Formuler et. fokusert spørsmål. sammenstill resultatet. - Hvilken type forskning besvarer best spørsmålet? - Hvor finner jeg slik forskning?

Transkript

1 et rsmål Tenk over: - Hvilken type forskning besvarer best spørsmålet? - Hvor finner jeg slik forskning? er det om? / hva skjer? tater Vurdér søkeresultatet og endre evt. søkestrategien sammenstill resultatet Lag en god søkestrategi og utfør søket i valgt(e) kilde(r) Tenk over: - Trenger du å utvide eller begrense søket ditt? Formuler et fokusert spørsmål v Finn ut hvilke(n) kilde(r)som best besvarer spørsmålet Tenk over: - Hvilken type forskning besvarer best spørsmålet? - Hvor finner jeg slik forskning? Tenk over: - Hvilke stikkord i spørsmålet mitt er viktige søkeord? - Prøv å finne synonymer! - Hvordan kombinerer jeg søkeordene? Tenk over: - Hvem handler det om? - Hvilket tiltak / hva skjer? - Hvilke resultater

2 Kjernespørsmål i helsetjenesten Hvorfor blir noen syke, mens andre holder seg friske? Hvordan kan vi avgjøre om noen er syke? Hva kan vi gjøre for den syke? Hvordan går det med den som er syk? Hvordan er det å være syk?

3 Eksempel: Aktuelle spørsmål om hiv-smitte Hvordan kan vi avgjøre om noen har hiv? Hvor mange kvinner i Norge har hiv? Hjelper antiretroviral behandling av den smittede mot smitte av partner i heteroseksuelle forhold? Hvordan opplever arbeidstakere å ha hiv-smittede menn på arbeidsplassen? Hva er livskvaliteten til hivsmittede i Norge?

4 Kjernespørsmål i helsetjenesten Hvor mange har et problem? (forekomst) Hvorfor får noen dette problemet, mens andre holder seg friske? (etiologi/årsak) Hvordan kan vi avgjøre om noen har dette problemet? (diagnostikk/måleinstrument) Hva kan vi gjøre for å forebygge eller behandle problemet? (effekt av tiltak) Hvordan går det med den som har problemet? (prognose) Hvordan oppleves det å ha dette problemet? (erfaringer)

5 Hva kjennetegner et godt spørsmål? Hvilke personer det handler om Hvilket tiltak/manøver vi er interessert i Hvilke endepunkter som er av interesse

6 Formulering av et godt spørsmål. Det 3 -delte spørsmål Pasient/problem/ populasjon Tiltak/ eksposisjon Utfall (outcome)

7 Formulering av et godt spørsmål Pasient/ personer/ problem Intervensjon/ eksposisjon Utfall Injiserende stoffmisbrukere (NEP) utdeling av rene sprøyter og spisser... Sammenlignet med standard Hivsmitte

8 Formulering av et godt spørsmål P I C O Populasjon Tiltak (intervensjon) Sammenligning Utfall Beskrive hvilke personer som er relevante Hvilke tiltak skal vurderes Hva er relevant sammenligning (kontrollgruppe) Hvilke utfall/ resultater er viktige

9 Formulering av et godt spørsmål Spørsmål Design Vi trenger ulike typer studier for å besvare ulike spørsmål Spørsmålet bestemmer hvilket design eller forskningsopplegg som bør benyttes

10 Spørsmål og svar Hvor mange har en spesiell plage/problem? Utbredelse/forekomst Tverrsnittstudier Hvorfor får noen...? Etiologi (årsaksforhold) Kohort studier Kasuskontroll Kvalitative metoder Hvordan kan vi avgjøre om noen har...? Måleinstrumenter, tester og diagnostikk Tverrsnittstudier med en gullstandard Hva kan vi gjøre...? Hva er effekten av? Effekt av forebygging, behandling Randomiserte kontrollerte forsøk Hvordan går det? Prognose Kohort Hvordan oppleves det? Erfaringer, opplevelser og holdninger Kvalitative metoder

11 Ulike forskningsmetoder (studiedesign) ENKELTSTUDIER Eksperimentelle studier randomiserte kontrollerte forsøk kvasi-randomiserte forsøk Kvalitative studier Observasjonsstudier kohort studier kasuskontroll studier OVERSIKTSSTUDIER Systematisk oversikt Meta-analyser

12 Studiehierarki (mht effektspørsmål) Randomiserte kontrollerte studier Kontrollerte studier Kohort studier Kasuskontroll studier Pasientserier Tverrsnittstudier størst Grad av bias minst Grad av troverdighet

13 Spørsmål og svar Hvor mange har en spesiell plage/problem? Utbredelse/forekomst Tverrsnittstudier Hvorfor får noen...? Etiologi (årsaksforhold) Kohort studier Kasus-kontroll Kvalitative metoder Hvordan kan vi avgjøre om noen har...? Måleinstrumenter, tester og diagnostikk Tverrsnittstudier med en gullstandard Hva kan vi gjøre...? Hva er effekten av? Effekt av forebygging, behandling Randomiserte kontrollerte forsøk Hvordan går det? Prognose Kohort Hvordan oppleves det? Erfaringer, opplevelser og holdninger Kvalitative metode

14 Hva er best studiedesign for å besvare et spørmål om effekt? Hierarcy of evidence (I-1) a well done systematic review of 2 or more RCTs (I-2) a RCT (II-1) a cohort study (II-2) a case-control study (II-3) a dramatic uncontrolled experiment (III) respected authorities, expert committees, etc.. (IV)...someone once told me...

15 Randomiserte kontrollerte studier (RCT) Tiltak Gruppe 1 Utfall Populasjon Gruppe 2 Utfall Kontroll

16 Randomiserte kontrollerte studier (RCT) Hvorfor randomisering? Randomisering fører til en tilfeldig fordeling av prognostiske faktorer (både kjente og ukjente) i gruppene Randomisering gir like grupper Hvorfor er like grupper viktige? Observert effekt / utfall etter tiltak er gitt kan være resultat av flere faktorer selve tiltaket placebo, motivasjon, hawthorn, naturlig forløp, kjente og ukjente faktorer

17 Kriterier for årsaksforhold (Kausalitet) Tidssekvens (høna før egget) Dose-respons (mer eksposisjon = forøket risiko) Biologisk mulig Støtte av annen doumentasjon (Austin Bradford Hill, 1971)

18 Alternative design for effektspørsmål Before-after studies (før-etter studier), 1 eller flere grupper test--tiltak--test ITS interrupted time series design (tidsserie) test--test--test--test--tiltak--test--test--test--test

19 Alternative design for effektspørsmål In observational research the declaration of a relation being causal is offered only when several studies report the same findings, there is a reasonable biological explanation, and all other known confounding variables have been accounted for (Michael Bracken, 1989)

20 (Ikke-randomisert) Kontrollerte studier Tiltak Populasjon Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 1 Gruppe 2 Utfall Utfall Kontroll

21 Kohortstudier Utsatt Ikke utsatt Syk Frisk Syk Frisk Studiepopulasjonene er definert på bakgrunn av eksposisjonen (Forekommer sykdom like hyppig hos eksponerte og ikke-eksponerte?)

22 Kohortstudier Fordeling basert på gruppetilhørighet Eksposisjon utfall 1 Populasjon Ikke eksposisjon utfall 2 Innhenter informasjon om folkene fremover i tid Tid

23 Kasuskontroll studier Utsatt Ikke utsatt Utsatt Ikke utsatt Syk (cases) Frisk (controls) Studiepopulasjonene er definert på bakgrunn av utfallet/ sykdommen (Forekommer eksponeringen like hyppig hos de syke som hos de friske?)

24 Kasuskontroll studier Eksponert Ikke eksponert Innhenter informasjon om eksposisjon bakover i tid Kasus Eksponert Tid Ikke eksponert Kontroller

25 Tverrsnittstudier Populasjon Måler eksposisjon og sykdom samtidig (prevalensstudier) Informasjon om eksposisjon ( behandling ) alltid bakover i tid Problem: recall bias Problem: kan ikke fastlå om eksposisjon er før sykdom Helseutfall Eksposisjon Kontrollspørsmål er populasjonen representativ? er registrering av utfall pålitelig?

26 Pasientserier Studie fra en serie pasienter fulgt prospektivt eller retrospektivt Ingen kontrollgruppe Fase I studier for å vurdere nye behandlinger Behandling av sjeldne tilstander

27 Kvalitative studier Systematisk tilnærming for å beskrive eller forstå ett eller flere fenomener eller sammenhenger Målet er ikke å kvantifisere, men å beskrive verden gjennom det opplevde og erfarte er rettet mot den intervjuedes livsverden sikter mot å forstå meningen i denne livsverden får tak i og bruker informantenes egne kategorier er fleksible og holistiske foregår i en mellommenneskelig interaksjon ) Eksempler på forskningsmetoder er Observasjon Intervju Fordypningsgrupper/fokusgrupper Dokumentanalyse

28

29 Vi har en utfordring! Informasjonsmengden kan bli uhåndterlig dersom vi skal bruke primærstudier En god løsning er å bruke oversiktsartikler (reviews) som har summert all forskningsbasert kunnskap om et avgrenset område

30 Kunnskapsoppsummeringer Reviews Systematic reviews Meta-analysis

31 Systematisk oversikt Ny analyse av resultater fra flere studier Resultater som kan sammenlignes Alle relevante enkeltstudier

32 Hva er en systematisk oversikt? En oversikt over den beste, tilgjengelige kunnskap som finnes i verden om et bestemt problem Laget på en systematisk, eksplisitt og etterprøvbar måte Beskriver ikke bare en og en puslespillbit, men hele bildet (slik vi ser det i dag!)

33 Hva er en systematisk oversikt? Summerer noe av litteraturflommen Klargjør hva vi vet og ikke vet Avdekker kunnskapshull -- vise vei for videre forskning En syntese av data fra flere studier, kan bidra til nok statistisk styrke til å avsløre om et tiltak er effektivt eller ei, og dermed generere ny kunnskap (Làbbeet al. 1987, Haselkorn et al. 1994, Cochrane Colloboration Handbook, 1996)

34 Hva er en systematisk oversikt? Klar tittel og formål Omfattende referert søkestrategi Klare kriterier for inklusjon og eksklusjon Vurdering av kvalitet på inkluderte studier Protokollføring av karakteristiske trekk for hvert av de inkluderte studiene Sammenstilling av resultatene fra inkluderte studier (narrativ eller meta-analyse) (Cochrane Colloboration Handbook, 2008)

35 Hva kjennetegner systematiske kunnskapsprosesser? Transparens Systematiske metoder for å redusere risiko for feil når man skal finne, velge ut, vurdere og sammenfatte forskning

36

37

38

39

40 SYSTEMATISKE OVERSIKTER Definisjon: En oversikt der forfatterne har brukt en systematisk og tydelig framgangsmåte for å finne, vurdere og oppsummere alle undersøkelser om samme spørsmål. Bruk: etablering av tiltak, retningslinjer, policymaking, lovutforming (organisasjoner, myndigheter) Organisasjoner: Cochrane Collaboration sete i World Health Assembly (WHO resolusjoner) 40

41

42 HTA (Health Technology Assessment) HTA is a multidisciplinary activity that systematically examines the technical performance, safety, clinical efficacy and effectiveness, cost, cost-effectiveness, organisational implications, social consequences, legal and ethical considerations of the application of a health technology