Skal skal ikke? Bredspektret antibiotikabehandling til eldre i sykehus Even Reinertsen Medisinsk avdeling SI-Gjøvik

Transkript

1 Skal skal ikke? Bredspektret antibiotikabehandling til eldre i sykehus Even Reinertsen Medisinsk avdeling SI-Gjøvik 1

2 Bakgrunn Generell indremedisin / infeksjonsmedisin (Gjøvik, Lillehammer, Ullevål, Tromsø, Tanzania) Var med å starte geriatri i Oppland på 90-tallet Besøkte alle kommunene og sykehjemmene og drev områdegeriatri og halvakutt geriatrisk poliklinikk Jobbet tidligere med stoffmisbrukere

3 SI-Gjøvik medisinsk avdeling Allsidig og representativ for norske forhold 80 senger, personer i nedslagsfeltet Mye onkologi, og geriatri siste 10 år Bra samarbeid med primærhelsetjenesten Ca 20 innleggelser pr døgn >30% får antibiotika dvs ca 5-8 nye pr dag Tallene kan ganges med ca 50 på landsbasis

4 Indremedisin, en ballansegang i Skal-skal ikke? - hos eldre Trombolyse ved hjerneslag? Coronarutrede ved hjerteinfarkt? Starte hjerte/lungeredning? Ernæring / veskebehandling? Sonde, PEG, intravenøst Behandling på intensivavdeling? CPAP, BIPAP, respirator, pressor Antibiotika? - hvor bredt?

5 Hva er spesielt med antibiotikabehandling? Antibiotika er et av medisinens største fremskritt! Redder flest liv på verdensbasis og forkorter sykdom og lidelse Men All antibiotikabruk fører til resistente mikrober Globalt, nasjonalt og lokalt i økende grad Fly viktig vektor

6

7

8

9

10

11

12

13

14 Resistens Økende antall pasienter på medisinske avdelinger Økning blant eldre og alvorlig syke Økende antall med infeksjoner, 30-40% av pasientene på medisinske avdelinger i SI står på antibiotika (tidligere 20-30%) Over halvparten pga lungebetennelse Dvs ca hver 5. inneliggende pasient på medisin Vi må være nøkterne og rasjonelle med bruk av bredspektrede antibiotika

15

16 Skal-skal ikke gi bredspektret antibiotika til gamle på sykehus Akuttinnleggelse av alvorlig syke Stort sett gis akuttbehandling uavhengig av alder Men diagnostikk ofte vanskelig hos de eldste Vanligste infeksjon på sykehus er lungebetennelse Penicillin er første valg (eller Abboticin) Cefotaxim ved sykehusinfeksjon eller kritisk syk pasient eller manglende bedring etter 2-(3) dager med penicillin

17 Skal skal ikke Krevende å diagnostisere gamle Opp til 50% av pasienter > 80 år har ikke feber ved alvorlige infeksjoner Pasienten ofte uklar, betydningen av det ofte uklar Sykehistorie (vårt viktigste verktøy) er ofte uklar Akutt funksjonsvikt, fall kan være viktigste tegn Klinisk undersøkelse ofte mangelfull pga manglende samarbeid, tunghørt, treg Dårlige prøver (urin, sår)

18 Skal - skal ikke Rask kartlegging hos akuttpasienter ønskes av Funksjonsnivå Andre sykdommer» Hjerte- lunge- nyresvikt. Kognitiv svikt» Alvorlig kreftsykdom Pasientens holdning / ønsker til behandling Pårørendes holdning / ønsker Løpende vurdering av behandlingen skal-skal ikke

19 Hvilke faktorer kan tale mot (bredspektret) antibiotika? Mildt, uklart sykdomsbilde Resistensutvikling Kostnader Bivirkninger Clostridium difficile Veldig dårlig prognose Ekstrem alder, alvorlig underliggende sykdom Pasientens (pårørendes) ønske

20 Eksempel-akuttinnleggelse 90 år gammel mann Innlegges av legevakt fra omsorgsbolig Kjent hjerte og nyresvikt, tidligere lite hjerneslag Bruker 15 medisiner, innlagt x 2 siste 3 mndr Oppegående, litt kognitiv svikt Aktuelt Innlegges pga forværring av tung pust Nyoppstått? Høyresidig lammelse. Spørsmål om lungebetennelse og eller hjerneslag

21 90 år gammel mann Knatring på lunger. Rtg thorax vanskelig å tolke Afebril, puls 60, RF 24. SR 42, Hvite 15, CRP 164 Flere sår på føtter Nyoppstått? bilyd over hjertet Gule stafylokokker nylig funnet i fotsår Klebsiella og proteus nylig funnet i urinen

22 Funn i urin Klebsiella Proteus Resistent mot ampicillin og TMS Resistent mot ampicillin, ciprofloxacin, mecillinam, nitrofurantoin, TMS Begge følsomme kun for bredspektrede AB: Gentamycin, cefotaxim, meropenem

23 Neste dag økende uklar og urolig Sannsynlige diagnoser: Nytt hjerneslag Alvorlig infeksjon Urinveisinfeksjon? Lungebetennelse? Betennelse i hjerteklaff? Mer utredning? Behandling? Skal- skal ikke? ha bredspektret antibiotikum

24 Skal-skal ikke? Vurdert til å være for dårlig for flere undersøkelser CT av hjernen, ultralyd av hjertet Startet antibiotika Nesten 1 døgn etter ankomst sykehuset Bredspektret cefalosporin For å dekke det meste: Lungebetennelse, hjerteklaffbetennelse, urinveisinfeksjon

25 90 år gammel mann Skal-skal ikke? Døde 36 timer etter innleggelsen Var det klokt å legge ham inn på sykehus? Var det riktig å starte antibiotika? I så fall burde vi ha startet antibiotika før. Bredere eller smalere behandling?

26 Skal-skal ikke? Vi sier og må si nei til en del utredning og behandling Veldig høy alder, alvorlig underliggende sykdom og pasientens (pårørendes) ønsker er viktige faktorer når man setter begrensninger

27 Skal-skal ikke? Krevende daglige øvelser Ønsket grunnlag Godt medisinsk håndtverk og samarbeid på sykehuset Godt samarbeid med primærhelsetjenesten God kommunikasjon med pasient og pårørende Åpenhet, tid, oppmerksomhet og diskusjoner om etiske dilemmaer Faremomenter Travelhet Innsparinger Dårlig bemanning Mangelfull opplæring, oppdatering og oppfølging av fagpersoner Urealistiske forventninger i befolkningen

28 Skal skal ikke? Gi bredspektret antibiotika til gamle Alle skal ha god akutt vurdering og behandling! Bruk av bredspektret antibiotika må ikke gis ukritisk, men med god begrunnelse På grunn av resistensutvikling Høy alder, dårlig prognose og usikkerhet om diagnose er momenter som spiller en rolle i vurderingen av indikasjon for antibiotika