Fastlegen - Joker eller svarteper?

Transkript

1 Fastlegen - Joker eller svarteper? *Enighet om de gode intensjoner *Uenighet om virkemidler *Manglende pilotutprøving *IKT *"Utskrivningsklare" pasienter *Ingen uhildet * Unødvendige innleggelser? *Manglende ressurser og kompetanse i kommunene *Fastlegenes nøkkelrolle *Pasientorganisasjoner *Taperne: De sykeste og svakeste *Barbra Starfield: "Put doctors where they count" *Jokeren: Fastlegen *SvartePer: Fastlegen? *Tillit- Trygghet -Tilgjengelighet *Det beste det godes fiende?

2 "Et godt forhold til en fritt valgt primærlege, fortrinnsvis over flere år, er assosiert med *bedre helsetjeneste, *mer tilpasset helsetjeneste, *bedre helse, *og mye lavere helsekostnader Barbara Starfield: Put doctors where they count

3 -1- Innlegg på fagkonferanse Fastlegen - Joker eller svarteper? Av Ivar Thomsen, fastlege Stavanger Enighet om de gode intensjoner Vi er utvilsomt enige om intensjonene og de overordnete målene i Samhandlingsreformen. Mye av dette er i beste LEON og BEON prinsipp der mer overføres fra de høyeffektive og høyspesialiserte sykehusene til kommunalt helse- og omsorgsnivå.forebyggingsaspektet er det også lett å være enige om. Mange ting er det bedre å forebygge enn å behandle. Uenighet om virkemidler: Men om der hersker enighet om målene, må det straks innrømmes at der er stor uenighet om virkemidlene. Manglende pilotutprøving: En stor svakhet med Samhandlingsreformen er at den rulles ut i stort format uten nødvendig utprøving i småskala (pilotutprøving) på forhånd. Dermed løper man en stor risiko for å gjøre feil som kan ha store og uventede skadevirkninger på hele den nasjonale helsetjenesten. Som fastlege ser jeg noen aspekter som ikke er godt nok i varetatt i forkant av denne store reformen IKT Man har ikke i stor nok grad klart å integrere Norge i et fungerende IKT nettverk som tilfredsstillende samhandling er helt avhengig av. Mye har skjedd siste tiden, bl. a. e-resept, og det skjer fortsatt fremskritt. Men mye av IKT arbeidet likner på veibyggingen her til lands; man bygger en veistubbe her og en veistubbe der uten noen skikkelig statlig overordnet satsing som kan bringe oss skikkelig i mål. Eksempelvis ville integrerte løsninger for samstemming av medisinlister spare helsetjenesten på alle nivåer for mye arbeide, og det ville samtidig vært mye sikrere for pasientene. AP-politiker og tidligere statssekretær i HOD Arvid Libak, som i dag er avdelingssjef i Sykepleierforbundets samfunnspolitiske avdeling, hevder at IKT er blitt underfinansiert og krever at det må investeres minimum tre prosent til IKT av de totale inntektene til helseforetakene. Utskrivningsklare pasienter Det hersker fortsatt stor usikkerhet rundt begrepet "utskrivningsklare" pasienter. Hvem skal definere hvem som er utskrivningsklare? Er det sykehuslegene som har denne eneretten. I samhandlingens ånd må det være noe man har dialog om for å finne felles kriterier rundt dette begrepet. For pasienter med sammensatte lidelser er det sannelig ikke alltid like klart når man er utskrivingsklar, noe som alle mediaoppslag om "svingdørspasientene"viser ganske tydelig. Ingen uhildet Når det følger penger med i dette spillet, er det klart at ingen lenger er uhildet i forhold til å definere hvem som er utskrivingsklare, alt etter hvor man befinner seg i systemet. Dette er enkelt i forhold til enkle og veldefinerte sykdommer, men det er ikke først og fremst i forhold til disse man har sett behov for Samhandlingsreformen. Det kan resultere i at de svake, dvs. de gamle og dem med sammensatte og kroniske sykdommer, som blir tapere i dette systemet. Disse kan gå glipp av en skikkelig medisinsk utredning når de er ferdig behandlet på et medisinsk felt. Man kan overse at de trenger grundigere medisinsk utredning i forhold til flere medisinske forhold. Jeg er redd det kan bli et administrativt press på sykehuslegene til å definere bare delvis utredete pasienter, som utskrivningsklare.

4 Unødvendige innleggelser? -2- Det kan ofte være viktig å få en rask og grundig utredning av gamlemor med sin pneumoni, før behandlingen overtas av en kommunal helse- og omsorgstjeneste. Fastlegene er med sin totale kjennskap til pasientens helseforhold, oftest den som best kan avgjøre hvilket nivå helsetjeneste som vil være best for den enkelte pasient, To nylig publiserte norske studier har vist at det er vanskelig i en akuttsituasjon å velge ut de pasientene som kan ha nytte av tilbud på henholdsvis kommunalt nivå og i sykehus. Det er en tendens til at både innleggende leger og leger i mottakelsen lettere vurderer sosiale årsaker som viktige grunner til innleggelse jo eldre en pasient er, og derved kunne overse vital somatisk sykdom. Manglende ressurser og kompetanse i kommunene Forbundsleder Eli Gunhild By i Norsk Sykepleierforbund har hevdet at mange kommuner ikke er godt nok forberedt på å ta i mot stadig sykere utskrivningsklare pasienter, fordi de ikke har bygget opp tilstrekkelig kommunale tilbud som kan overta når sykehusene slipper fra seg pasientene. Der er vesentlige mangler rundt om i kommunene både i forhold til ressurser og kompetanse, og hun frykter derfor at liv kan gå tapt. Fastlegenes nøkkelrolle Fastlegene spiller utvilsomt en nøkkelrolle i forhold til en vellykket Samhandlingsreform, og altså fremstår som selve jokeren. Det bekymrer og forundrer meg imidlertid at der ikke er nevnt et eneste ord i forhold til å styrke fastlegeordningen, som man må forvente får både ventede og uventede betydelig økte oppgaver og økt ansvar. Tidigere helseminister Bjarne Håkon Hansen anslo i 2008 at Samhandlingsreformen ville øke behovet for fastleger med 2000 i forhold til dagens nivå grunnet økte oppgaver. Hvor er det blitt av disse fastlegene? Hvem har bedt Helseministeren om å "glemme" dette faktum? Høringsutkastet til ny fastlegeforskrift inneholder en lang rekke krav om økt tilgjengelighet hos fastlegen, mer rapportering, økt møtevirksomhet og oppsøkende virksomhet rundt enkeltpasienter. Bakteppet er at vel 4000 fastleger pr. i dag har 27 millioner kontakter i året hvor mange får hjelp billig og trygt uten å belaste sykehusene. Pasientorganisasjoner er ført bak lyset ved at man gjør forsøk på å forskriftsfeste en lang rekke rettigheter i forhold til telefontilgjengelighet, ventetid på uprioritert time og sykebesøk. Det man ikke har kommunisert er at når man prioriterer noe, så nedprioriterer man noe annet. Forslaget til ny fastlegeforskrift krever mer av alt, men uten en gang å gjøre forsøk på å prioritere. Eller mener virkelig de sentrale helsemyndighetene at fastlegene jobber for lite, for langsomt eller for ineffektivt? Taperne: De sykeste og svakeste Jeg frykter for at det er de svakeste og sykeste pasientene som kommer til kort her, på bekostning av de friske (som skal tilbys mer av forebyggende helseundersøkelser) og ressurssterke. Det at man også mener at legene skal reise i mer sykebesøk, betyr at legenes kapasitet ytterligere svekkes da sykebesøk tar lenger tid, og undersøkelsesforholdene er alltid best på legekontorene hvor man har så vel laboratortieutstyr og andre bekvemmeligheter nødvendig i forhold til skikkelig diagnostikk og behandling.fastlegen skal selvsagt dra i sykebesøk til utvalgte av de skrøpeligste pasientene, gjerne i samarbeid med hjemmesykepleien,. Men det har fastlegen alltid gjort. Myndighetene tror øyensynlig at fastlegenes rolle i dette kan bli styrt av en urealistisk og detaljstyrt fastlegeforskrift som dessverre vil skremme unge leger fra fastlegeyrket og som overhodet ikke tilfredsstiller de utfordringene fastlegene står over for i forhold til Samhandlingsreformen.

5 -3- Barbra Starfield: "Put doctors where they count" Det er nødvendig med litt forskningsmessig belegg for noen av mine påstander. Den nylig avdøde nestor i allmennmedisin, professor Barbara Starfield ved Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health i Baltimore,USA var en av verdens ledende forskere på primærhelsetjeneste og hennes forskning viste: I 28 av 35 regionale undersøkelser i USA observerte man en reduksjon i fem hovedtyper av mortalitetsrater (total-, hjerte-, kreft-, hjerneslag- og barnemortalitet) i regioner med økt tilgjengelighet til allmennleger og primærmedisinske tjenester. Studier ble gjort i nesten alle USAs over fylker mellom Fylkeskommuner med flere primærhelsetjenester hadde lavere dødelighet enn kommuner med et dårligere primærhelsetilbud, noe som underbygger tidligere studier. En økning på én allmennlege per innbyggere viste en nedgang i dødelighet på 6 %. Omvendt steg de samme mortalitetsratene i 25 av de 35 undersøkelsene i regioner med eksessiv bruk av spesialiserte helsetjenester. - Når man kommer over et visst nivå ser det ut til at økt spesialisttilgjengelighet ikke gir ekstra helsegevinster, heller tvert imot, hevdet Barbara Starfield. Hun tok til orde for å styrke og koordinere primærhelsefunksjoner. Det vil være kostnadseffektivt og gi langt større helsegevinster. En av suksess faktorene er i følge professor Barbara Starfield "to put doctors where they count", "Et godt forhold til en fritt valgt primærlege, fortrinnsvis over flere år, er assosiert med bedre helsetjeneste, mer tilpasset helsetjeneste, bedre helse, og mye lavere helsekostnader Jokeren: Fastlegen Dette er det som gjør fastlegen til jokeren i Samhandlingsreformen. Hvis alle allmennlegene som følge av de foreslåtte tilgjengelighetskrav i fastlegeforskriften velger å henvise bare en prosent flere av pasientene enn det de gjør i dag, vil antall innleggelser i sykehus øke med ca. 30 %, til over 1,1 million. Da vil alt som heter annen linjetjeneste bryte sammen. SvartePer: Fastlegen? Fastlegen kan sitte igjen med SvartePer i dette spillet, spesielt når noen forsker i tall og kommer med forhastede konklusjoner, eksempelvis påstanden om at forskjeller i henvisningsrater truer målet om likeverdige helsetjenester. Geir Godager er cand.oecon, ph.d. og postdoktor og forsker ved Helse Sør-Øst kompetansesenter for helsetjenesteforskning. Han hevder i blogg i TDNLF at forskjeller i henvisningsrater ikke truer målet om likeverdige helsetjenester. "Stadig flere tar til orde for at informasjonen fra de stadig forbedrede registre skal benyttes aktivt i styringen av sektoren. I denne prosessen er det viktig å skille mellom nyttig og mindre nyttig informasjon, og trå varsomt med hensyn til tolkninger av beskrivende statistikk. Den tilgjengelige informasjonen kan lett bli overveldende. " Vi må huske at legens erfaring, kompetanse (spesi. i allmennmedisin?) og mulighet ressurs- og utstyrsmessig, er avgjørende for om det anses nødv. med henvisning til spesialist eller sykehus. Tillit- Trygghet - Tilgjengelighet: Legeforeningen ga i 2009 ut en rapport om helsetjenesten frem mot 2020.Hovedbudskapet er: Tillit - Trygghet - Tilgjengelighet. Dette er et meget godt utgangspunkt i forhold til Samhandlingsreformen, men da må HOD og helseminister sette i gang dialog med berørte parter i beste samhandlingsånd om de gode intensjoner. Det beste det godes fiende? Det beste kan være det godes fiende. Gode resultater oppnås gjennom samarbeide som bygger på gjensidig respekt, gjensidig tillit og trygghet i forhold til felles mål og virkemidler, og aksept for innspill fra begge sider. Enveiskjøring og kommandoer vil med stor grad av sikkerhet føre til havari av en reform med selv de beste intensjoner. Hvem som da får skylda, er vel egentlig mindre interessant for det norske folk som i så fall må leve med skadene av et skakk-kjørt helsevesen.