FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 5202* - 11.5.2004 UFØREKAPITAL Ufør av ryggplager reservasjon FAL 13-5 og 13-13. Forsikrede (f. 1943) søkte 22.5.96 om å bli tatt opp i arbeidsgivers gruppelivsforsikring. Hun opplyste i søknaden om skulder og hofteplager. Etter å ha innhentet ytterligere medisinske opplysninger antok selskapet søknaden, men tok forbehold mot ervervsudyktighet som skyldes rygglidelsen og bekkenløsning. Forsikrede fikk fra 1998 økende ryggproblemer. Hun ble sykmeldt og fikk innvilget uførepensjon hos trygden 23.7.01. Forsikrede søkte om å få utbetalt uførekapital fra selskapet. Selskapet avviste krav om uførekapital under henvisning til at forsikrede var blitt ufør av samme årsak som det var tatt reservasjon mot. Det ble ikke orientert særskilt om nemndbehandling i avslagsbrevet, men slik informasjon fremkom av en henvisning til vedlagt orienteringsbrev. Forsikredes advokat anførte at rygglidelsen som oppstod i 1998 var av en helt annen karakter enn den rygglidelsen selskapet tok forbehold mot. Selskapet forela saken for sin rådgivende lege på nytt, som konkluderte med at rygglidelsen ble fanget opp av reservasjonen. TVISTEBELØP: Kr 109.200. Sekretariatets redegjørelse: 25.2.2004 - sak 20022725 - JU (MS) Saken gjelder Gjensidiges forståelse av FAL 13-5 og 13-13, vilkårene, Gruppelivsforsikring av 1.1.98, og den reservasjonen selskapet tok ved tegning. Fra vilkårene hitsettes: 1. Rett til uførekapital Ved gruppelivsforsikring med uførekapital utbetales erstatningen (uførekapitalen) når den forsikrede har vært minst 50 % arbeidsufør i et sammenhengende tidsrom av minst 2 år som følge av sykdom eller ulykkestilfelle inntruffet i forsikringstiden, og arbeidsuførheten bedømmes til å være minst 50 % og varig. Uførekapitalen forfaller til utbetaling på det tidspunkt dette er godtgjort. 2 Begrensninger 2. Når det i henhold til selskapets regler kreves egenerklæring ved inntreden, gjelder: Rett til uførekapital inntrer ikke ved: - arbeidsuførhet som skyldes følger av sykdom som har vist symptomer før 3 måneder etter at forsikringen ble satt i kraft. - sykdom, lyte eller men som selskapet har tatt en spesiell reservasjon for. Forsikrede (f. 1943) søkte 22.5.96 om å bli tatt opp i arbeidsgivers gruppelivsforsikring. Forsikrede opplyste i søknaden til selskapet om at hun hadde vært behandlet hos fysioterapeut i 1994 for betennelse i skulder/hofte med bra resultat. Selskapet innhentet en uttalelse fra den fysioterapeuten forsikrede hadde vært hos:
Søkeren har i tidligere år hatt en del bekken/korsryggplager. Hun har født fire barn og hadde bekkenløsning under alle svangerskadene med reduserte perioder både før og etter fødslene. Fikk ingen behandling den gang, men har selv med øvelser blitt bra. Hun gjør spesifikke øvelser daglig som holder rygg og bekken i sjakk. For øvrig en sprek dame som mosjonerer jevnlig. Hun har ingen kroniske lidelser av fysisk art og har etter min bedømmelse gode leveutsikter og arbeidsevne. Selskapet aksepterte deretter forsikredes søknad med følgende forbehold: Ervervsudyktighet som skyldes rygglidelsen og bekkenløsning, gir ikke rett til utbetaling av uførekapitalen. Etter hvert fikk forsikrede ryggproblemer. Hun ble sykmeldt fra 11.9.98 som følge av mellomvirvel skiveskade smerteutstr.. Fra legeerklæring fra dr. R av 17.9.99 hitsettes: Undertegnede har kjent denne pasient siste 4 år. Hun har jevnlig kommet til behandling for smerter nedad i ryggen, særlig v side. Smertene lokalisert til ileosacralledd. Kort varige effekt av kortison "injeksjoner i leddet. Samtidig langvarig behandling hos kiropraktor har ikke ført frem. Smertelindring i korte perioder. I brev til trygden 8.11.00 skrev forsikrede: Jeg viser til det faktum at skivene L4/L5 viser skivereduksjon, og har vært til plage gjennom de siste 25 år for mitt vedkommende. Forsikrede søkte om uførepensjon og trygden innhentet en spesialisterklæring. Fra spesialisterklæringen hitsettes: Hun har hatt ryggsmerter i mange år, som hun mener startet med bekkenløsning, som hun hadde særlig i de tre siste svangerskap. De påfølgende år skal hun ha hatt prolaps i korsryggen ved to anledninger. Det er også påvist slitte skiver i korsryggen. Hun har hatt en del kiropraktorbehandling, samt fysikalsk behandling. Har hatt mye smerter svarende til venstre iliosacralledd, og har fått en del bløtdelsinjeksjoner, med kortvarig effekt her. Hadde også en injeksjon i iliosacralleddet, angivelig med noe effekt. Fra sommeren -98 var ryggen verre, og hun måtte tilbringe ferien i utlandet i seng. Forsikrede ble innvilget uførepensjon fra trygden. Hun meldte deretter fra om uførheten til selskapet. Fra legeerklæring fra dr. R av 3.9.01 til selskapets hovedlege hitsettes: 1. Hva er hovedårsaken til arbeidsuførheten? Ryggsmerter 2. Når ble forsikrede første gang behandlet av deg for 140895 dette? 3. Når ble diagnose stilt? 140895 5. Er det medvirkende medisinske årsaker og i så fall Leddsmerter hvilke? 6. Hvilke er de viktigste objektive funn? Palpasjonsømhet, nedsatt bevegelighet 7. Hvilke symptomer oppgir den forsikrede som viktigste årsak til arbeidsuførheten? Smerter 2/6
Saken ble forelagt selskapets rådgivende lege som utarbeidet et notat: VURDERING Dagens uføreårsak er i følge erklæringen til Gjensidige datert 03.09.01 ryggsmerter. På tegningstidstidspunktet ble det til selskapet gitt sparsomme opplysninger om forsikredes ryggplager. Forsikrede ga selv ingen opplysninger om ryggplager ved tegning. Det var i fysioterapirapporten innhentet på tegningstidspunktet at selskapet ble gjort kjent med at forsikrede hadde hatt ryggplager. Rapporten fra O Fysioterapi gir imidlertid etter min vurdering et galt bilde av forsikredes helsetilstand. Påstanden om at "hun har ingen kroniske lidelser av fysisk art..." er dokumentert feilaktig. I sin anke til E trygdekontor (datert 08.11.00) opplyser forsikrede selv om langvarige ryggplager. I legeerklæringen til Gjensidige (datert 03.09.01) opplyser forsikredes lege at hovedårsaken til uførheten er ryggsmerter, behandlet av vedkommende lege fra august 1995, dvs. i % år før tegningstidspunktet. Etter min vurdering er det i de opplysninger som ligger i saken ikke holdepunkter for at ryggsmertene etter tegning er av en annen årsak, utbredelse eller karakter enn de ryggsmertene forsikrede hadde i lang tid før tegning. KONKLUSJON 1. Det er etter min vurdering dokumentert at forsikrede på tegningstidspunktet hadde hatt mangeårige ryggsmerter. Disse ryggsmertene opplyste forsikrede selv ikke om ved tegning. 2. Etter min vurdering har de ryggsmertene som nå gjør forsikrede arbeidsufør, samme opphav, utbredelse og karakter som de ryggsmertene hun hadde før tegning, og som selskapet har tatt reservasjon for. 3. Opplysninger fra forsikredes lege til Gjensidige (erklæring datert 03.09.01) bekrefter dette. Selskapet fattet vedtak og skrev til forsikrede: Ved innmelding i uførekapital undertegnet De en egenerklæring om helse. Det ble i den forbindelse gitt reservasjon for arbeidsuførhet som skyldes rygglidelsen (korsryggplager) og bekkenløsning. Selskapet har mottatt opplysninger fra E trygdekontor og Deres lege, dr. R, om at De nå er blitt arbeidsufør av samme lidelse. Vi må derfor opplyse at De ikke er berettiget til erstatning. Til orientering vedlegges også kopi av notat fra vår rådgivende lege () som har vurdert saken ut fra den foreliggende dokumentasjon. Det ble ikke orientert særskilt om nemndbehandling i selskapets brev, men det ble vist til et vedlagt orienteringsskriv, Bistand i klagesaker, der slik informasjon fremkom. Forsikrede innhentet en uttalelse fra sin lege, dr. R: Det bekreftes med dette at ovennevnte først tok kontakt med undertegnede 140895 pga smerter i ileossacralledd h side. Hun fikk injeksjon med steroider, mottok kiropraktorbehandling og pasienten ble besværsfri. Tilstanden ble ikke oppfattet som kronisk. Hun tok på ny kontakt for ryggsmerter 1998, men denne gangen ble smertene beskrevet som helt annerledes enn det hun tidligere hadde opplevd. Hun var til CT av Lumbalcolumna med mistanke om ischias. Man kunne se høyrereduserte skiver, ingen prolaps. Disse smertene har hun vært plaget med siden. De er ikke lenger utstrålende i samme grad. 3/6
Forsikrede innhentet en uttalelse fra sin fysioterapeut: Jeg viser til tidligere fysikalskrapport hvor pasienten var til behandling hos meg. Og jeg presiserer at hun hadde ingen kronisk lidelse av fysisk art. Syntes det er unødvendig av en lege å påstå at det er feilaktig informasjon om pasientens helsetilstand. Hun hadde den gang ingen diagnose på noen som helst form for rygglidelse og selvfølgelig ingen vedvarende bekkenløsning siden siste svangerskap i 74. Det at hun kunne bli sliten og øm i korsryggen innimellom, anses ikke som noen kronisk lidelse. Jeg instruerte henne derfor i noen spesifikke øvelser for rygg, bekken og mage. Dette for å styrke muskulaturen og forebygge slik at hun ville kunne tåle litt ekstra belastninger som alle ofte utsetter seg for i daglige sammenhenger. Det være seg å sitte for lenge ad gangen i jobbsammenheng eller holde på med hagearbeid som gir mange uvante bevegelser for de fleste av oss. Forsikredes advokat klaget saken inn for FKK. Fra september 1998 fikk klager store akutte smerter i ryggen, og måtte tilbringe en ferie i utlandet i sengen. Den 22.3.99 ble klager sykemeldt på ubestemt tid p.g.a. ryggsmerter med utstråling som forverres av å sitte samt at gallestensoperasjon ble utført på denne tiden. Hoveddiagnosen var "smerte bekken". Klager fikk medhold i sin anke og ble uføretrygdet. I den forbindelse fremsatte hun krav overfor innklagede om utbetaling av uførekapitalen. Rådgivende lege hos innklagede gikk imot kravet. Han viser til uttalelser i flere av de ovennevnte dokumenter. Han hevder at rapporten fra O Fysioterapi etter hans vurdering gir et galt bilde av klagers helsetilstand og at påstanden i rapporten om at "hun har ingen kroniske lidelser av fysisk art..." er dokumentert feilaktig. Han konkluderer med at det ikke foreligger holdepunkter for at ryggsmertene etter tegning er av en annen årsak, utbredelse eller karakter enn de ryggsmertene forsikrede hadde lang tid før tegning. På denne bakgrunn ble kravet på uføreerstatning avslått. Klager følte at avslaget var uberettiget fordi hun ikke hadde hatt kroniske rygglidelser før høsten 1998. Før høsten 1998 hadde hun fra tid til annen kun hatt muskulære småplager i korsryggen som hun tok tak i ved trening og som gikk over etter kort tid. Ryggplagene som oppsto høsten 1998 var imidlertid av en helt annen karakter og et helt annet omfang enn de hun hadde hatt tidligere. Videre reagerte klager på at (selskapets rådgivende lege) i sitt brev hevdet at deler av rapporten fra O Fysioterapi var dokumentert feilaktig. I den anledning har klager innhentet to nye erklæringer som tilbakeviser (selskapets rådgivende lege) påstander. Etter samtale med innklagede skrev klager den 8.6.02 til innklagede og varslet at hun ville anke avslaget. III Det gjøres gjeldende at rygglidelsen som oppsto høsten 1998 var av en helt annen utbredelse og karakter enn den rygglidelsen innklagede tok forbehold for da forsikringen ble tegnet. Det fremgår (av legeerklæring av 10.5.02 dr. R) at smertene som oppsto i 1998 var helt annerledes enn de klager tidligere hadde opplevd. Videre fremgår det av (selskapets forbehold) at innklagede ved tegning av forsikringen kun tok forebehold for den spesifikke rygglidelsen klager før hadde hatt og som fremgår av (brev av 24.9.96 fra fysioterapeut), og ikke rygglidelser generelt. Det gjøres videre gjeldende at klager ikke har holdt tilbake opplysninger ved tegning av forsikringen eller at opplysningen fra O Fysioterapi var klart feilaktig. Fra selskapets tilsvar av 24.10.02 til klagen hitsettes: 4/6
På bakgrunn av de innhentede opplysninger og rådgivende leges uttalelse ble saken avslått av oss med den begrunnelse at de ryggplagene hun ble varig ufør av fra 09.1998 ikke var av annen årsak, utbredelse eller karakter enn de ryggsmertene forsikrede hadde i lang tid før tegning. Uføreårsaken falt derfor etter vår mening inn under reservasjonen, se ovenfor. Avslaget er hjemlet: i FAL 13-5 (ansvarsbegrensning på grunn av den forsikredes helsetilstand). Det vises også til Tilleggsvilkår nr 3 for uførekapital av 01.01.1998 som gjelder for forsikringen, 2, pkt 2. Selskapets rådgivende lege utarbeidet et nytt notat. Fra dette hitsettes: SAMMENFATTENDE KOMMENTAR Å avklare reservasjoners omfang og derved hvorvidt en uføreårsak faller inn under en tidligere gitt reservasjon eller ikke, er ofte vanskelig. Dette henger bl.a. sammen med at de aktuelle medisinske hendelsene kan ligge langt tilbake i tid. Vurderinger som bare er basert på skriftlig, og ofte knapp informasjon, vil derfor i noen grad bli basert på faktiske forhold som bare er ufullstendig opplyst. Hendelsesnære opplysninger - om enn mangelfulle - vil imidlertid ofte måtte tillegges større vekt enn erklæringer avgitt i ettertid, hvor det er kjent for attestutsteder at erklæringene vil kunne få økonomiske konsekvenser for ens pasient (). SAMMENFATTENDE KONKLUSJON basert på en fornyet gjennomgang av tidligere og nye medisinske opplysninger, herunder journalutskrift og 2 "bevis" fra advokat, er det fortsatt min vurdering at de ryggsmertene som nå gjør forsikrede arbeidsufør, faller inn under de reservasjonene selskapet har tatt. Forsikredes advokat innhentet en kommentar fra dr. R: Pasienten ble initialt behandlet for smerter som skyldtes en inflammasjon av ileossacralledd h side. Denne tilstanden ble hun frisk av. Senere er hun behandlet for ryggsmerter av en annen karakter som er lokalisert høyere i lumbalcolumna og omkringliggende muskulatur. Disse smertene er enda recidiverende. Etter dette bes nemnda vurdere om forsikrede ble ufør av en årsak som faller inn under den reservasjonen selskapet tok ved tegningen av forsikringen og om selskapet har informert tilstrekkelig om klageadgangen, jfr. FAL 13-13. Tidligere uttalelser: - hvordan reklamasjonen er fremsatt: FSN 4907 - manglende orientering om nemndbehandling: FSN 1531 1532 1570 2603 4621 - om aktuell skade rammes av reservasjon, rygglidelser: FSN 1756 3142 3386 3981 4572 4767 4773 Forsikringsskadenemnda bemerker: Når reservasjonen gjelder rygglidelsen i bestemt form, må den forstås slik at den bare omfatter den lidelsen forsikrede hadde på tegningstidspunktet og som ga grunnlaget for reservasjonen, ikke nye rygglidelser som forsikrede eventuelt måte utvikle uavhengig av 5/6
den opprinnelige lidelsen. Nemnda forstår det for øvrig slik at selskapet er av samme oppfatning. Spørsmålet er etter dette om forsikredes uførhet skyldes den tidligere rygglidelsen. Nemnda er kommet til at selskapet må gis medhold. Den foreliggende medisinske dokumentasjon tyder på at uførheten skyldes samme rygglidelse. Dokumentasjonen inneholder ikke opplysninger som viser at forsikrede har utviklet en ny rygglidelse, uavhengig av den opprinnelige. Det må derfor legges til grunn at årsaken til uførheten omfattes av reservasjonen. Nemnda mener videre at den orienteringen om nemndsbehandling som selskapet ga i avslagsbrevet gjennom uttrykkelig henvisning til vedlagt orientering, oppfyller lovens krav, jfr. FAL 13-13 første ledd siste punktum. Tilsvarende er lagt til grunn av nemnda i ut. 4907& i forhold til FAL 8-5 annet ledd. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Knutsen, Ødegård, Lange og Thommesen. 6/6