjer Benyttet induktiv innholdsanalyse for å finne ut hvordan behandlingslinjer hadde påvirket pasientbehandling hva slags forskning som var gjort...i hvilke diagnoserelaterte grupper hvilke metoder brukt i forskningen på området April 7,

24 Effekten generelt: Systematisk oversikt 1 Behandlingslinjer syntes å ha positiv effekt på Pasienttilfredshet Kontinuitet i behandlingen Kontinuitet i informasjon til behandlere og pasienter Kvaliteten på behandling Gjennomsnittlig liggetid innen visse, diagnoserelaterte grupper og operasjoner Kostnader kortere liggetid og redusert bruk av laboratorieprøver og røntgenundersøkelser April 7,

25 Effekten generelt: Systematisk oversikt 1 Noen studier tydet på at bruk av behandlingslinjer ikke innvirket på pasientutfall Ingen dokumentasjon for negative effekter Er imidlertid sjelden kunnskapsbaserte Utvikles oftest med intern ekspert-kunnskap Blir sjelden evaluert etter at de er utviklet Ingen systematisk vurdering av kvaliteten på studiene som ble inkludert April 7,

26 Effekten generelt: Systematisk oversikt 2 Ut fra Medline-søk av litteratur publisert mellom 2000 og 2002 Inkluderte artikler med en form for evaluering, utfall eller indikator for bruk av behandlingslinjer Fant 200 artikler April 7,

27 Effekten generelt: Systematisk oversikt 2 Metodologien i studier som vurderer behandlingslinjer ofte kritisert Sluttet seg til kritikken på grunn av design og utvalgsstørrelse i relevante artikler Mangel på informasjon om grunnleggende metodologiske valg Ingen systematisk kvalitetsvurdering av inkluderte studier April 7,

28 Effekten generelt: Systematisk oversikt 2 34 prosent av artiklene inneholdt evaluering av effekten av å implementere behandlingslinjer Kliniske utfall vurdert i 66 prosent Effekt på kostnader i 63 prosent Effekt på prosesser i 50 prosent av studiene Effekter på team drøftet i 24 prosent av studiene Effekter på service drøftet i 18,5 prosent Service-effekter nesten alltid målt som pasienttilfredshet April 7,

29 Effekten generelt: Systematisk oversikt 2 Mange indikatorer brukt for å rapportere ulike utfallsmål De fleste studiene konkluderte med at implementering av behandlingslinjer hadde positive effekter Det ble også rapportert negative effekter Forfatterne konkluderte med at det fortsatt er stort behov for forskning særlig for å vurdere prosess, team og service April 7,

30 Effekt på spesifikt område: Utskrivelse Planlegging av utskrivelse fra sykehus til hjemmet 11 RCTer i Cochrane-oversikt Inkluderte studier av varierende kvalitet med EPOC kriterier 6 studier inkluderte pasienter med medisinske diagnoser (2368 pasienter) 4 hadde pasienter med både kirurgiske og medisinske diagnoser (2983 pasienter) 1 rekrutterte pasienter også fra psykiatriske sykehus (97 pasienter) April 7,

31 Effekt på spesifikt område: Utskrivelse Planlegging av utskrivelse fra sykehus til hjemmet Effekten av planlagt utskrivelse fra sykehus var usikker reinnleggelser liggetid pasientutfall kostnader Ulikt rapporterte utfallsmål svekket beregningene Begrenset mulighet til å slå sammen studiene Selv en liten gevinst i reinnleggelser og liggetid kan være viktig i et system der det er knapphet på sengeplasser April 7,

32 Effekt på spesifikt område: Kreftbehandling Retningslinjer og behandlingslinjers effekt på kvaliteten på kreftbehandling 11 studier Ingen rapportert kvalitetsvurdering av inkluderte studier Noen forsøk på å forbedre praksis moderat vellykkede reduserte kostnader, liggetid, og muligvis bedre utfall April 7,

33 Effekt på spesifikt område: Hjerneslag Behandlingslinjer ved hjerneslag 1 Systematisk oversikt i Cochrane-databasen 2004 Inkluderte 15 kontrollerte studier 3 RCT (340 pasienter) 12 ikke-randomiserte studier (4081 pasienter) sammenlignet behandlingslinjer med vanlig praksis April 7,

34 Effekt på spesifikt område: Hjerneslag Behandlingslinjer ved hjerneslag 1 Assosiert med noen positive effekter redusert forekomst av urinveisinfeksjon færre reinnleggelser Assosiert også med noen negative effekter større avhengighet ved utskrivelse redusert tilfredshet redusert livskvalitet April 7,

35 Effekt på spesifikt område: Hjerneslag Behandlingslinjer ved hjerneslag 1 Muligheten for systematiske feilkilder betydelig de fleste resultater basert på ikke-randomiserte studier Ikke nok forskning til å anbefale rutinemessig implementering av behandlingslinjer for akuttbehandling av slag eller slagrehabilitering April 7,

36 Effekt på spesifikt område: Slagbehandling Behandlingslinjer ved slagbehandling 2 Inkluderte 6 ikke-randomiserte studier Dokumentasjonen var svak og at det eksisterte usikkerhet Bedre dokumentasjon er nødvendig før tiltaket implementeres i praksis April 7,

37 Effekt på spesifikt område: Hofte- og knekirurgi Behandlingslinjer ved hofte- og kneprotesekirurgi Systematisk oversikt fra 2001 med 11 kontrollerte studier 10 benyttet historiske kontroller og 1 RCT Behandlingslinjer assosiert med kortere liggetid og reduserte kostnader Sammenlignbare kliniske utfall blant pasienter med og uten behandlingslinjer som komplikasjoner og funksjonsnivå April 7,

38 Effekt på spesifikt område: Hofte- og knekirurgi Behandlingslinjer ved hofte- og kneprotesekirurgi Vanskelig å trekke pålitelige konklusjoner pga store metodologiske svakheter spesielt bruk av historiske kontroller og manglende registrering av total liggetid på andre rehabiliteringsinstitusjoner Behandlingslinjer bør ikke implementeres uten mer dokumentasjon for at de er effektive redskaper April 7,

39 Effekt på spesifikt område: Akuttinnleggelser Behandlingslinjer ved akuttinnleggelser i sykehus Systematisk oversikt over "care planning, nursing process og care pathways -søk frem til abstrakter funnet hvorav 43 studier analysert i fulltekst 30 av 43 studier forkastet manglende informasjon om metode Av de 13 resterende var ingen metodologisk robuste nok til å bli inkludert April 7,

40 Effekt på spesifikt område: Akuttinnleggelser Behandlingslinjer ved akuttinnleggelser i sykehus Kun 1 studie omhandlet behandlingslinjer Forkastet fordi den ikke var kontrollert eller randomisert var uten styrkeberegning, resultater for alle relevante utfall og tilstrekkelige statistiske analyser Oversikten kunne verken bekrefte eller forkaste at akuttinnleggelser har effekt på pasientutfall Stort behov for bedre forskning April 7,

41 Effekt på spesifikt område: Kirurgi Behandlingslinjer ved kirurgi Utforskende, kvalitativ gjennomgang av 26 behandlingslinjer innen kirurgi Redusert postoperativ liggetid assosiert med at den aktuelle behandlingslinjen var den første som ble implementert i en kirurgisk enhet at det ikke før implementeringen var noen trend i retning av redusert liggetid Effekten av omfattende behandlingslinjer i et sykehus kan være begrenset til bestemte typer av situasjoner April 7,

42 Effekt på spesifikt område: Stumpe traumer Algoritmer for bruk av ultralyd i diagnostikk av pasienter med stumpe traumer mot magen Cochraneoversikt med 4 studier 2 kvasi-randomiserte, kontrollerte forsøk 2 randomiserte, kontrollerte forsøk Studiene hadde middels metodekvalitet Utfallsmål: dødelighet, bruk av andre tester, liggetid mv. Ikke dokumentasjon for å innføre slike algoritmer April 7,

43 Effekt på spesifikt område: Stumpe traumer Effekten av behandlingslinjer innen 13 ulike områder Usystematisk oversikt over randomiserte undersøkelser fra 2003 De fleste hadde positive konklusjoner kortere liggetid, færre komplikasjoner, færre reinnleggelser, lavere kostnader For noen områder og utfall var det ingen endring April 7,

44 Beslektede områder: Sykepleiedokumentasjon Cochrane-oversikt om sykepleiedokumentasjon Ingen dokumentasjon for at slike systemer endrer sykepleieres praksis Forholdet mellom informasjon, informasjonssystemer og praksis er mangelfullt forstått April 7,

45 Beslektede områder: Retningslinjers kvalitet Verktøy for å måle kvalitet på retningslinjer Behandlingslinjer bygger ofte på kliniske retningslinjer Agree eneste validerte instrument med tallskala Resultater for norske retningslinjer tilgjengelige på helsebiblioteket.no April 7,

46 Beslektede områder: Behandlingslinjers kvalitet Verktøy for å måle kvalitet på behandlingslinjer ICPAT -integrated care pathways appraisal tool- best egnet Pilotprosjekt på emnebibliotek psykisk helse viser utfordringer Tilgjengelig på det britiske elektroniske helsebiblioteket eget spesialistbibliotek om behandlingslinjer April 7,

47 Identifiserte studiers kvalitet: Cochrane-oversikter av god kvalitet inkluderte studier tilfredsstiller EPOC-kriteriene RCTer Kontrollerte før- og etter-studier Avbrutte tidssserieanalyser som inkluderer studier uten kontrollert design Andre studier av lav til middels kvalitet mangelfull informasjon om hvilke studier inkludert design, kvalitet og resultater mangelfullt rapportert Forholdet mellom resultater og konklusjoner uklart Systematisk vurdering av kvalitet ikke gjennomført April 7,

48 Hva er sammenhengen mellom BHL og EBM? Den beste, tilgjengelige kunnskapen bør være utgangspunkt for: 1. Valg av område å forbedre med en BHL 2. Hva BHL skal gjøre til praksis Det som kommer ut av en BHL blir ikke bedre enn det som går inn 3. Hvordan et foretak implementerer BHL April 7,

49 Hvilken kunnskap basere en BHL på? Den beste, tilgjengelige kunnskapen: Klinisk beslutningsstøtte Map of Medicine, Clinical Evidence, Dynamed, UpToDate mv. Kvalitetsvurderte, kliniske retningslinjer G-I-N, National Clearinghouse, Helsebiblioteket.no Agree-verktøyet for å vurdere kvalitet Systematiske oversikter Kvalitetsvurderte enkeltstudier April 7,

50 Hva er kunnskapsbasert implementering? En modell: Valg av stab Opplæring før og mens tiltaket pågår Vedvarende coaching og mulighet for konsultering Evaluering av stab Systemer for å evaluere selve programmet Velvilje og understøtte fra administrasjon og infrastruktur Tiltaket på systemplan som policy, økonomi, lovverk April 7,

51 Hva er kunnskapsbasert implementering? Utdanning: 4,3 % Praksisbesøk: 4,8 % Opinionsledere 10 % Audit/feedback: 5 % Pasientmedierte tiltak: 21 % Påminnelser: 14,1 % Kombinerte tiltak: 6 % April 7,

52 Konklusjon Ufullstendig forskningsgrunnlag for å vurdere effekt Grundig oversikt kommer høst 2008 Vår foreløpige oversikt: BHL kan gi bedre kvalitet og liggetid, og lavere pris BHL kan gi manglende effekt og negative resultater Kunnskap mangler som kan forklare ulik effekt April 7,

53 Konklusjon Bruk av BHL fortsatt eksperimentell i likhet med mange andre tiltak som skal ta forskning til praksis systematiske oversikter, undervisning i EBM, retningslinjer Rigorøs evaluering av effekten av behandlingslinjer, og bedre forståelse av årsakene til deres suksess eller fiasko, er nødvendig før ekstra ressurser benyttes til å utvikle og implementere flere behandlingslinjer Konklusjon i Cochrane-protokollen Kobling til forskning kan bedre kunnskapsgrunnlaget Effekt avhenger av BHL + implementering April 7,

54 RCT er gullstandard men... BHL mangler presis definisjon og ikke standardisert kan være vanskelige å sette opp i en travel avdeling personalet må bruke 2 dokumentasjonssystemer må sikre at to behandlingssteder er like Før- og etterstudier er derfor vanligste studiedesign RCT betyr ikke automatisk at studien var god April 7,