Klimakteriet. Redusert antall oocytter, fallende inhibin, forhøyet FSH og LH, nedsatt produksjon av progesteron og østrogen Blødningsforstyrrelser o

Transkript

1 Kategri: Pasientbehandling smatikk Gyldig fra: Organisatrisk plassering: HVRHF - Helse Bergen HF - Kvinneklinikken Versjn: Prsedyre Dk. eier: Albrechtsen, Susanne Dk. ansvarlig: Ingebrg Bøe Engelsen DEFINISJON Klimakteriet = vergangsalder Kan inndeles i fire faser Premenpause - regelmessig menstruasjn med 3-5 ukers intervaller Perimenpause - uregelmessig menstruasjn, med krtere eller lengre intervaller enn fra 3 til 5 uker Menpause tidspunkt fr siste menstruasjn (amenré - 12 måneder) Pstmenpause tiden etter menpause ETIOLOGI Redusert antall cytter, fallende inhibin, frhøyet FSH g LH, nedsatt prduksjn av prgestern g østrgen Blødningsfrstyrrelser Hrmnfrstyrrelser med prgesternsvikt g relativ høy østrgen kan medføre metrragi Hetetkter Fall i østrgen DIAGNOSTIKK Anamnesen viktigst Hrmnell utredning sjelden nødvendig, bare øyeblikksbilde Klimakterium praecx (< 40 år) bør utredes spesielt med henblikk på annen endkrin svikt Fall i inhibin A/B er tidligere indikatrer enn økende FSH BEHANDLING Alder, symptmer, menpausestatus g eget ønske avgjørende fr valg Indikasjner De viktigste er: Hetetkter Redusert livskvalitet Blødningsfrstyrrelser Andre vegetative symptmer (svettebyger, søvnfrstyrrelser.l.) Urgenitale symptmer Primær prfylakse (økt risik fr steprse) spesielt ved klimakterium praecx Eget ønske vurdere frdeler g ulemper Metrragi Gestagen Ved metrragi kan gestagen gis syklisk i minimum 14 dager hver måned (MPA (Prvera) 5-10 mg dgl) uten samtidig østrgen frdi det kan frekmme perider med hyperøstrgenisme Ref. nr.: Uffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdat Side 1 av 6 Bedriftsnavn: Helse Bergen

2 Versjn: Hetetkter/ svettebyger etc. Østrgen mnterapi Primært fr hysterektmerte sm ikke trenger gestagen fr endmetriebeskyttelse Ved innlagt gestagenspiral Gis perralt eller transdermalt Østradil (Prgynva) 1-2mg Estradt g Evrel plaster mikrgram/d tilsv. 1-4mg østradil Østrgen g gestagen i kmbinasjn-syklisk behandling Pre g perimenpausale. Rask symptmlindring g regelmessige blødninger Nvfem tbl. (1mg Ø2+NETA) Trisekvens tbl. (2mg Ø2+NETA) Sequidt plaster (50ug Ø2+NETA) Østrgen med gestagentillegg syklisk/sekvensielt Til kvinner sm ønsker å redusere brystvevets ekspsisjn fr gestagener g til de kvinner sm har mye bivirkninger av gestagener. Dkumentasjn av endmetriebeskyttelse er begrenset. Østrgen kntinuerlig (Prgynva 1 eller 2mg eller østrgenplaster) med gestagentillegg (Prvera 10mg/d) i dager, f.eks. hver tredje måned (langsyklus). Kntinuerlig kmbinert behandling Tar sikte på langtidsbehandling uten blødninger, pstmenpausale. Prøves 3-6 mnd etter siste mens Alle frmer: Start med lavest mulig dse. Anbefalt startdse, 1 mg østradil perralt eventuelt 50µg transdermalt. Kmbinasjnsplastre sm bare finnes i denne styrken, kan halveres så det tilføres 25 µg. Ved kntinuerlig kmbinert behandling kan startdse være 0,5 mg østradil perralt. Eviana (0.5mg Ø2+NETA) Activelle (1mgØ2+NETA) Indivina (1g 2 mg Ø2+MPA) Livial (Tiblne, syntetisk sterid, tilsv. 1mg Ø2 g har Ø+G+T lignende virkning) Estalis plaster (50ug Ø2+NETA) Lkalbehandling Lkale plager, frtrinnsvis lkal behandling Østril (vagitrium eller krem) eller østradil (Ovesterin el. Vagifem vaginaltablett eller ring, Estring, skiftes hver 3mnd) Østril kan gis perralt, bør neppe være førstevalg pga mulig endmetriestimulering. Aktuelt ved vedvarende prblemer med vaginal applikasjn Teststern?? I Nrge ingen teststernpreparater beregnet på kvinner, men mannlig preparat kan brukes i lavere dser. Testgel 1ml/d Ref. nr.: Uffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdat Side 2 av 6

3 Versjn: Tstran gel ½ pumpetrykk, smøres på i armhulen Teststern implantat hver 6 mnd. Alternativ behandling Planteøstrgener (phytøstrgener)-frarådes hs kvinner med brystkreft Femarelle, Super Sy, nattlyslje Akupunktur Alternativer når østrgen er kntraindisert/ uønsket Gabapentin (Neurntin, smertestillende-g epilepsimedisin) Klnidin (Catapresan 25-75ug x2) Antidepressiva Gestagen alene (Prvera 10mg/d)-mye bivirkninger! Kntraindikasjner mt systemisk HT Pågående, tidligere eller suspekt cancer mammae (familiær cancer mammae er ikke kntraindikasjn) Kjente eller suspekte østrgensensitive maligne tilstander Vaginalblødninger av ukjent årsak Ubehandlet endmetriehyperplasi Tidligere trmbembli Tidligere eller aktiv angina eller hjerteinfarkt Aktiv leversykdm Prfyria cutanea tarda (abslutt kntraindikasjn) OPPFØLGING Generelt WHI-studien testet verdien av HT sm primærprfylakse, endret ppfatningen av antatt psitiv netteffekt på sykdmsrisik. Senere studier inklusive metaanalyser, RCT-studier, g fra WHI-gruppen, viser at eventuelle psitive eller negative effekter er avhengig av alder g tid etter menpause ved start av behandling. HT gitt tidlig i menpause synes å ha psitiv netteffekt, kan vedvare ved behandling ver tid Nrske anbefalinger utarbeidet på bakgrunn av de HERS g WHIstudiene. Internatinal Menpause Sciety (IMS) har lagt til følgende (2008): Ulik risikvurdering fr yngre g eldre kvinner Ingen restriksjner på behandlingsvarighet Start med laveste effektive dse, titrer pp ved behv Cmpliance varierer med kvalitet på infrmasjn gitt ved første knsultasjnen Spesielt Gyneklgisk undersøkelse anbefales før behandling Lkal behandling kan være livslang, trenger ikke regelmessige kntrller Det bør alltid være en klar indikasjn fr start g videreføring av hrmnbehandling. Mål - bedre livskvalitet Oppfølging etter 3-4 måneder fr eventuell justering av dse eller skifte preparat Senere årlig ppfølging Ref. nr.: Uffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdat Side 3 av 6

4 Versjn: Revurdering av ved reseptfrnying Senest etter tre til fem års behandling bør det være en grundigere gjennmgang. Ofte nødvendig å prøvesepnere, eller redusere dsen fr å vurdere behvet. Sepnering kan skje gradvis Mammgrafi hvert annet år i henhld til screeningprgrammet g handlingsprgrammet til Nrsk Bryst Cancer Gruppe Spesielle frhld Kirurgisk menpause Ved salpingfrektmi før menpause anbefales HRT frem til frventet menpausetidspunkt Deretter vurdere behandling ut ifra kriterier sm ved naturlig menpause Behandling - lavest effektive dse Etter frektmi Kntinuerlig kmbinasjnbehandling, eventuelt sekvensiell terapi Etter frektmi g hysterektmi Østradil mnterapi Det diskuteres m hysterektmerte med tidligere endmetrise skal ha kmbinasjnsbehandling fr å unngå residiv eller malign utvikling Ved nedsatt libid kan tiblne frsøkes. Transdermal østrgen kan være gunstigere frdi det ikke i samme grad sm perral øker SHBG g derved reduserer fritt teststern. Effekten av teststern diskuteres. Det finnes ikke teststernpreparat fr kvinner Østrgen g kardivaskulær sykdm Hjerteinfarkt Subgruppeanalyse (WHI) viste ikke signifikant reduksjn av risik hs kvinner i års alder i østrgen-alene-gruppen eller ved < 10 år siden menpause i gruppen med kmbinasjnsbehandling Metanalyse (23 studier, >39000 deltagere) - signifikant reduksjn av krnarsykdm hs yngre < 10 år siden menpause ved HT-behandling Hjerneslag Ulike resultater, men en av tre randmiserte studier viste økt risik, WHI-studien viste øket risik fr nn-fatale slag hs HT-brukere versus ikke-brukere uansett alder. Ingen økning av fatale slag. The Nurses Health Study viste en liten, men signifikant økning av slag ved bruk av relativt høye hrmndser. Ved bruk av lavdseøstrgen var det ingen signifikant øket risik fr slag, mulig liten, ikke signifikant, reduksjn Venetrmbse Flere studier viser økt risik (relativ risik 2-3), bekreftet i randmiserte studiene, men risiken sannsynligvis økt bare første året. Gjelder spesielt ved tilleggsrisik sm vervekt, genetisk predispsisjn, røykere g eldre. Enkelte studier antyder lavere risik ved transdermalt østrgen enn ved perral behandling Ref. nr.: Uffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdat Side 4 av 6

5 Versjn: Bldtrykk Østrgener er enten nøytralt eller reduserer bldtrykket. Velregulert hypertni ikke kntraindikasjn Cancerrisik Endmetriecancer Østrgen mnterapi mer enn tre år øker risiken (relativ risik 2-3), kan vedvare i mer enn fem år etter sepnering Gestagentillegg nøytraliserer økningen, kntinuerlig gestagen reduserer cancer mammae HT i 5-15 år, ca 30 % økt risik, gjelder lkalisert g ikke metastasert cancer mammae Økningen synes ikke å øke mrtalitet, flere studier viser lavere dødelighet blant østrgenbrukere HT synes å gi samme relative risik hs de med familiær risik. Endringen i abslutt risik blir likevel større på grunn av høyere bakgrunnsrisik WHI-studien viste at det først var en signifikant økning etter fem år med østrgen/gestagen, men ingen øket risik før etter 10 år med østrgenmnterapi Lkal behandling er ingen kntraindikasjn, brtsett fra ved nyppdaget cancer mammae eller ved armatasebehandling. Klrektal cancer % redusert risik (mer enn 30 studier) fr diagnse g % redusert risik fr dødelig sykdm, spesielt ved kmbinasjnsbehandling Ovarialcancer Sprikende resultater, lett øket eller uendret risik Andre cancerfrmer Ikke hldepunkt fr endret risik HT reduserer ttal dødelighet hvr kvinnen er < 60 år, uendret dødelighet hs brukere > 60 år (én metaanlayse) Osteprse Nrske kvinner tpper statistikken ver steprsebetingete frakturer, insidensen økende. Ikke sikre kriterier fr å identifisere de sm har så høy risik at primærprfylakse bør startes Msjn reduserer ikke bentapet, men kan bedre balansen g derved beskytte mt traumer g brudd 1000 mg kalsium g 800 IE vitamin D daglig anbefales pstmenpausale, basisbehandling hs eldre med påvist stepeni eller steprse Bisfsfnater førstevalg ved etablert steprse, SERM (ralxifen) eller østrgen andrevalget Muskel- g leddsmerter Diffuse muskel- g leddsmerter er vanlig. Det er denne type plager østasiatiske kvinner primært frbinder med vergangsalderen. Nen pplever bedring av HT, men ingen effekt på reumatiske plager Urgenitale symptmer Ref. nr.: Uffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdat Side 5 av 6

6 Versjn: Det urgenitale østrgenmangelsyndrm mfatter atrfi av slimhinnene i vagina g uretra/blære, med ulik grad av vaginal tørrhet g kløe, dyspareuni g utfld Atrfien i uretra/blære kan være årsak til residiverende urinveisinfeksjner, dysuri, eller urgency Lkal østrgenbehandling - gd effekt Lkal østrgen kan frebygge urinveisinfeksjn Ved ren stressinkntinens - tvilsm effekt Hud Tykkelsen på epidermis avhengig av østrgener, ved brtfall blir huden tørr, flasser lettere g mer rynkete Relativ vervekt av andrgener kan gi økt håravfall samtidig sm hårveksten stimuleres andre steder, f.eks. på haken Sentralnervesystemet Østrgen aktiverer CNS, prgestern hemmer aktiviteten Alzheimer/CNS Effekter av HRT Epidemilgiske g kliniske studier viser økt kgnitiv funksjn ved Alzheimer, samt redusert risik fr å utvikle sykdmmen (Leisure Wrld Study) Kntrllerte studier ikke vist samme psitive effekt. Nen viser at tidligere g langvarig HT kan redusere risiken, men ingen frdel med pågående behandling ved behandlingsvarighet under 10 år Usikkert mht. langtidseffekt Mange spørsmål vedrørende østrgenbruk er uavklart Psyklgiske frhld Ikke økt risik fr depressive lidelser Faktrer sm PMDD (premenstruell dysphric disrder) g Menstrual Cping Style (håndtering av menstruasjn) ser ut til å predikere humørsvigninger g redusert psykisk velvære i klimakteriet Østrgen har effekt på adrenerge, sertnerge g dpaminerge systemer Sertninnivået økes til premenstruelle nivåer hs pstmenpausale ved østrgen-behandling, derved økes psykisk velvære Pga østrgenets psitive effekt på hjerne, hjerte/kar, muskulatur, ledd, ben, slimhinner bedres fte livskvalitet Ref. nr.: Uffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdat Side 6 av 6