Saksbehandler: Mari Kristine Rollag Arkiv: 441 Arkivsaksnr.: 12/230-5 Dato: INNSTILLING TILBYSTYREKOMITÉ HELSE, SOSIAL OG OMSORG/BYSTYRET:

Transkript

1 SAKSFRAMLEGG Saksbehandler: Mari Kristine Rollag Arkiv: 441 Arkivsaksnr.: 12/230-5 Dato: HØRING - FORSLAG TIL REVIDERT FASTLEGEFORSKRIFT INNSTILLING TILBYSTYREKOMITÉ HELSE, SOSIAL OG OMSORG/BYSTYRET: Rådmannens forslag til vedtak: Bystyret slutter seg til rådmannens forslag til høringsuttalelse. Osmund Kaldheim rådmann Eva Milde Grunwald helse- og sosialdirektør

2 HØRING - FORSLAG TIL REVIDERT FASTLEGEFORSKRIFT 1. Bakgrunn for saken Helse- og omsorgsdepartementet har sendt ut på høring utkast til revidert forskrift om fastlegeordningen i kommunene. Høringsfrist er satt til 22. mars I høringsnotatet foreslås blant annet: En presisering av kommunens ansvar for fastlegeordningen En presisering av fastlegens listeansvar, med innføring av krav til funksjon og kvalitet i tjenesten En forskriftsfesting av sentrale sider ved ordningen som i dag er avtaleregulert Krav om rapportering til kvalitets- og styringsformål Økonomiske sanksjoner mot fastleger ved manglende oppfyllelse av avtalen Flytting av truende og voldelige pasienter uten samtykke fra en fastlegeliste 2. Fastlegenes rolle i helsetjenesten Allmennlegetjenesten er en svært viktig del av helsetjenesten. Allmennlegen er pasientens primærkontakt, og har en viktig portvaktsfunksjon i forhold til andre deler av helsetjenesten. Allmennlegetjenesten er også svært sentral for å nå de overordnede målene for samhandlingsreformen. Siden 2001 har allmennlegetjenesten i Norge vært organisert gjennom fastlegeordningen. I forslaget til revidert fastlegeforskrift presiseres fastlegens listeansvar. Det stilles omfattende krav til fastlegens kjennskap til sine listepasienter. Det forutsettes blant annet at fastlegen, basert på foreliggende journalinformasjon, skal ha oversikt over tjenestebehov og legemiddelbruk til innbyggerne på egen liste, og over tjenester disse mottar, både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten. Videre skal fastlegen skal ha et system for å identifisere innbyggere på listen som benytter seg av tjenestetilbudet i vesentlig mindre grad enn personens medisinske behov tilsier, som har behov for særskilt oppfølging på grunn av kroniske lidelser, som er forhindret fra å møte på fastlegekontoret eller har særlig risiko for legemiddelrelaterte problemer. For øvrig er det lagt opp til at fastlegen i større grad enn tidligere skal drive oppsøkende virksomhet, tilby øyeblikkelig hjelp og hjemmebesøk, samt koordinere forebyggende tiltak, undersøkelse, behandling og medisinsk rehabilitering. Det er foreslått detaljerte bestemmelser om tilgjengelighet, både mht svartid på telefonhenvendelser og ventetid på konsultasjon. 2

3 Det foreslås dessuten en bestemmelse om fastlegens ansvar for at legemiddelbehandlingen av innbyggerne på listen samlet sett er trygg og effektiv og at legemiddellisten er oppdatert. For listeinnbyggere som bruker 6 legemidler eller mer skal fastlegen minst en gang per år gjennomføre en legemiddelgjennomgang, eventuelt i samarbeid med relevant helsepersonell. Et annet endringsforslag er at kommunen gis hjemmel for sanksjoner overfor fastlegene ved manglende oppfyllelse av individuell avtale, rammeavtale eller regelverk. 3. Kommunens ansvar I utkast til revidert forskrift foreslås enkelte presiseringer av gjeldende rett som er ment å øke kommunens eierskap til fastlegeordningen, på samme måte som kommunen har eierskap til øvrige kommunale helse- og omsorgstjenester. Det foreslås videre å presisere kommunens overordnende ansvar for kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid og oppfølgingen av kravene til internkontroll. Kommunene har etter helse- og omsorgstjenesteloven et sørge-for ansvar for at alle som oppholder seg i kommunen får de nødvendige helsetjenester. I forslaget til revidert fastlegeforskrift heter det: Kommunens ansvar for forsvarlighet, pasientsikkerhet og kvalitet i kommunens helsetjeneste jf. helse- og omsorgstjenestelovens 4-1 og 4-2, gjelder all allmennlegevirksomhet, herunder legevakttjenesten. 4. Rådmannens vurdering Det har vært store forventninger til den reviderte fastlegeforskriften. I januar trådte ny helse- og omsorgstjenestelov i kraft. Samhandlingsreformen stiller krav til en ny kommunerolle. Gode og riktige fastlegetjenester, og god samhandling mellom fastlegene, kommunen forøvrig, spesialisthelsetjenesten og brukerne er sentralt for å lykkes med reformens intensjoner. Kommunen har et behov for å sikre god styring av allmennlegetjenestene og fastlegeordningen i den forstand at tjenestene må organiseres og virke på en slik måte at kommunen oppfyller lovkrav og befolkningens behov for medisinsk tjeneste. I arbeidet med oppfølging av samhandlingsreformen legges det betydelig vekt på avtaler om samarbeid og samhandling i praksis. Rådmannen stiller seg derfor undrende til forskriftens gjennomgående omtale av kommunenes behov for å styre fastlegene. Det er fra helsemyndighetene sagt at denne revisjonen skal gi nytt innhold i fastlegeforskriften. Kommunen mener at den reviderte fastlegeforskriften beskriver en fastlegerolle hvor fastlegen skal gjøre litt mer av alt. Vi kan ikke se at dette er mulig innenfor dagens ressurssituasjon. Med de store utfordringer som kommunene står overfor med utvidet ansvar for helsetjenestene forventer vi at fastlegeforskriften i større grad får et innhold som bidrar til å styrke kommunens og fastlegenes handlingsrom for å møte samhandlingsreformens krav. Kommunene må bruke fastlegene riktig i forhold til befolkningens behov for legetjenester. De økonomiske og administrative konsekvenser av samhandlingsreformen er etter rådmannens vurdering underkommunisert. Dette gjelder også følgene av revidert fastlegeforskrift. 3

4 5. Forslag til høringsuttalelse Kommunen vil i hovedsak gi tilbakemeldinger på de deler av den reviderte forskriften som er sentrale for at kommunen skal kunne oppfylle sine plikter etter helse- og omsorgstjenesteloven, samt den nye kommunerollen som følger av samhandlingsreformen. Generelle betraktninger Drammen kommune ønsker at fastlegevirksomheten skal bli en integrert del av kommunens helseog omsorgstjeneste. Kommunen hadde derfor forventet at den reviderte fastlegeforskriften i større grad ville ha et innhold som ville følge opp de forventede endringer i kommunehelsetjenesten som følge av samhandlingsreformen. Vi er skeptiske til den reviderte forskriftens vektlegging av detaljert forskriftsstyring i stedet for avtalestyring kombinert med informasjons- og dialogstyring. For å sikre bedre integrering av fastlegetjenesten anbefaler vi derfor at fastlegeforskriften i større grad legger opp til samhandling, og at krav til avtaler om samarbeid mellom fastlegene og kommunene blir tydeligere. Enkeltparagrafer som tilrettelegger for økt samhandling mellom fastlegene og kommunens øvrige apparat er hver for seg positive, men summen av oppgavene for hver fastlege blir vanskelig å gjennomføre i praksis. Kommunen er bekymret for at oppgavene slik de er skissert i den reviderte forskriften kan føre til en fragmentering av den kurative virksomheten. En slik utvikling vil ikke være i tråd med brukernes behov for gode pasientforløp og kontinuitet i tjenestene. Kommunen anbefaler at fastlegeforskriften tydeligere viser fastlegenes rolle i kommunehelsetjenesten og ansvaret for å bidra til å nå samhandlingsreformens intensjoner. Kommunene anbefaler at skillet mellom fastlegeoppgavene og de andre allmennlegetjenestene blir tydeligere. Kommunen ønsker at helsemyndighetene bidrar til å legge til rette for at andre faggrupper kan overta oppgaver som ikke må utføres av leger. Andre faggrupper kan også i større grad arbeide sammen med og under veiledning av lege. Dette krever avklaring av utdanningsrelaterte, organisatoriske, juridiske og økonomiske forhold. Den reviderte fastlegeforskriften har stor detaljeringsgrad. Kommunen mener dette bidrar til å sementere dagens fastlegerolle. Hvordan fastlegene skal organisere seg for å sikre brukerne tilgjengelighet på tjenester (bruk av SMS i bestilling av time) er et eksempel på unødvendig og uhensiktsmessig forskriftsfesting. Forskriften bør være mer overordnet og utformes slik at den stimulerer til utvikling av tjenestene. Detaljer bør omtales i avtaler. Kommunene trenger solid medisinsk kompetanse for å oppfylle kravene i samhandlingsreformen. Det er positivt at både samfunnsmedisinsk og allmennmedisinsk kompetanse etterspørres i 4

5 samhandlingsreformen. Kommunene er imidlertid bekymret for utdanning og framtidig rekruttering til allmennlegetjenesten og innen samfunnsmedisin. Legeutdanningen er fortsatt i stor grad basert på spesialisthelsetjenestens premisser. Det stilles ikke krav til at fastleger har spesialistutdanning i allmennmedisin. Det er ikke utdanningsstillinger rettet mot funksjon som kommuneoverlege eller fastlege. Turnustjenesten forsvinner i 2013/14. Det er usikkert hva disse forholdene samlet vil bety for rekrutteringen til allmennmedisin. Rekrutteringen til fastlegeordningen er svak. Det er opprettet forholdsvis få stillinger siste 10 år. Parallelt med denne revisjonen savner vi konkrete tiltak for å styrke rekruttering og utdanning. Det utøves svært lite forskning i allmennmedisin og samfunnsmedisin. Når kommunale helsetjenester skal gjennom en retningsreform, er det grunnleggende med god evaluering av tiltakene som skjer. Vi mener derfor at det må skje tilrettelegging for økt forskning. Kommunen anbefaler at det parallelt med arbeidet med revidert fastlegeforskrift gjøres et arbeid for å styrke utdanning og forskning, og dermed legge til rette for styrket rekruttering. Kommunen anbefaler at de økonomiske rammevilkår knyttet til fastlegeordningen og kommunens legetjenester utredes nærmere. Fastlegeordningen må gis rammevilkår som står i forhold til det ansvar og de oppgaver kommunene har fått for helsetjenestene. Forskriften ivaretar mange områder som har vært mangelfulle, derunder forventet fremdrift innenfor elektronisk kommunikasjon, økt frekvens på hjemmebesøk og kommunens ansvar for å tilrettelegge for samarbeid mellom fastlegene og helse- og omsorgstjenesten. Fastlegenes ansvar Kommunen synes ikke den reviderte forskriften i tilstrekkelig grad bidrar til å tydeliggjøre listeansvaret. Hver for seg representer paragrafene en tydeliggjøring av fastlegenes rolle og oppgaver, men det er knyttet bekymring til at omfanget av oppgaver og de økonomiske virkemidlene vil kunne føre til kontinuitetssvikt og manglende oppfølging både sett fra brukerens og kommunens side. Kommunen anbefaler at forskriften revideres slik at det samlede listeansvaret blir tydeligere. Når det gjelder kravet til oversikt over listeinnbyggere ( 19) må dette baseres på foreliggende journalinformasjon så lenge det ikke finnes systemer for oversikt. Bestemmelsen om at Fastlegen skal koordinere ( 21) bør omformuleres til at fastlegen har en sentral rolle i koordineringen. Forslaget om å regulere ventetid på telefon og tid for time ( 23) er lite hensiktsmessig. Fastlegen må ha ansvar for å organisere sin virksomhet slik at de sikrer tilgjengelighet basert på en medisinskfaglig vurdering av behov. Det er med andre ord grad av behov for hjelp og hast som skal avgjøre tilgjengeligheten. 5

6 Bestemmelser om øyeblikkelig hjelp og hjemmebesøk er viktige ( 24 og 25). Sett fra hjemmetjenesten side er punktet om at fastlegen skal tilby konsultasjon eller foreta hjemmebesøk hos pasienter der det er påvist lidelse og der det er medisinsk vurdert at det er behov for behandling, særlig viktig punkt for å oppnå målet i samhandlingsreformen om at en større del av behandlingen av pasienter med kroniske sykdommer skal behandles i kommunene. Noen av pasientene med kroniske lidelser har et underforbruk av legetjenester i dag. Dette kan føre til innleggelser i sykehus som kunne vært unngått med tettere oppfølging fra fastlegen. Kommunen anbefaler at bestemmelsen om legemiddelforskrivning ( 27 er viktig) omformuleres slik at den ikke setter spesifikk grense ved 6 legemidler. Kommunen er kjent med at sanksjonshjemmelen ( 36) har vakt reaksjoner. Selv om det vil være et mål å unngå å måtte bruke sanksjonsmulighetene, gir disse kommunene et viktig virkemiddel. For å sikre at sanksjonsmulighetene anvendes korrekt trenger kommunene sentrale retningslinjer som støtte. Kommunen ber om at det utarbeides en nasjonal veileder for hvordan kommunene skal praktisere den foreslåtte sanksjonsbestemmelsen. Kommunen har forstått den nye forskriften slik at fastlegen skal gjøre litt mer av alt. Normallisten ble innført for ti år siden med et annet innhold i fastlegerollen. I dag har gjennomsnittslisten snaut 1200 listeinnbyggere. Kommunen er bekymret for at den arbeidsbelastning fastlegene vil utsettes for hvis det ikke gjøres endringer i forskriften vil gå utover tilbudet til befolkningen. Selv om listekravet ideelt burde være lavere enn 1500 vil vi understreke at kommunene i visse situasjoner har behov for å kunne pålegge fastlegene lister opp mot Kommunen stiller spørsmål ved at det åpnes for at lister kan ha inntil 2500 listeinnbyggere dersom fastlegen selv ønsker det. Med så mange listeinnbyggere hos en fastlege stilles det store krav til kommunenes systemer for oppfølging av organisering, kvalitet og tilgjengelighet. Kommunen anbefaler at listekravet i forhold til fulltids kurativ virksomhet utredes videre for å sikre kvalitet og tilgjengelighet i tjenestene. Kommunens ansvar Ordlyden i den foreslåtte forskriften 7 kan tolkes slik at kommunen har ansvaret for detaljene i hver enkelt fastleges yrkesutøvelse. Det er riktignok presisert i høringsnotatet at fastleger har et selvstendig ansvar som helsepersonell for forsvarlighet når det gjelder utøvelsen av faget, og at kommunens overordnede ansvar for å tilby en forsvarlig allmennlegetjeneste ikke rokker ved fastlegenes ansvar for forsvarlig yrkesutøvelse. Kommunen vil understreke at tilsynsansvaret for fastlegene ligger hos Fylkesmannen/Helsetilsynet, og at det er behov for en tydeliggjøring av kommunens ansvar. For å få klart frem at yrkesutøvelsen er den enkelte fastleges ansvar, mens kommunen har et overordnet ansvar, foreslår vi at teksten endres til: Kommunen er overordnet ansvarlig for Kommunen er tilfreds med at det i ny forskrift legges vekt på funksjons- og kvalitetskrav. Dette kapittelet bærer imidlertid preg av uhensiktsmessig detaljstyring hvor enkelte paragrafer mer har 6

7 form av kvalitetsindikatorer enn kvalitetskrav. Kommunen ønsker at det skal utvikles reelle kvalitetsindikatorer for fastlegetjenesten, men den enkelte indikator bør ikke forskriftsfestes. Kommunen anbefaler at forskriften revideres slik at den i mindre grad bærer preg av styring gjennom indikatorer og i større grad definerer innhold og ønsket kvalitet for innbyggerne. Avslutning Lov- og forskriftsendringene innebærer en ny kommunerolle og nye oppgaver for allmennlegetjenestene. Dette er også i samsvar med Samhandlingsreformens intensjoner. Denne nye kommunerollen definerer et tydeligere kommunalt ansvar for faglig forsvarlighet i helsetjenesten. Dette krever organisatoriske endringer og løsninger som vil ha en kostnad. I tillegg vil kommunen for å ivareta den nye kommunerollen måtte utvikle eller skaffe seg ny kompetanse både innenfor helsefagområdene og innenfor administrative funksjoner. For å løse disse oppgavene er det behov for tilrettelegging av utdanning, rekruttering og utvikling av nødvendig kompetanse, ny arbeidsfordeling og bedre integrering av fastlegeordningen som del av kommunehelsetjenesten. Vedlegg: Høringsnotat - Revidert fastlegeforskrift m.m. 7