Systemet for individuell refusjon er den individuell eller regelstyrt?

Transkript

1 Systemet for individuell refusjon er den individuell eller regelstyrt? Anne Kjersti Røise, Helsedirektoratet, og Kirsten Austad, HELFO Seminar for pasientorganisasjoner 2. juni 2015

2 Individuell stønad en regelstyrt ordning Stønad på blå resept gis i form av forhåndsgodkjent eller individuell refusjon Individuell refusjon = stønad vurderes på bakgrunn av søknad på vegne av en enkelt pasient HELFO vurderer enkeltsøknader for legemidler og næringsmidler opp mot generelle kriterier og vilkår Kriterier for stønad til legemidler framgår av blåreseptforskriften 3 og 4a og tilhørende rundskriv Kriterier for stønad til næringsmidler framgår av blåreseptforskriften 6 2

3 Individuell søknad saksbehandling og vedtak 4 Pasient tar med resept og vedtaksbrev til apotek 1 Pasient Apotek Konsultasjon - Legen skriver resept Vedtaksbrev 5 Lege Apoteket utleverer og sender oppgjør til HELFO 2 Lege sender søknad om individuell refusjon HELFO 3 HELFO: a) Vurderer sak b) Fatter vedtak 3

4 Individuell søknad vilkår for stønad Generelle vilkår Kronisk sykdom Langvarig behandling Krav til vitenskapelig dokumentert effekt Behandlingen må som hovedregel være instituert av relevant spesialist Behandling må skje utenfor sykehus og kommunal institusjon 4

5 Individuell stønad legemidler hvilke sykdommer er omfattet? Individuell refusjon etter 3 a Individuell refusjon etter 3b Hvis særlig grunn for å behandle sykdom omfattet av en refusjonskode med legemidler som ikke er på refusjonslisten. Særlige grunner er definert å være: Forhåndsgodkjente legemidler er forsøkt uten tilstrekkelig effekt eller med uakseptable bivirkninger. Pasienten har en annen alvorlig lidelse som utelukker bruk av forhåndsgodkjente preparater (inkl. kontraindikasjoner). Unntaksvis til legemiddelbehandling av sykdom som ikke er omfattet av en refusjonskode. Unntaksvis er definert å være: - Sjelden sykdom (mindre enn 500 tilfeller i Norge) - Sykdom der alvorlighetsgraden gjør den sjelden 5

6 Individuell stønad legemidler - hva godtas av dokumentasjon? Krav til vitenskapelig dokumentert effekt ved aktuell diagnose Vilkår anses oppfylt for markedsførte legemidler (Norge/EØS) som brukes på godkjent indikasjon Ved bruk utenfor godkjent indikasjon eller bruk av ikke-markedsførte legemidler må HELFO vurdere dokumentasjonen. studiedesign, kvalitet og størrelse vektlegges Krav til vitenskapelig dokumentert effekt Innebærer at bl.a. klinisk erfaring og klinisk effekt hos den enkelte pasienten ikke kan vektlegges 6

7 Individuell stønad Fordeler og ulemper Fordeler Sikkerhetsnett for brukerne Gir fleksibilitet for myndighetene Ulemper Finansieringen er ikke avklart når valg av behandling tas Ordningen oppleves som komplisert og lite tilgjengelig Ressurskrevende ordning Ikke i tråd med gjeldende prioriteringskriterier 7

8 Individuell stønad Hva gjør vi for å forbedre ordningen Fokus på likebehandling og saksbehandlingstider Interne samarbeidsarenaer og retningslinjer for saksbehandlere Organisatoriske grep. Ny saksbehandlingsløsning Regelverksendringer Foreslår forskriftsendringer (høring i 2014) Endringer i rundskriv Vurderer tiltak for å heve søknadskvaliteten Forbedrer søknadsskjema Bedre beslutningsstøtte for legene Kurs/informasjon til legene 8

9 Individuell stønad hvor får jeg mer informasjon Informasjon rettet mot brukerne Informasjon rettet mot helsepersonell Ved ytterligere spørsmål om individuell stønad kan brukere ta kontakt med HELFO veiledning for privatpersoner; TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN! 9