SØKNAD OM FORTSATT UFØREPENSJON

Transkript

1 Side 1 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. For- og mellomnavn 1. MEDLEMMET Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. FORTSATT UFØR Er medlemmet helt eller delvis sykmeldt? Helt Delvis Er uføregraden endret siden forrige søknad? Hvis delvis, hvor mange timer er medlemmet i arbeid pr uke.. og fra hvilken dato Hvis, hvor mange timer pr uke jobber medlemmet i dag? Medlemmets opprinnelige timeantall pr. uke Er attføring/omplassering tilbudt? Det skal redegjøres for hvilke tiltak som er gjort og resultat pr. i dag. Dersom attføring/omplassering ikke er tilbudt/igangsatt skal det redegjøres hvorfor.

2 Side 2 av 7 Fylles ut av arbeidsgiver. Print ut og send som brev, må ikke sendes som e-post. Ytterligere opplysninger 3. ARBEIDSGIVERS SIGNATUR Dato Arbeidsgivers signatur og stempel

3 Side 3 av 7 Fylles ut av søker 1. DEG SOM SØKER For- og mellomnavn Adresse Etternavn Postnummer Poststed Fødsels- og personnummer (11 siffer) Telefonnummer Å Kontonummer pensjonen skal overføres til Er du fortsatt arbeidsufør? Helt Delvis Dersom uføregraden har endret seg, oppgi uføregrad og fra hvilken dato den ble endret: Har du utført annet arbeid enn ditt vanlige? Hvis, oppgi arbeidsgiver, inntekt og tidsrom Uføregrad Endret fra dato Arbeidsgiver Inntekt % Dersom du er delvis friskmeldt må du oppgi antall timer pr. uke du er i arbeid Tidsrom (fra - til dato) Timer pr. uke i arbeid Har du noen ytelser fra NAV? Forventet arbeidsinntekt fra privat og offentlig sektor (inkl. feriepenger), samt næringsinntekt pr. kalender, etter uttak av uførepensjon. Kr Folketrygdens ytelse skal normalt ligge til grunn for ytelse fra OPF. Du er pliktig til å gi OPF melding hvis folketrygdens ytelse endres eller stoppes.

4 Side 4 av 7 Fylles ut av søker Hvilken type uførepensjon søker du? Midlertidig uførepensjon Permanent uførepensjon Deltar du i noen form for attføring? Hvis ja, redegjør for opplegget og legg ved kopi av attføringsavtalen. Er du i noen form for medisinsk behandling? Hvis ja, beskriv hvilken behandling Hvordan antar du at din arbeidssituasjon blir de nærmeste to årene? 3. SIGNATUR Jeg bekrefter at ovenstående opplysninger er fullstendige og korrekte. Jeg er kjent med at for meget utbetalt i pensjon vil bli krevd tilbakebetalt. Dato Signatur Informasjon om behandling av personopplysninger Oslo Pensjonsforsikring behandler personopplysninger om deg i forbindelse med at de forvalter den offentlige tjenestepensjonsordningen som du er medlem av. Behandlingsansvarlig er administrerende direktør. Formålet med behandlingen er å administrere avtalen, fakturere riktig premie, beregne riktige pensjonsytelser og foreta korrekte oppgjør. Eventuell forsikringsutbetaling vil kunne avhenge av at du gir fullmakter for innhenting av ytterligere informasjon. Siden den kollektive pensjonsordningen er samordningspliktig, vil personopplysninger bli utvekslet med NAV og andre pensjonsleverandører av offentlige tjenestepensjoner, uten særskilt samtykke. Du har innsynsrett i vårt register og har rett til å få uriktige opplysninger korrigert. Personopplysningene er taushetsbelagte og vil bli slettet etter reglene om foreldelse. Registrering av fødselsnummer er nødvendig for sikker identifikasjon, sjekk mot offentlige registre, og for å ivareta korrekt rapportering til offentlige myndigheter.

5 Side 5 av 7 LEGEERKLÆRING Fylles ut av lege Utfylles dersom medlemmet ikke fyller vilkår for ytelse fra NAV og karenssaker. Dersom OPF ikke har krevet legeerklæring, må honoraret dekkes av medlemmet. 1. PASIENTEN/MEDLEMMET For- og mellomnavn Etternavn Fødsels- og personnummer (11 siffer) 2. BAKGRUNN Hoveddiagnose Diagnose på norsk og latin Bidiagnose(r) Sykehistorie Oppgi hvordan sykdommen har utviklet seg siden den oppsto: Nåværende helsetilstand a) Symptomer b) Objektive funn c) Hvilke helseplager oppgir medlemmet som viktigste årsak til den nedsatte arbeidsevnen?

6 Side 6 av 7 LEGEERKLÆRING Fylles ut av lege 3. BEHANDLING Første gang behandlet hos meg for denne sykdommen Nåværende behandling Tidligere behandling Medlemmet er behandlet på sykehus/kursted Fra dato Til dato 4. MULIGHET FOR ARBEID Fins det noen annen jobb medlemmet kan være skikket til Tidligere attføringstiltak Hvis, hva slags jobb kan pasienten/medlemmet være skikket til Nåværende attføringstiltak 5. UFØREGRAD Uføregrad i prosent Historikk Fra dato Til dato % arbeidsufør % arbeidsufør % arbeidsufør Uføregrad i forhold til egen stilling Uføregrad i forhold til annen stilling Antar du at nåværende tilstand vil bli varig, eller at forandring vil kunne inntre, og i så fall hvordan og når?

7 Side 7 av 7 LEGEERKLÆRING Fylles ut av lege 6. ANDRE OPPLYSNINGER Er det grunn til å tro at uførheten er fremkalt ved forsett? Er det opplysninger i erklæringen som medlemmet ikke bør se? Svarer objektive funn til medlemmets klager? Hvis ja, hvilke opplysninger? Særskilte merknader 7. LEGENS SIGNATUR Dato Legens stempel og signatur