VÆSKE- OG ELEKTROLYTTBALANSE INFUSJONSVÆSKER INTRAVENØS VÆSKEBEHANDLING

Transkript

1 VÆSKE- OG ELEKTROLYTTBALANSE INFUSJONSVÆSKER INTRAVENØS VÆSKEBEHANDLING Baard Ingvaldsen Avdeling for anestesiologi Oslo universitetssykehus, Ullevål 2015

2 Intravenøs (parenteral) væskebehandling Indikasjoner er som regel: Enten: rask gjenopprettelse av det intravaskulære volum ved alvorlig hypovolemi eller ved sjokk eller: langsom dekning av det løpende normalbehovet for vann, elektrolytter og energi, samt korreksjon av mangler Til disse to formål brukes svært forskjellige infusjonsvæsker!

3 ORGANISMENS VÆSKEFORDELING TOTAL KROPPSVEKT 100 % = 70 kg TOTALT KROPPSVANN hos en yngre, voksen mann ca. 60 % = 42 L AV TOTALT KROPPSVANN ER ca. 2/3 INTRACELLULÆRT ca. 1/3 EKSTRACELLULÆRT 40 % = 28 L 20 % = 14 L AV EKSTRACELLULÆRT VANN ER > 3/4 INTERSTITIELT % = 11 L < 1/4 INTRAVASKULÆRT 4-5 % = 3 L

4 ICV og ECV er adskilt av cellemembranen, som er permeabel for de fleste småmolekylære stoffer, men: ikke for Na +! ECV = interstitielt vann + plasmavann som er adskilt av kapillærendotelet, dette er fritt permeabelt for alle småmolekylære stoffer (også Na + ), men: ikke for makromolekyler (plasmaproteiner)! Plasmavolumet utgjør ca. 7 % av totalt kroppsvann (3 av 42 liter). BLOD-HJERNEBARRIEREN: I kapillærveggene i hjernen er det kontinuerlige og svært tette sammenføyninger mellom endotelcellene ( tight junctions ). De er derved svært lite permeable for plasmaproteiner og ioner, inkl. Na +. Kun vann vil passere ganske fritt, via aquaporiner, O 2, CO 2, glukose og andre upolare molekyler passerer også lett. Plasma- Na + -konsentrasjonen er den viktigste faktor for osmose av vann inn i og ut av hjernen.

5 Elektrolyttkonsentrasjoner i ECV og ICV Na + K + Cl HCO 3 Ca ++ Mg ++ fosfat HPO 4 ekstracellulærvæske mmol/l ( = plasmaelektrolytter) , ,15-2,55 (hvorav ionisert 1,15-1,35) 0,70-0,95 0,75-1,55 intracellulærvæske mmol/l ca. 10 minimalt fritt, nær ca. 100, hovedsaklig organisk bundet Innholdet av ioner i ECV og ICV er ekstremt forskjellig! Natrium-kaliumpumpen i cellemembranen sender Na + - ioner ut av cellen i bytte med K + -ioner som slippes inn! Denne mekanismen krever svært mye energi fra ATP.

6 Na + utøver en ekstracellulær TONISITET, ved at det ikke selv kan passere inn i cellene: endret konsentrasjon av Na + i ECV vil derfor føre til osmose av vann gjennom cellemembranen OSMOLALITET Gir uttrykk for: total molar konsentrasjon av alle slags oppløste molekyler/ ioner i kroppsvæskene (men er uavhengig av molekylstørrelsen) Na + - konsentrasjonen er den desidert viktigste faktor for osmolaliteten i ECV, som normalt er ca.: 2 x Na + + urinstoff + glukose (målt i mmol/l) = 2 x = 290 milliosmol (mosm) /kg vann Vann vil alltid ved osmose diffundere gjennom kapillærendotel og cellemembraner slik at OSMOLALITETEN vil være DEN SAMME i hele ECV (plasma, interstitiell væske) og i ICV (det eneste unntak er i nyremargen, der osmolaliteten er mye høyere)

7 Høy Na + - konsentrasjon i ECV (hypernatremi) gir hyperosmolalitet + hypertonisitet i ECV, og vil ved osmose trekke vann ut av cellene (fra ICV ECV). Lav Na + - konsentrasjon i ECV (hyponatremi) gir hypoosmolalitet + hypotonisitet i ECV, og osmose av vann fra ECV ICV ( intracellulært ødem inklusive hjerneødem). Høyt glukose- eller urinstoff-nivå i ECV gir også hyperosmolalitet. I ICV utgjøres det meste av osmolaliteten av K + -ioner og fosfat-anioner. Sterilt vann har osmolalitet 0 (ingen oppløste stoffer)! Osmolalitet måles ved såkalt frysepunktsenkning (ved økende osmolalitet vil en oppløsnings frysepunkt synke). Normalt plasma fryser ved ca. 0,5 C.

8 Den stiplede linjen symboliserer en semipermeabel membran lik cellemembranen. Et trykk på over 7 atmosfærer vil kreves for å stanse osmosen av vann inn i saltoppløsningen! (derfor betegnes osmolalitet også som osmotisk trykk ). Osmose er altså en sterk kraft!

9 HYPEROSMOLAL DEHYDRERING ICV Na + H 2 O Tap av vann, men lite Na +. Na + og osmolalitet vil stige i ECV osmose av vann ut av ICV, hvorfra det meste av tapet vil skje, slik at ICV delvis vil etterfylle ECV med vann. Kun ca. 7 % av vannet vil tapes fra plasmavolumet! Sen sjokkutvikling (først ved et vanntap på % av vekten). Eksempel: fordampningstap ved feber/ coma

10 ISOOSMOLAL DEHYDRERING Ved brekninger eller polyuri: Som regel en dehydrering som er moderat hyperosmolal, og graden av hypovolemi vil være mest avhengig av Na + -tapet. ICV Tap av vann og Na + som i ECV. Na + og osmolalitet i ECV er uendret. Ingen osmose av vann ut av ICV. Nesten hele tapet vil skje fra ECV, og % av vanntapet skjer fra plasmavolumet! Det blir en raskere sjokkutvikling (ved et vanntap på > 5 % av vekten). Eksempel: diaré, stomi-tap, tarmfistel-tap, ileus. Ved blod- eller plasmatap blir det en enda mye raskere sjokkutvikling!

11 PLASMAPROTEINENE Totalprotein: gram/liter (en stor vektmengde), hvorav albumin gram/liter (= kun 0,7 mmol/liter, fordi molekylvekten er så høy som ca dalton). Resten er globuliner (med molekylvekt > dalton). Kapillærendotelet er lite permeabelt for plasmaproteiner (de lekker kun langsomt ut til interstitiet). Albuminkonsentrasjonen i interstitiet er ca. 10 gram/liter. Plasmaproteinenes andel av total osmolalitet er, tross den store vektandelen: kun litt over 1 mosm/kg vann = < 0,5 %! Den er likevel viktig, ved osmotisk å binde vann intravaskulært = såkalt onkotisk (kolloidosmotisk) effekt, dvs. at plasmaproteinene hindrer vann i å forlate kapillærene, og de OPPRETTHOLDER derved PLASMAVOLUMET!

12 Albumin utgjør normalt % av den onkotiske effekt. Ved uttalt hypoalbuminemi: Væske siver ut i interstitiet hypovolemi og interstitielt ødem! Eksempler: - leversvikt med lav albuminsyntese - svær tarmsykdom med albumintap via avføringen - nefrotisk syndrom med albumintap via urinen - blod/ plasmatap albumintap med blødningen - sepsis/ SIRS med sterkt økt kapillærpermeabilitet lekkasje av albumin ut til interstitiet Albumin er også et viktig bufferprotein i plasma, samt et transportprotein for visse metabolitter og hormoner.

13 Væskeutvekslingen mellom kapillærene og interstitiet HSP = hydrostatic pressure COP = colloid osmotic pressure COP er normalt litt > 1 mosm/kg vann, tilsvarer 25 mm Hg

14 ÅRSAKER TIL VEVSØDEM: INTRACELLULÆRT ØDEM: - vannoverskudd/ lav ECV-Na + hypoosmolalitet i ECV osmose av vann inn i cellene (også inn i hjernen, med hjerneødem!) - vevshypoksi cellemembranskade og sviktende Na + / K + - pumpe Na + - og vanndiffusjon inn i cellene. Dessuten nedbrytning av intracellulære makromolekyler økt osmolalitet i ICV, og osmose av vann inn i cellene pga. dette. - for rask senkning av et høyt blodglukosenivå med insulin. EKSTRACELLULÆRT (INTERSTITIELT) ØDEM: - høyt kapillærtrykk (arterioldilatasjon, hypervolemi, hjertesvikt) trykk-filtrering av væske ut til interstitiet - hypoalbuminemi med lav onkotisk effekt i plasma (mange årsaker) tap av væske ut til interstitiet - oliguri/ overhydrering ved hjerte-, nyre- eller leversvikt - salt- og vannoverskudd (isoosmolal overhydrering), særlig ved store infusjoner av Ringer-acetat eller NaCl ved hypovolemi/ blodtap - økt kapillærpermeabilitet ved sepsis, SIRS, brannskader og anafylaksi albumin- og væskeutsivning til interstitiet - lokalt nedsatt/ opphevet lymfedrenasje lymfødem

15 VANNBALANSE PER DØGN FOR EN NORMAL VOKSEN MANN: TAP: 1. FORDAMPNING FRA HUDEN 500 ml 2. FORDAMPNING MED EKSPIRASJONSLUFTEN 350 ml 3. VANN I AVFØRINGEN 150 ml 4. URIN 1200 ml TILFØRSEL: 1. DRIKKE 1000 ml 2. VANN I MATEN 900 ml 3. METABOLSK VANN 300 ml (produseres i metabolismen) TOTALT 2200 ml TOTALT 2200 ml Samlet fordampning: (fra huden og med ekspirasjonsluften): Normalt ca. 12 ml/kg/døgn = 850 ml/døgn = 35 ml/time = 0,5 ml/kg/time = perspiratio insensibilis = tap av rent vann! Dette vil øke med feber, slik at: totalt væskebehov øker med knapt 10 % når kroppstemperaturen øker med 1 C. Ved svetting: også tap av salt (NaCl og litt KCl). Eksternt vannbehov hos voksne: ml/kg/døgn, mest hos unge.

16 Viktigste mekanisme for regulering av vannutskillelsen i nyrene er hormonet ADH (vasopressin), som produseres i hypotalamus og lagres/ utskilles i hypofysens baklapp. HYPERNATREMI HYPOVOLEMI gir økt ADH-sekresjon HYPOTENSJON nyrenes samlerør blir permeable for vann vannreabsorbsjon til nyremargen lav diurese (ned til 500 ml/døgn) og konsentrert urin HYPONATREMI HYPERVOLEMI gir senket ADH-sekresjon nyrenes samlerør blir impermeable for vann økt vannutskillelse i nyrene høy diurese og tynn urin ADH justerer vannutskillelsen i nyrene og derved vanninnholdet i kroppen, samt Na + -konsentrasjonen og osmolaliteten i ECV.

17 ELEKTROLYTT-TAP og BEHOV PER DØGN FOR EN NORMAL VOKSEN MANN (mmol): Na + K + Cl Ca 2+ Mg 2+ fosfat Ved et normalt totalt døgnvæsketap (på ca ml) tapes det i gjennomsnitt kun mmol NaCl per 1000 ml tapt vann, altså mye mindre Na + enn i ECV. Dette skyldes særlig fordampningstapet av vann, men også at Na + reabsorberes nesten fullstendig i nyrenes tubuli. Nyrene har stor evne til å reabsorbere Na + ved natrium-mangel. Nyrenes evne til å spare på kalium er dårligere. Langsom vedlikeholdsbehandling for dekning av normalbehov kan gis som: Glukose 10 % tilsatt: mmol Na + og mmol K + per liter ml vil da dekke normalbehovene for vann, natrium og kalium.

18 En viktig mekanisme for regulering av natrium- og kalium-utskillelsen i nyrene er hormonet ALDOSTERON (et mineralcortikoid) som produseres i binyrebarken. HYPONATREMI HYPOVOLEMI gir økt sekresjon av aldosteron HYPERKALEMI økt reabsorbsjon av Na + og vann samt utskillelse av K + i nyrenes distale tubuli Ved hypovolemi: økt utskillelse av renin i nyrebarken ACE angiotensinogen angiotensin I angiotensin II økt sekresjon av aldosteron Aldosteron vil øke natriummengden i ECV og også føre til økt ECV-volum.

19 INFUSJONSVÆSKER Disse kan være: - isoosmolale (ca. 290 mosm/kg vann) - hyperosmolale - hypoosmolale Sterkt hyperosmolale væsker irriterer karendotelet og gir flebitt. Sterilt vann (med osmolalitet 0) gir hemolyse og må ikke gis intravenøst! Infusjonsvæsker kan ha: - normal ph på ca. 7,4 - høyere surhetsgrad (lavere ph) - lavere surhetsgrad (høyere ph, dvs. en mer basisk væske) Både sterkt sure og sterkt basiske væsker irriterer karendotelet og kan gi flebitt.

20 ENERGIBEHOVET for cellemembrantransport, synteseprosesser, varmeproduksjon, fysisk arbeid er normalt kcal/kg/døgn = kcal/døgn (= ca kj, 1 kcal = 4,2 kj), for en pasient med vekt ca. 70 kg. Behovet kan inntil dobles ved sepsis eller stor skade + høy feber. Organismen har betydelige lagre av fett, men svært små lagre av karbohydrater: - leverglykogen kun ca. 100 gram - muskelglykogen kun ca. 200 gram Begge vil uten ernæring være oppbrukt i løpet av ett døgn! CNS, erytrocytter og sårgranulasjonsvev må ha glukose! Uten tilførsel må glukose syntetiseres i leveren (= glukoneogenese) fra glyserol, laktat, pyruvat og mest fra aminosyrer, det siste krever nedbrytning av muskelprotein! Fett kan (bortsett fra den lille glyserol-delen) ikke omdannes til glukose! Ca. 2 gram glukose/kg vekt ( gram) bør tilføres per døgn for å dekke det basale glukosebehovet og begrense proteinkatabolismen!

21 ELEKTROLYTTFRIE GLUKOSEOPPLØSNINGER gir tilførsel av SALTFRITT VANN til dekning av fordampningstapet, + ENERGI fra glukosen, som ved aerob metabolisme oksyderes fullstendig til CO 2 og H 2 O. Det blir kun vann og energi igjen! (ca. 4 kcal energi/gram glukose). Kroppsvæskene vil fortynnes med vann, og Na + samt osmolaliteten vil avta! Glukose opptas ved insulin til cellene, og vann følger osmotisk med. Glukoseoppløsninger fordeler seg derfor seg jevnt på hele kroppsvannet, og det meste (ca. 2/3) havner intracellulært! Kun ca. 7 % (70 ml av 1000 ml) forblir i plasmavolumet!! Glukoseoppløsninger er derfor helt ubrukbare ved hypovolemi! Rask infusjon kan dessuten gi livsfarlig hyponatremi hjerneødem (særlig hos barn), samt hyperglykemi/ glukosuri og osmotisk diurese! De skal derfor kun gis langsomt!

22 1. Glukose 50 mg/ml = 50 gram/l = 5 %, isoosmolal - energi-innhold 200 kcal/l (lite!) - maksimal infusjonshastighet ca. 500 ml (25 g glukose)/time. Infusjonshastigheten bør være lavere ved akutt sykdom eller skader (pasienten har da en nevroendokrin stress med tendens til hyperglykemi). 3. Sterke glukoseoppløsninger: 200 og 500 mg/ml = gram/l = 20 og 50 % - energiinnhold 800 og 2000 kcal/l! - sterkt hyperosmolale og veneirriterende, må gis via CVK, og langsomt! - samtidig insulintilførsel er ofte nødvendig Indikasjon: dekke vanntap (fordampningen, polyuri med saltfattig urin). Brukes også som væske for tilsetning av elektrolytter/ visse medikamenter. Ved hyperosmolal dehydrering med høy Na + : starte med Ringer-acetat, deretter langsom nedjustering av Na + ved å gi glukose 50 mg/ml. 2. Glukose 100 mg/ml = 100 gram/l = 10 %, hyperosmolal - energi-innhold 400 kcal/l, altså dobbelt så mye som 1. - maks. infusjonshastighet ca. 250 ml/time.

23 Nær ISOOSMOLALE SALTOPPLØSNINGER ( KRYSTALLOIDER ): 1. Ringer-acetat, lett hypoton (nesten isoton) Na + 130, K + 4, Ca ++ 2, Mg ++ 1, Cl 110, acetat 30 mmol/l - ligner ECV i elektrolyttsammensetning, men har en litt lavere Na + -kons., og har acetat som basisk anion (dette metaboliseres raskt til HCO 3 ) - fordeles nesten kun i ECV, og knapt ¼ i plasmavolumet (det vil kreves > 4 liter for å øke plasma/ blodvolumet med 1 liter!) - væsken kan gis meget raskt ved hypovolemi Indikasjoner: erstatning av ECV-tap (isoosmolal dehydrering) ved f.eks. diaré, stomi-/ tarmfisteltap, ileus, polyuri, intravaskulære tap (blodtap, brannskader). Stor tilførsel for erstatning av blodtap vil føre til et betydelig interstitielt ødem! Ringer-laktat: laktat som basisk anion, ellers identisk. Nyere, lignende, men isotone væsker (Ringerfundin, Ionolyte, Plasmalyte) inneholder Na + nær 140 mmol/l og acetat o.a. som basisk anion. KCl bør tilsettes ved kaliumtap/ hypokalemi.

24 2. Natriumklorid NaCl 154 mmol/l (9 mg/ml = 9 g/l = 0,9 %), isoton ( fysiologisk saltvann, isotont) - inneholder ca. 20 % mer natrium enn Ringer-acetat - ca. 50 % mer klorid enn i ECV - stor tilførsel kan gi hyperkloremisk acidose - kan som Ringer-acetat brukes ved ECV-tap (av salt og vann), og blodtap - fordeles kun på ECV, ca. ¼ blir igjen i plasmavolumet - gunstig væske ved sure brekninger/ surt ventrikkelsondeaspirat (erstatter kloridtapet), KCl bør da også tilsettes - mindre egnet ved tap av basisk tarmvæske - NaCl kan gis meget raskt ved hypovolemi 3. Natriumklorid 500 mmol/l, sterkt hyperton - brukes for å øke plasma-na + ved ekstrem akutt hyponatremi (ved Na + < ca. 120 mmol/l) 4. Natriumhydrogenkarbonat NaHCO mmol/l, isoton - basisk væske, kan brukes som en del av væsketilførselen ved stort tap av HCO 3 ved diaré, pancreas-, stomi- og tarmfisteltap - brukes også for forsert alkalisk diurese ved rhabdomyolyse

25 SALTOPPLØSNINGER KOMBINERT MED GLUKOSE 1. Glukose 50 mg/ml - natriumklorid 154 mmol/l, hyperosmolal - væsken fordeler seg kun i ECV pga. saltinnholdet - brukes som alternativ til fysiologisk saltvann når det også er indikasjon for energitilførsel, men må gis langsomt pga. glukoseinnholdet. Alle de hittil omtalte saltoppløsninger inneholder altfor mye salt til at de kan brukes alene for dekning av det løpende normalbehov for salt og vann! Det må da også gis saltfrie glukoseoppløsninger i tillegg, for samtidig å dekke fordampningstapet av vann. Eller man kan bruke: kombinasjonsoppløsninger med et mye lavere saltinnhold, som: 2. Salidex: glukose 35 mg/ml - NaCl 50 mmol/l, isoosmolal - denne kan brukes til kort-tids vedlikeholdsbehandling - men har svært lavt energi-innhold og intet kalium, som må tilsettes manuelt

26 3. Rehydrex: glukose 25 eller 50 mg/ml, Na + 70 mmol/l, Cl og acetat på anionsiden. - ligner Salidex - kan brukes til kort-tids vedlikeholdsbehandling - men har for lavt energi-innhold og intet kalium, som også her må tilsettes manuelt En lignende væske er: glukose 25 mg/ml - NaCl 77 mmol/l. VIKTIG: Ved alvorlig hypovolemi og ved sjokk må det gis rask infusjon kun av glukose-frie væsker med ECV-likt natriuminnhold!! (altså: Ringer-acetat, NaCl 154 mmol/l og/ eller kolloider) Saltfrie eller saltsvake glukoseoppløsninger gir elendig plasmavolumøkning og kan ved rask infusjon føre til livsfarlig hyponatremi!!

27 Noen få dagers i.v. vedlikeholdsbehandling, alternativer: 1. Ringer-acetat eller NaCl 154 mmol/l 1000 ml Glukose 50 mg/ml m/ KCl 40 mmol 1000 ml Gir Na (154) mmol (mer enn nok) og energi 200 kcal (lite!) 2. Glukose 50 mg/ml - NaCl 154 mmol/l 1000 ml Glukose 100 mg/ml m/ KCl 40 mmol 1000 ml gir Na mmol og energi 600 kcal (noe bedre!) Ulemper: bruk av 2 forskjellige væsker, og manuell tilsetning av kalium. 3. Rehydrex (m/ glukose 50 mg/ml) 2000 ml gir Na mmol og energi 400 kcal (lite!), og KCl må stadig tilsettes manuelt til væsken Ved tilførsel av glukose til pas. som har vært alvorlig underernært i > 1 uke: Obs. behov for vitamin B 1 (tiamin) ca. 100 mg daglig i noen dager, for å unngå refeeding syndrome!

28 Bedre alternativ for vedlikeholdsbehandling: 4. Glukosel eller Karbolytt 2000 ml Disse væsker inneholder (henholdsvis) per liter: glukose 100 (120) gram, dvs. 10 (12) %, Na + 50 mmol, K + 25 (20) mmol og Mg ++ 2,5 (2) mmol. Glukosel inneholder også fosfat 10 mmol/l. 2 liter gir 800 (960) kcal (= ca. halvparten av døgn-energibehovet) + nok Na +, K + og Mg ++ (totalt: Na mmol, K + 50(40) mmol, Mg ++ 5(4) mmol). Infusjonen av disse væsker må skje langsomt (1 liter på minst 4-5 timer). Det vil ofte oppstå flebitt pga. den høye osmolaliteten. Gis helst via CVK. Glukosel inneholder fosfat og bør derfor ikke tilsettes kalsium. Dette skyldes faren for utfelling ved blanding av disse to mineraler. Ved behov for kalsium: Gi dette i en annen væske! Ved > 1 uke med kun i.v. tilførsel (f.eks. pga. tarmparalyse): som regel behov for TPN! (med preparatene Kabiven, Nutriflex eller Olimel).

29 KUNSTIGE PLASMAERSTATNINGSVÆSKER (= KOLLOIDER) Dette er væsker som i tillegg til ca. ECV- lik saltkonsentrasjon også inneholder lange, KUNSTIGE MAKROMOLEKYLER som i likhet med plasmaproteinene passerer kapillærendotelet svært langsomt. Pga. makromolekylenes kolloidosmotiske (onkotiske) effekt vil nærmere hele det infunderte volum forbli intravaskulært i flere timer. Deretter brytes makromolekylene ned til kortere molekyler som slipper ut til interstitiet og filtreres ut via nyrenes glomeruli, slik at den plasmavolumøkende effekten avtar. Plasmavolumøkningen er dårligere ved patologisk økt kapillærpermeabilitet (brannskader, sepsis, SIRS)! Da vil oftest kun ca. halvparten bli igjen i karsystemet, og kun i noen få timer.

30 1. DEKSTRANPREPARATER Macrodex med NaCl 154 mmol/l Inneholder 60 gram/l av dekstran 70 (et forgrenet kunstig polysakkarid med gjennomsnittlig molekylvekt dalton). Væsken er isoosmolal, men lett hyperonkotisk. Høy intravaskulær volumeffekt lik det infunderte volum i 5-6 timer. Dekstran hemmer funksjonen av trombocytter og koagulasjonfaktor VIII, affiserer derfor hemostasen og har tromboseprofylaktisk effekt. Maks. døgndose er ca ml. Dekstran kan i sjeldne tilfeller gi anafylaktisk reaksjon. Dette kan forebygges ved først å gi dekstran 1 (Promiten) 20 ml i.v. Plasmodex: dekstran 60, 30 g/l i Ringer-acetat. Rheomacrodex: dekstran 40, 100 g/l i NaCl.

31 2. GELATINPREPARATER Haemaccel Inneholder 35 gram/l av makromolekyler bestående av sammenføyde (urea-linkede) polypeptider fra nedbrutt gelatin, MW D, dessuten elektrolytter: Na +, Cl samt litt K + og Ca ++. Væsken er isoosmolal og isoonkotisk. Høy intravaskulær volumeffekt varer kun i 2-3 timer. Gelofusine 40 gram/l av gelatin-makromolekyler med MW D (succinylerte polypeptider, modified fluid gelatine ). Inneholder også Na + og Cl. Høy volumeffekt i 3-4 timer. Gelaspan Samme preparat med lavere innhold av klorid (103 mmol/l, balansert ). Gelatinpreparater har trolig ingen direkte effekt på hemostasen, og det har hittil ikke vært noen volumbegrensning når det gjelder doseringen! Allergiske reaksjoner på gelatinpreparater er sjeldne, og lette/ ufarlige.

32 3. HES (hydroksyetylstivelse)- preparater Inneholder langkjedede, forgrenede stivelsesmakromolekyler (amylopektin). Glukosemolekylene er delvis substituert med hydroksyetylgrupper for å forsinke nedbrytningen i plasma (som skjer ved enzymet α-amylase). HES-løsninger klassifiseres etter: - gjennomsnittlig molekylvekt (MW) - graden av hydroksyetyl-substitusjon -C 2 :C 6 substitusjons-ratio Høye verdier gir langsommere nedbrytning og mer langvarig volumeffekt, men høye doser av slike preparater kan: - svekke hemostasen og gi blødningstendens - øke faren for utvikling av nyresvikt hos pasienter med risiko for dette - gi langvarig lagring i bindevev kløe Nyere preparater (med middels til lav molekylvekt og substitusjonsgrad) har minimal hemmende effekt på hemostasen. Allergiske reaksjoner på HES-preparater er uvanlige, og sjelden alvorlige.

33

34 Voluven (HES 130/ 0,4) og Venofundin (HES 130/ 0,42) Inneholder 60 gram/l av makromolekyler med gj.snittlig MW D, samt NaCl 154 mmol/l. Høy volumeffekt varer i 4-5 timer. Minimal effekt på hemostasen. Maks. døgndose er ca ml. Tetraspan og Volulyte er lignende preparater, men inneholder en balansert elektrolyttløsning med Na + ca. 140 mmol/l, K + 4 mmol/l samt basiske anioner i tillegg til Cl (som i Ringerfundin og Volulyte). De gir derved ikke hyperkloremisk acidose selv ved store infusjoner. Selv HES 130- preparater kan i store doser trolig føre til en liten økning i forekomsten av nyresvikt, særlig hos høyrisiko-pasienter, og skal ikke brukes ved sepsis eller ved redusert nyrefunksjon. Disse HES-preparater kan fortsatt trygt brukes i begrenset dosering for å erstatte initialt blodtap ved traumer og kirurgi, før det evt. blir nødvendig med transfusjon av erytrocyttkonsentrat, Octaplas og trombocyttkonsentrat.

35 ALBUMINPREPARATER Albumin 200 mg/ml = 200 g/l = 20 % i NaCl150mmol/l Hyperonkotisk (ca. 4 x isoonkotisk). Brukes ved uttalt hypoalbuminemi (< 20 g/l) og samtidige ødemer. Det er dog ikke dokumentert noen sikker nytte-effekt av albuminterapi! Albumin (både eget og tilført) tapes lett ut til interstitiet ved økt kapillærpermeabilitet. Albumin 40 mg/ml = 40 g/l = 4 % i NaCl 150 mmol/l er lett hypo-onkotisk (5 % er iso-onkotisk). Albumin er det naturlige kolloid-molekyl i plasma. 4-5 % albumin i NaCl-oppløsning kan brukes til volumterapi i stedet for kunstige kolloider som dekstran, gelatin og HES.

36 Krystalloid/ kolloid- debatten : Skal man ved hypovolemi/ sjokk gi større volumer av krystalloider (Ringer-acetat, NaCl eller lignende væsker) eller mindre volumer av kolloider (dekstran-, gelatin- eller HES-preparater)? Mulige fordeler med kolloider: - raskere og større volumeffekt når det haster - noe mindre tilført volum og mindre overhydrering/ ødemer bedre mikrosirkulasjon? - mindre uttalt hypotermi hvis væskene er kalde (pga. et mindre infusjonsvolum) - gunstig hemmende effekt på inflammatoriske kaskadesystemer/ cytokiner og leukocytt/ endotel-interaksjon mindre kapillærlekkasje? Ulemper: - risiko for anafylaktiske reaksjoner - store doser affiserer hemostasen (dette gjelder særlig for dekstran) - de gir trolig litt økt fare for utvikling av nyresvikt og dialysebehov ved sepsis, dette gjelder også moderne HES-preparater (HES 130/ 0,4), særlig hvis det gis store doser

37 Det er ennå ikke sikkert vist at bruk av albumin eller kunstige kolloider bedrer outcome (dvs. reduserer morbiditet og mortalitet) i forhold til bruk av vesentlig større volumer av rene saltoppløsninger! Sannsynlige årsaker: Kolloidene har begrenset virkningsvarighet: den høye volumeffekt varer kun i noen timer, og det vil evt. bli behov for etterfylling med mer væske etter timer. Ved patologisk økt kapillærpermeabilitet vil albuminoppløsninger eller kunstige kolloider ikke forbli intravaskulært i vesentlig større grad enn vanlige saltoppløsninger som Ringer-acetat eller NaCl (særlig ved brannskader i 1. døgn, men redusert effekt også ved sepsis/ SIRS). Det er dokumentasjon for at bruk av kolloider i noen grad kan begrense overhydrering og interstitielt ødem ved volumerstatning av blodtap under større kirurgi. Men: Volum-sparingen ved bruk av kolloider (i stedet for Ringer-acetat eller NaCl) er mye mindre enn man tidligere trodde!

38 Det vil per tapt volum av væske bli alvorligere hypovolemi jo mer salt og plasmaprotein som tapes med væsken! Motsatt er infusjonsvæsker mer effektive mot hypovolemi jo mer salt og makromolekyler de inneholder. HYPOVOLEMI: Nedsatt sirkulerende (intravaskulært) volum BLODVOLUM ØKNING TAP AV 1000 ML GIR REDUKSJON RENT FRITT VANN 70 ml (7 %) SALT + VANN SOM I ECV ml (20-25 %) VED TILFØRSEL AV 1000 ml GLUKOSE 50 mg/ml GLUKOSE 100 mg/ml RINGER-ACETAT NaCl 154 mmol/l PLASMA initialt nærmere 1000 ml (100 %) VOLUVEN, VENOFUNDIN GELASPAN ALBUMIN 5 % i NaCl BLOD 1000 ml (100 %) + OKSYGEN- TRANSPORT! 2 ENHETER SAG + 2 ENHETER OCTAPLAS

39 STERKT HYPERTONE SALTOPPLØSNINGER med tilsetning av syntetiske kolloider: RescueFlow NaCl 75 g/l = 7,5 % = 1284 mmol/l + dekstran g/l, osmolalitet ca mosm/kg vann HyperHAES (ikke lenger registrert) NaCl 72 g/l = 7,2 % = 1232 mmol/l + HES 200/ 0,5 60 g/l, osmolalitet ca mosm/kg vann Disse oppløsninger inneholder ca. 9 x mer natrium enn i plasma! Leveres i poser à 250 ml. De gir en kraftig økning av Na +, først i plasma, deretter også i interstitiet. Vann vil derfor osmotisk suges: først fra interstitiet og inn i plasma, og deretter ut av cellene interstitiet og plasma (hele ECV vil øke). 250 ml gir en natriumdose på > 300 mmol, øker plasma Na + med ca. 10 mmol/l og øker plasmavolumet med ml (2-3 x det infunderte volum!). Full volumeffekt varer i > 3 timer (pga. kolloidinnholdet).

40 Andre effekter: Avsveller kapillærendotel + vasodilaterende effekt bedre mikrosirkulasjon. Indikasjoner: Initial behandling av blødningssjokk ved traumer, særlig prehospitalt. Det gis kun 3-6 ml/kg vekt, dvs ml ( small volume resuscitation ). Dette lille volum gir lite hypotermi selv ved bruk av kald væske. Videre behandling må skje med isotone saltoppløsninger/ kolloider/ erytrocyttkonsentrat/ Octaplas/ trombocyttkonsentrat! RescueFlow og HyperHAES er kanskje spesielt gunstige ved alvorlig hodeskade + samtidig større blodtap pga. andre skader. Plasmavolum og MAP vil øke, samtidig som hjernen avsvelles og ICP avtar. Derved vil cerebralt perfusjonstrykk: CPP = MAP ICP, øke. Det vanligste bruksområde har vært i nevro-intensivmedisinen: For å oppnå senkning av et alvorlig forhøyet intrakranielt trykk på > 20 mm Hg, særlig ved hjerneødem pga. alvorlig hodeskade ( osmoterapi ). Det gis da ml, og dosen kan gjentas. En plasma-na + på > 160 mmol/l kan aksepteres i denne situasjon!

41 Prehospital volumterapi ved alvorlig blødning (traumer) I.v. væske (RA, NaCl, kolloider) vil øke plasmavolum/ MAP/ hjerte-minuttvolum og bedre organperfusjonen. MEN: økt blodtrykk vil: øke blødningen + føre til reblødning pga. løsrivelse av hemostatiske koagler tap av både erytrocytter og plasma (m/ koagulasjonsfaktorer + trombocytter), særlig ved penetrerende skader (skudd, stikk) nytt blodtrykksfall, ekstrem anemi og hemostasesvikt ytterligere blødning, dessuten laktacidose og hypotermi! (pasienten var en transient responder ) Ved Hb < 4 g/100 ml blir situasjonen kritisk, særlig hos gamle/ hjertesyke pas., pga. for lav oksygentransportkapasitet i blodet! Kritisk tap av Hb, koagulasjonfaktorer og trombocytter er enda verre for pasienten enn det å midlertidig ha dårlig sirkulasjon! Ved kort transporttid til sykehus < ½ time gis det derfor vanligvis ikke væske ( delayed resuscitation ). Ved lengre transporttid gis væske, men syst. BT på mm Hg aksepteres ( permissiv hypovolemi/ hypotensjon, hypotensive resuscitation ).

42 Unntak: multitraumepasient med samtidig alvorlig hodeskade (GCS < 8). Her prioriteres perfusjonstrykket til hjernen, og væske gis til syst. BT Ved alvorlig hodeskade/ høyt intrakranielt trykk tåler hjernen hypotensjon dårlig! Mannitol 150 mg/ml = 150 g/l = 15 % Polyalkohol med molekylvekt 182. Sterkt hyperosmolal og hyperton løsning. Mannitol tas ikke opp av cellene og passerer ikke blod/ hjernebarrieren. Stoffet forblir i ECV og trekker vann ut av celler og hjernevev ved osmose. Det brukes derfor mot et forhøyet intrakranielt trykk, særlig preoperativt ved intrakranielle hematomer og ved hjerneødem etter hodeskader (osmoterapi). Det gis ml i.v. i løpet av min. Lavere doser kan gjentas. Alternativt kan det gis mmol NaCl av en hyperton NaCl-oppløsning. Mannitol utskilles i nyrene ved glomerulær filtrasjon. Reabsorberes ikke i tubuli. Det virker derfor også som et osmotisk diuretikum. Det gir stor diurese, og ved gjentatt behandling: dehydrering og evt. hypernatremi.

43 ELEKTROLYTTKONSENTRATER: natriumklorid NaCl 1 og 4 mmol/ml kaliumklorid KCl 1 kalsiumklorid CaCl 2 1 magnesiumsulfat MgSO 4 1 monokaliumfosfat KH 2 PO 4 1 natriumbikarbonat NaHCO 3 0,5 og 1 brukes til individuell tilsetning til infusjonsvæsker for korreksjon av mangler, samt for dekning av normalbehov ved lengre tids i.v. behandling. Behovet for NaCl dekkes vanligvis av de saltholdige infusjonsvæskene. Rene konsentrater må gis langsomt med sprøytepumpe! (bortsett fra NaCl, CaCl 2 og NaHCO 3 i visse situasjoner) Kalium, magnesium og fosfat er vesentlig intracellulære ioner, og gis gjerne i glukoseoppløsning (som øker opptaket av disse ioner til cellene). Bland konsentratene godt i væsken!

44 Natrium Totalmengden i kroppen er ca mmol. Knapt 50 % finnes i beinmineraler, ca. 50 % i ECV, og kun ca. 5 % i ICV. Normal plasmakonsentrasjon er 140 ( ) mmol/l. HYPONATREMI kan skyldes: - tap av Na + mer enn vann, med lavt ECV-volum og hypovolemi eller: - overskudd av vann med økt ICV- og ECV-volum (overhydrering/ ødemer), og evt. med totalt for mye Na + i kroppen tross den lave plasmakonsentrasjon! Dette er den vanligste årsak. Kombinasjon av natriumtap og vannoverskudd forekommer også ofte. Årsaker til HYPONATREMI: 1. Store ECV/ Na + -tap (diaré, stomi-tap, ileus, svetting) som kun erstattes med vann per os eller glukoseoppløsninger i.v. 2. For rask infusjon av saltfrie/ saltsvake glukoseoppløsninger i.v. akutt hyponatremi (farlig, kan føre til hjerneødem!) 3. Nyresvikt med oliguri og sviktende vannutskillelse

45 4. Stort salt-tap via nyrene ved kronisk pyelonefritt eller cystenyrer 5. Cerebralt salt-tapsyndrom CSW etter SAH, hodeskader o.a. 6. Langvarig diuretikabehandling økt salt-tap i urinen 7. Overhydrering/ oliguri ved hjertesvikt og leversvikt (dels pga. økt ADH) 8. Binyrebarksvikt med mangel på cortisol/ aldosteron økt salttap i nyrene (Addisons sykdom) 9. Sykdom med patologisk høy sekresjon av ADH vannretensjon i nyrene (SIADH-syndrom). Høy ADH-sekresjon forekommer også ofte etter skader/ operasjoner og ved akutt sykdom (særlig hos barn og yngre kvinner!) 10. Kronisk sykdom/ flerorgansvikt med sick cell syndrome : sviktende Na + / K + - pumpe i cellemembranen Na + lekker inn i ICV 11. TUR-syndrom ved langvarig transuretral prostatareseksjon opptak av saltfri glycin skyllevæske til karsystemet 12. Hyperglykemi økt plasmaosmolalitet osmose av vann fra ICV til ECV fortynning av Na + i ECV (13. Pseudohyponatremi ved uttalt hyperlipidemi eller hyperproteinemi, dette er kun en måleteknisk feil)

46 Kronisk hyponatremi (definisjon: varighet > 2 døgn) Ved langsomt fall i Na + er det ofte lite symptomer tross Na + < 120 mmol/l, og liten fare for hjerneødem, pga. transport av oppløste stoffer = osmoler (Na +, K + og organiske stoffer som taurin og inositol) ut av nevroner og gliaceller. Stoffene vil ved osmose trekke med seg vann ut av cellene, slik at hjernen ikke ekspanderer. Kronisk hyponatremi skal oppkorrigeres langsomt (maks. 8 mmol/ l/ døgn). For rask korreksjon kan føre til farlig sentral osmotisk myelinolyse : en demyeliniserende hjernestammedegenerasjon med pareser, vegetativ tilstand og evt. død. Egnet behandlingsvæske: som regel NaCl 154 mmol/l eller glukose 50 mg/ml - NaCl 154 mmol/l. Ved et samtidig vannoverskudd (overhydrering) gis også et diuretikum (furosemid) for å øke vannutskillelsen i nyrene.

47 Akutt hyponatremi (definisjon: varighet < 2 døgn) Raskt fall av Na + til < 120 mmol/l vil føre til: osmose av vann inn i hjernens interstitium og celler hjerneødem! Symptomer: hodepine, kvalme/ brekninger, mental uklarhet, evt. pareser, kramper, coma og evt. død pga. herniering av hjernen og respirasjonsstans. Faren er spesielt stor ved samtidig overhydrering, og hos yngre kvinner samt hos barn (det er da en fare allerede ved Na + < 130 mmol/l!). Behandling: - stoppe tilførsel av saltfrie/ saltsvake glukoseoppløsninger! - gi diuretika ved overhydrering (dette vil øke vann- mer enn saltutskillelsen) -gihypertont saltvann 500 mmol/l, alternativt NaCl- konsentrat 1000 eller 4000 mmol/l, som bolus eller infusjon. Ved binyrebarksvikt: gi også cortisol (Solu-Cortef mg i.v.). En rask økning av plasma-na + med 5 mmol/l tilstrebes. Til en voksen pasient: ca. 200 mmol Na +. Full korreksjon kan skje på 1-2 døgn. Vanlig behandlingsdose: NaCl 2 mmol/kg vekt (dvs mmol NaCl i form av en sterkt hyperton NaCl-oppløsning). Dette vil øke plasma-na + med 3-4 mmol/l. Mål plasma-na + før det evt. gis en ny halv eller hel dose.

48 HYPERNATREMI Årsaker: 1. For lavt inntak eller tilførsel av vann til dekning av fordampningstapet (pasient som ikke kan drikke, eller for lav tilførsel av glukosevæske i.v., særlig ved samtidig feber med økt fordampningstap) hyperosmolal dehydrering 2. Polyuri med natrium-fattig urin ved: - diabetes insipidus (ADH-mangel) - polyurifasen hos intensivpasienter med væskeoverskudd - osmotisk diurese ved hyperglykemi eller ved mannitol-behandling - alvorlig hyperkalsemi eller hypokalemi (som kan føre til nedsatt renal konsentreringsevne) 3. Feilaktig bruk av saltoppløsninger til dekning av fordampningstap. Raskt utvikling av hypernatremi kan føre til osmotisk celledehydrering og skrumpning av hjernen hjernehinneblødninger (særlig hos spedbarn). Ved kronisk hypernatremi vil det dannes/ opptas i hjernecellene stoffer (osmoler) som osmotisk også binder vann og øker vanninnholdet i cellene, og dermed også opprettholder cellevolumet og hjernevolumet.

49 Behandling av hypernatremi: - stanse tilførsel av saltoppløsninger - øke tilførsel av saltfritt vann via ventrikkelsonde eller gi langsom i.v. infusjon av glukoseoppløsning Unntak: oppstart av behandling ved svær hyperosmolal dehydrering: - da starte med Ringer-acetat til hypovolemien er korrigert og diuresen er god, - deretter langsom nedkorreksjon av Na + med glukose 50 mg/ml el. Rehydrex Ikke senke plasma-na + raskere enn med maks. 10 mmol/l/døgn. For rask korreksjon kan føre til osmose av vann inn i hjernen hjerneødem. Ved behandling av alvorlig hjerneødem og høyt intrakranielt trykk med hyperton saltoppløsning (f.eks. etter hodeskader) er hypernatremi en ønsket effekt! Man aksepterer da evt. en plasma-na + på > 160 mmol/l!

50 Diabetes insipidus: Skyldes sviktende ADH-sekresjon (særlig etter hypofysekirurgi og store hodeskader). Pas. får en svær diurese, gjerne > 200 ml/time med lav urin-na + (< 20 mmol/l) og lav urinosmolalitet (< 200 mosm/kg vann). dehydrering og hypernatremi. Dette er oftest en forbigående tilstand. Behandling: - la pasienten drikke vann (hvis han er våken) - gi glukose 50 mg/ml + noe Ringer-acetat i.v., alternativt Rehydrex. Ved vedvarende diurese > 250 ml/time: Gi Minirin (desmopressin, syntetisk ADH-analog) 1-4 μg i.v. x 2-3. Dette vil øke vannreabsorbsjonen i nyrenes samlerør, og redusere diuresen. Nefrogen diabetes insipidus: normal ADH-sekresjon, men nedsatt følsomhet for ADH i nyrenes samlerør. Dette kan ses ved nyresykdom samt ved uttalt hypokalemi eller hyperkalsemi, som kan føre til at nyrenes konsentreringsevne reduseres, og det inntrer en stor og tynn diurese.

51 Kalium Totalmengden i kroppen er ca mmol. Nesten alt (98 %) finnes intracellulært, kun ca. 1,5 % (50-60 mmol) er i ECV! Normal plasmakonsentrasjon: 3,5-5 mmol/l. Ekstracellulær K + er viktig for hjertets impulsledningsevne. Uttalt hypokalemi kan gi økt irritabilitet i hjertet med lav T-takk i EKG, ekstrasystoli, takyarytmier, i verste fall ventrikkelflimmer. Andre effekter: tarmparalyse, muskelsvakhet. Årsaker til HYPOKALEMI: 1. Brekninger (tap av K +, dessuten alkalose, slik at K + går fra ECV ICV) 2. Diaré, tarmfistel- og stomi-tap 3. Polyuri (f.eks. diuretikabehandling, osmotisk diurese ved hyperglykemi) 4. Hyperaldosteronisme (økt K + - utskillelse i nyrene) 5. Alkalose (K + vandrer fra ECV ICV) 6. Insulinbehandling (opptak av glukose og K + fra ECV ICV) 7. Adrenerg stimulering (β 2 -effekt, stimulerer Na + / K + - pumpen i cellemembranen) 8. Utilstrekkelig tilførsel av kalium ved i.v. væsketerapi 9. Hypomagnesemi (kan gi økt kaliumtap i nyrene)

52 Ekstracellulær K + sier lite om organismens kaliuminnhold. Ved et fall i plasma-k + på 1 mmol/l (f.eks. fra 4 til 3 mmol/l) hos en pasient der det foreligger sannsynlige tap av kalium, er kalium-defisitten ofte i størrelsesorden mmol. Ved hjertesykdom m/ hjertearytmier + sikre kaliumtap + plasma-k + < 3 mmol/l: bør man ikke starte generell anestesi før oppkorrigering av plasma-k +. Det tar tid for cellene å ta opp kalium! Selv ved uttalt hypokalemi kan en for rask infusjon av kalium derfor føre til livsfarlig hyperkalemi!! Av denne grunn har man følgende forsiktighetsregler: - ikke tilsett mer enn 60 mmol KCl per liter infusjonsvæske - kalium skal ikke infunderes raskere enn 20 mmol KCl /time! - KCl- konsentrat (1000 mmol/l!) må kun gis via sprøytepumpe - ikke gi kalium ved hyperkalemi, oliguri eller sjokk

53 HYPERKALEMI Uttalt hyperkalemi hemmer hjertets impulsdannelse og gir høye T-takker, breddeforøkede QRS-komplekser og AV-blokk i EKG, bradyarytmier og evt. hjertestans pga. asystole eller ventrikkelflimmer ved plasma-k + > 7 mmol/l. Ellers: uspesifikke symptomer (kvalme, uklarhet, muskelsvakhet). Årsaker til høygradig HYPERKALEMI: 1. Alvorlig oligurisk nyresvikt med sviktende kaliumutskillelse 2. For rask infusjon av væske med høyt kaliuminnhold 3. Bruk av suksameton (Curacit) hos pasienter med store skader eller pareser (hjerneslag, tetraplegi) som har skjedd for > 2 døgn siden (fascikulasjoner frigjøring av kalium fra muskelfibre) 4. Tumor lyse-syndrom ved cytostatikabehandling (særlig lymfomer) Årsaker til moderat hyperkalemi: 1. Hyperosmolal dehydrering ( oppkonsentrering av alle elektrolytter) 2. Uttalt katabolisme eller store vevsskader med frigjøring av intracellulært kalium 3. Acidose (K + går fra ICV ECV)

54 4. Insulinmangel ved diabetes type 1 (K + går fra ICV ECV) 5. Behandling med uselektive β-blokkere (K + går fra ICV ECV) 6. Binyrebarksvikt (mangel på cortisol/ aldosteron, redusert utskillelse av K + ) 7. Behandling med kaliumsparende diuretika (spironolakton) 8. Beh. med ACE-hemmere/ angiotensinreseptorblokkere eller NSAIDS (disse kan på forskjellig vis redusere nyrefunksjonen og kaliumutskillelsen) Ikke gi generell anestesi ved plasma-k + > 5,7 mmol/l! (fare for hjertestans). Behandling av alvorlig hyperkalemi: 1. Loop-diuretika (furosemid) for å øke diuresen, og i.v. væske uten kalium 2. Glukose-insulin i.v. (glukose 100 mg/ml 500 ml tilsatt hurtigvirkende insulin 20 I.E.) vil øke opptaket av kalium til cellene 3. Terbutalin (Bricanyl, β 2 -agonist) 0,25-0,5 mg i.v. stimulerer Na + / K + -pumpen slik at kalium opptas av cellene 4. NaHCO mmol/l 250 ml i.v. for å øke ph slik at K + går fra ECV ICV 5. Kalsiumklorid CaCl mmol i.v. vil motvirke kaliumeffekten på hjertet 6. Ionebytter (Resonium-Calcium) rektalt eller per os for å øke kaliumutskillelsen via avføringen (langsom effekt) 7. Hemodialyse eller peritoneal dialyse for å fjerne kalium fra plasma/ ECV. HD er den desidert mest effektive behandling av hyperkalemi!

55 Kalsium (calcium) Totalmengden er ca mmol. 99 % finnes sammen med fosfat i skjelettmineralet kalsiumhydroksyapatitt. Kun ca. 1 % er i ECV. I plasma: ca. 50 % av kalsium er bundet til negative ladninger på albumin, ca. 50 % finnes som frie Ca ++ -ioner (og er de fysiologisk aktive). Normale plasmakonsentrasjoner: Total-kalsium: 2,15-2,55 mmol/l hvorav fritt ionisert Ca ++ : 1,15-1,35 mmol/l Ved lav plasma-albumin vil den proteinbundne delen og dermed også total kalsium avta, mens konsentrasjonen av fritt ionisert Ca ++ kan være normal. Kalsiumioner er viktige for nerveimpulsledning, muskelkontraksjon, blodkoagulasjon og en rekke enzymer i glykogenmetabolismen, selv om den frie intracellulære Ca ++ -konsentrasjonen er minimal! Parathyreoideahormon øker frigjøringen av kalsium fra skjelettet og stimulerer i likhet med vitamin D absorbsjonen av Ca ++ i tarmen og nyrene. Vitamin D inntas i kosten og dannes i huden ved hjelp av ultraviolett lys. Vitamin D omdannes til den endelige, aktive form i nyrene. Hormonet kalsitonin fra thyreoidea: øker innbyggingen av Ca ++ i skjelettet.

56 Årsaker til HYPOKALSEMI: 1. Hypoparathyreoidisme (av og til etter radikale thyreoidektomier) 2. Mangel på vitamin D (kostfeil, malabsorbsjon) 3. Kronisk nyresvikt (lav syntese av aktivt vitamin D) 4. Akutt pankreatitt (utfelling av fett/ kalsium i bukhulen) 5. Uttalt alkalose (ionisert Ca ++ avtar pga. økt binding av Ca ++ til albumin) 6. Multiple transfusjoner med plasma (inneholder mye citrat, som binder Ca ++ ) Symptomer: tremor, tetani (muskelspasmer), evt. kramper, hypotensjon, mental uklarhet. Behandling: CaCl mmol langsomt i.v., alternativt kalsiumglubionat (Calcium-Sandoz, som har lavere innhold av Ca ++ ). Kronisk hypoparathyreoidisme behandles med vitamin D.

57 Årsaker til HYPERKALSEMI: 1. Hyperparathyreoidisme (primær ved parathyreoidea-adenom, sekundær ved kronisk nyresvikt) 2. Osteolytiske cancermetastaser, myelomatose Symptomer: Anorexi, slapphet, mental uklarhet, kvalme, muskelsvakhet, nefrokalsinose, nyrestein, nyresvikt med polyuri. Svær hyperkalsemi (total-kalsium > 3,5 mmol/l) er farlig, kan føre til AV-blokk og hjertearytmier. Behandling: Rikelig i.v. væske (NaCl 154 mmol/l) + diuretikum (furosemid). Evt. også glukocortikoider og andre kalsiumsenkende medikamenter (bisfosfonater, kalsitonin).

58 Magnesium Totalmengden er ca mmol. Drøyt 50 % finnes i beinsubstansen, knapt 50 % finnes intracellulært og kun ca. 1 % i ECV som Mg ++. Normal plasmakonsentrasjon: kun 0,70-0,95 mmol/l. Ionet er en viktig kofaktor ved alle prosesser som krever energi fra ATP (en rekke reaksjoner i karbohydrat-, fett-, protein- og nukleinsyresyntesen), dessuten nevromuskulær transmisjon, muskelkontraksjon og hjerterytme. Årsaker til HYPOMAGNESEMI: 1. Manglende tilførsel eller sviktende opptak fra tarmen (malnutrisjon, malabsorbsjon, langvarig diaré, stomi-tap) 2. Utilstrekkelig tilførsel av Mg ++ ved langvarig i.v. væskebehandling 3. Polyuri ved f.eks. diuretikabehandling (tap av Mg ++ i urinen) Symptomer: Uspesifikke (apati, uklarhet, gastrointestinale plager), tremor/ tetani, hjertearytmier. Behandling: MgSO 4 20 mmol daglig i noen dager (blandes i i.v. væske, gis langsomt).

59 Hypermagnesemi er sjelden, og ses vesentlig ved kronisk oligurisk nyresvikt, og evt. ved diabetisk ketoacidose. En høy plasma-mg ++ kan også skyldes et altfor stort inntak av magnesiumholdige syrenøytraliserende midler eller avføringsmidler. Svær hypermagnesemi kan gi EKG-forandringer som ved hyperkalemi: AV-blokk og bradykardi, hjertesvikt/ hypotensjon, dessuten tretthet, kvalme, muskelsvakhet. Behandling: diuretikum (furosemid) + i.v. NaCl 154 mmol/l, evt. også kalsiumklorid i.v. som motgift mot magnesium-effekten på hjertet. Hemodialyse er den mest effektive behandling. I.v. MgSO 4 brukes også som behandling ved polymorf ventrikkeltakykardi. Behandling med i.v. MgSO 4 brukes dessuten ved preeklampsi og eklampsi hos høygravide. Det gis da evt. en så stor dose at plasma-mg ++ stiger til 2-4 mmol/l.

60 Fosfat er anionet av fosforsyre, totalmengden er ca mmol. Ca. 85 % finnes sammen med kalsium i skjelettmineralet hydroksyapatitt. Knapt 15 % befinner seg intracellulært i form av organiske fosfatestere. Kun 0,1 % finnes i ECV som uorganisk fosfat H 2 PO 4 og HPO 4. Normal plasmakonsentrasjon: kun 0,75-1,55 mmol/l. Symptomer: Mental uklarhet, talevansker, skjelett/ muskelsmerter, muskelsvakhet, og ved svær/ langvarig fosfatmangel: muskelødem/ rhabdomyolyse, evt. kramper og coma. Fosfatopptaket i tarmen er avhengig av vitamin D. Årsaker til HYPOFOSFATEMI: 1. Nedsatt absorbsjon (malnutrisjon, malabsorbsjon, mangel på vitamin D) 2. Manglende tilførsel ved langvarig i.v. væskebehandling 3. Økte gastrointestinale tap (brekninger, stomi-tap, diaré) 4. Økte renale tap (osmotisk diurese, særlig ved diabetisk hyperglykemi) 5. Glukose- og insulintilførsel vil øke opptaket av fosfat til cellene og kan gi fall i plasma-fosfat ( refeeding syndrome etter underernæring, behandling av diabetisk ketoacidose)

61 Behandling: Monokaliumfosfat KH 2 PO mmol/døgn, utblandet i i.v. væske. Konsentratet inneholder også kalium 1 mmol/ml, og må gis langsomt! Det bør helst ikke blandes i væsker som inneholder kalsium (utfelling kan skje!). Sjekk blandbarhetstabeller! HYPERFOSFATEMI ses vesentlig ved avansert kronisk nyresvikt med for lav fosfatutskillelse i nyrene, samt av og til ved svær rhabdomyolyse eller tumor lyse-syndrom (med utslipp av intracellulært fosfat). Behandling: Diuretika, evt. dialyse.

62 Bedømmelse av en pasients væske- og elektrolytt-tap: Det finnes ikke noen presis enkeltmetode! Man må sammenholde resultatene av en rekke kliniske tegn og lab.analyser! Klinisk vurdering av ECV-volum og plasmavolum (hypovolemi) er vanskelig! 1. Sykehistorien vil grovt indikere: - størrelsen av væsketapet (vekttap) - sannsynlig type av elektrolytt-tap (Manglende væskeinntak? Diaré? Brekninger? Polyuri? Hvor mye/ lenge?) 2. Grad av kliniske tegn til dehydrering: - tørste, nedsatt hud-turgor, tørr tunge, slapphet - lav diurese/ konsentrert urin - lavt blodtrykk - kjølige fingre/ tær, dårlig kapillærfylning etter fingertrykk mot huden - dårlig fylning av perifere vener, lavt CVP 3. Laboratoriedata: - hemokonsentrasjon (høy Hb og hematokrit) - stigning av kreatinin og urinstoff ( prerenal nyresvikt ) -Na + (hyper-, iso- eller hypoosmolal dehydrering?) -K + (hypokalemi, hyperkalemi?) -Cl sett i forhold til Na + -verdien (hypo- eller hyperkloremi?)

63 Væsketerapiens målsetting: 1. dekning av det løpende normalbehovet 2. dekning av tidligere patologiske tap/ udekkede behov 3. dekning av evt. fortsatte patologiske tap som pågår Eksempel: Pasient med brekninger og diaré i flere dager, beholdt lite væske per os. Antatt (grovbedømt) væsketap før innkomst: ca. 5 liter. Etter innkomst fortsatt breknings/ diaré-tap på ca. 2 liter/døgn. Væskebehovet i 1. døgn blir da: 1. løpende normalbehov ca. 2 liter + 2. tidligere defisitt ca. 5 liter + 3. fortsatt patologisk tap ca. 2 liter Sum ca. 9 liter! Behovet i 2. døgn hvis et fortsatt patologisk ekstratap på 2 liter/døgn: 1. løpende normalbehov ca. 2 liter + 2. fortsatt patologisk tap ca. 2 liter Sum ca. 4 liter

64 Dehydrering/ elektrolyttforstyrrelser, 3 eksempler: 1. Bevisstløs apopleksipasient, funnet hjemme etter flere dager. Na mmol/l, K + 5,5 mmol/l, Cl 117 mmol/l 2. Pasient med ventrikkelretensjon og flere dagers sure brekninger, ikke beholdt væske per os. Na mmol/l, K + 2,3 mmol/l, Cl 79 mmol/l, ph 7,55, BE + 29 mekv/l 3. Pasient med flere dagers svær diaré, han har kun drukket vann. Hypotensjon, minimal diurese. Hb 17,5 g/100 ml Na mmol/l, K + 3,0 mmol/l, Cl 111 mmol/l, ph 7,18, laktat 5 mmol/l, BE -16 mekv/l, kreatinin 250 μmol/l Hva slags væske (og evt. tilsetninger) bør gis?