SØKNAD OM UFØREPENSJON

Transkript

1 Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 1. SØKER For- og mellomnavn Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. STILLING Stilling Er attføring/tilrettelegging tilbudt? Full stilling utgjør i timer pr. uke Aldersgrense Hvis, legg ved attførings-/aktivitetsplan Hvis, forklar hvorfor attføring/tilrettelegging ikke er tilbudt: Fast arbeidstid i timer pr. uke Er medlemmet helt eller delvis sykemeldt, fyll ut: Hvis delvis, hvor mange timer pr. uke? Maks sykepengedato Dersom medlemmet har mindre enn 3 års ansettelse, skal lønnssystemets fraværsbilde vedlegges.

2 Side 2 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. 3. LØNNSHISTORIKK SISTE 2 ÅR Fra dato Årslønn Deltidsavhengig omregnet i 100%* Deltidsuavhengig* Lønnsopprykk utenom tariff *Pensjonsgivende tillegg i kroner pr. år 4. DELTIDSHISTORIKK FØR 1. MARS 2001 Medlemmet er ansatt i Oslo Kommune fra (dato) Medlemmet er ansatt i denne virksomheten fra(dato) Virksomhetens navn Permisjon Full stilling Faktisk arbeidstid Periode (f.o.m. - t.o.m.) Merknad 5. ARBEIDSGIVERS SIGNATUR Dato Arbeidsgivers signatur og stempel

3 Side 3 av 7 Fylles ut av søker 1. DEG SOM SØKER For- og mellomnavn Adresse Etternavn Postnummer Poststed Fødsels- og personnummer (11 siffer) Telefonnummer Å Kontonummer pensjonen skal overføres til 2. ANDRE YTELSER OG INNTEKT Har du vært medlem i annen offentlig tjenestepensjonsordning? KLP Statens pensjonskasse Annen tjenestepensjonsordning Har du søkt ytelse fra NAV? Hvis, hvilke(n) ytelse(r) Hvis annen ordning, oppgi hvilke Har du barn under 18 år? Forventet arbeidsinntekt fra privat og offentlig sektor (inkl. feriepenger), samt næringsinntekt pr. kalender, etter uttak av uførepensjon. Kr

4 Side 4 av 7 Fylles ut av søker 3. INFORMASJON Du har ikke rett til uførepensjon hvis uførheten inntrer innen 2 år etter innmelding i pensjonsordningen og den skyldes en sykdom, skade eller lyte som du led av og kjente til ved innmeldingen. Du er pliktig til å gi oss melding hvis folketrygdens ytelse endres eller stoppes. Likeledes må du informere oss dersom du begynner helt eller delvis i arbeid. Legeerklæring Hvis du har søkt ytelse fra NAV, skal ikke legeerklæring fylles ut. Legg ved kopi av legeerklæring som er sendt til NAV. Den må imidlertid fylles ut hvis: 1. du er mindre enn 50% syk på søknadstidspunktet 2. du ble syk før du hadde vært medlem av pensjonsordningen i 2 år 3. du har økt stillingsprosenten med mer enn 10% siste 2 år Etteroppgjør Oslo Pensjonsforsikring (OPF) vil i likhet med NAV og andre tjenestepensjonsleverandører, foreta et etteroppgjør av alle løpende uførepensjoner når ligningen for det enkelte år foreligger. Dersom en uførepensjon skulle vært avkortet og ikke blir det på grunn manglende opplysninger om inntekt og endringer i inntekt, vil det kunne oppstå krav om tilbakebetaling. For mye utbetalt kan kreves inn uten krav om skyld. For å unngå at etteroppgjøret ender med tilbakebetalingskrav, er det svært viktig at OPF informeres om forventet inntekt og endringer i inntekt du har under uførheten. NB! Vær oppmerksom på at alle avvik i inntekt kan føre til krav om tilbakebetaling av for mye utbetalt pensjon Dersom OPF ikke har krevet legeerklæring, må honoraret dekkes av medlemmet. 4. SIGNATUR Jeg bekrefter at opplysningene jeg har gitt er fullstendige og korrekte. Jeg er kjent med at uriktige og ufullstendige opplysninger kan føre til helt eller delvis tap av erstatning. Jeg er videre kjent med at avgivelse av uriktige opplysninger er straffbart og at OPF kan foreta nærmere undersøkelser ved mistanke om straffbare handlinger. Uførepensjonen er samordningspliktig med ytelser fra andre offentlige pensjonsordninger, herunder fra folketrygden. Dine personopplysninger vil derfor bli utvekslet mellom disse ordningene uten hinder av taushetsplikt. Det vises for øvrig til side 2 i dette skjemaet hvor det er gitt generell informasjon om OPF s behandling av personopplysninger. Saken vil bli behandlet når alle nødvendige opplysninger er mottatt. Det må imidlertid påregnes noe saksbehandlingstid. Jeg er kjent med at for meget utbetalt i pensjon vil bli krevd tilbakebetalt. Dato Signatur Informasjon om behandling av personopplysninger Oslo Pensjonsforsikring behandler personopplysninger om deg i forbindelse med at de forvalter den offentlige tjenestepensjonsordningen som du er medlem av. Behandlingsansvarlig er administrerende direktør. Formålet med behandlingen er å administrere avtalen, fakturere riktig premie, beregne riktige pensjonsytelser og foreta korrekte oppgjør. Eventuell forsikringsutbetaling vil kunne avhenge av at du gir fullmakter for innhenting av ytterligere informasjon. Siden den kollektive pensjonsordningen er samordningspliktig, vil personopplysninger bli utvekslet med NAV og andre pensjonsleverandører av offentlige tjenestepensjoner, uten særskilt samtykke. Du har innsynsrett i vårt register og har rett til å få uriktige opplysninger korrigert. Personopplysningene er taushetsbelagte og vil bli slettet etter reglene om foreldelse. Registrering av fødselsnummer er nødvendig for sikker identifikasjon, sjekk mot offentlige registre, og for å ivareta korrekt rapportering til offentlige myndigheter.

5 Side 5 av 7 LEGEERKLÆRING Fylles ut av lege Utfylles dersom medlemmet ikke fyller vilkår for ytelse fra NAV og karenssaker. Dersom OPF ikke har krevet legeerklæring, må honoraret dekkes av medlemmet. 1. PASIENTEN/MEDLEMMET For- og mellomnavn Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. BAKGRUNN Hoveddiagnose Diagnose på norsk og latin Bidiagnose(r) Sykehistorie Oppgi hvordan sykdommen har utviklet seg siden den oppsto: Nåværende helsetilstand a) Symptomer b) Objektive funn c) Hvilke helseplager oppgir medlemmet som viktigste årsak til den nedsatte arbeidsevnen?

6 Side 6 av 7 LEGEERKLÆRING Fylles ut av lege 3. BEHANDLING Første gang behandlet hos meg for denne sykdommen Nåværende behandling Tidligere behandling Medlemmet er behandlet på sykehus/kursted Fra dato Til dato 4. MULIGHET FOR ARBEID Fins det noen annen jobb medlemmet kan være skikket til Tidligere attføringstiltak Hvis, hva slags jobb kan pasienten/medlemmet være skikket til Nåværende attføringstiltak 5. UFØREGRAD Uføregrad i prosent Historikk Fra dato Til dato % arbeidsufør % arbeidsufør % arbeidsufør Uføregrad i forhold til egen stilling Uføregrad i forhold til annen stilling Antar du at nåværende tilstand vil bli varig, eller at forandring vil kunne inntre, og i så fall hvordan og når?

7 Side 7 av 7 LEGEERKLÆRING Fylles ut av lege 6. ANDRE OPPLYSNINGER Er det grunn til å tro at uførheten er fremkalt ved forsett? Er det opplysninger i erklæringen som medlemmet ikke bør se? Svarer objektive funn til medlemmets klager? Hvis ja, hvilke opplysninger? Særskilte merknader 7. LEGENS SIGNATUR Dato Legens stempel og signatur