Ordinær eksamen 28. mai 2003

Transkript

1 Lungefysiologi, patofysiologi, grunnleggende farmakologi, mikrobiologi og medisinsk utstyr Videreutdanning i barnesykepleie, kull 2003 Videreutdanning i anestesisykepleie, kull 2003 Videreutdanning i intensivsykepleie, kull 2003 Ordinær eksamen 28. mai 2003 Oppgave 1 En 32 år gammel kvinne får 3 dager etter en abdominaloperasjon økende smerter i magen, blir høyfebril (40,4 0 C) og tachykard (134 slag/min), etter hvert også synkende blodtrykk og diurese. Hun bedres ikke vesentlig etter infusjon med 2 L Ringeracetat i løpet av 4 timer. Deretter overføres hun til postoperativ avdeling for stabilisering, før videre diagnostikk og behandling. Ved ankomsten virker hun dehydrert, slapp og medtatt, BT 75/40 mm Hg og respirasjons-frekvens 38/min. Det er ingen diurese siste 12 timer, ved katetrisering står det bare noen få ml. i blæren. Røntgenbilde av lungene viser diffuse, bilaterale fortetninger. Det tas en rekke blodprøver før man starter intensivert oppvæsking. Med 8 L O 2 på åpen ansiktsmaske (som gir FiO 2 0,4 hos denne pasienten) finner man følgende (normalverdier for denne pasienten i parentes): Hb 16,8 g/dl (14) ph 7, 32 (7,40) PaO 2 9,7 kpa (13,4) SaO 2 95 % (97) PaCO 2 4,1 kpa (5,3) BE - 8, 4 mmol/l (± 2) Laktat 4,3 mmol/l (0,8) Kreatinin 168 µmol/l (70) Ekko-Dopplerundersøkelse av hjertet viser et antatt hjerte minuttvolum på 4,2 L/min (4,8). 1a: Gi en oversikt over de patofysiologiske endringer i lungene som fører til lungeshunt og dødrom, og beskriv hvilke endringer i O 2 -opptak og CO 2 -utskillelse i lungene disse vil gi. Beskriv også hva slags følger øket O 2 -konsentrasjon i inspirasjonsluften vil få ved øket lungeshunting. Gi videre et par eksempler på sykdomsbilder som kan fremkalle slike endringer. Hvilken diagnose ville du gi den aktuelle pasienten? Diskuter, ut fra de opplysningene som er gitt, om det er sannsynlig at denne pasienten har en lungeshunt og/eller et øket alveolært dødrom i lungene. Hva er alveolo-arteriell PO 2 differanse (PO 2 (A- a)) et mål for, og hvilke opplysninger må du ha for å beregne den? 30 poeng 1

2 1b: Gjør et overslag over oksygentilbudet til organismen i forhold til de angitte normalverdier. Er det: I: Så å si normalt? II: Redusert med ca. 20 %? III: Redusert med ca. 30 %? 5 poeng 1c: I hvilken grad tror du det totale oksygenforbruket øker hos en slik høyfebril pasient? I: Ca 10 %? II: Ca %? III: Ca %? Hvilken eller hvilke lab. verdi ville kunne gi oss informasjon om forholdet mellom oksygentilbud og -forbruk hos pasienten? 5 poeng 1d: Gjør rede for hvilke syre-base endringer blodgassen viser. 10 poeng Oppgave 2 Nedenfor er det oppført 5 forskjellige infusjonsvæsker: Ringer-acetat Macrodex 60 mg/ml Voloven 60 mg/ml Glukose 50 mg /ml Glukacel Beskriv kort for hver av dem: a) hva slags type væske det er b) viktigste bruksområde ( indikasjoner) c) hvordan den fordeler seg på organismens ulike væskerom ( ICV, ECV, plasmavolum) d) hvor raskt den kan infunderes 15 poeng Oppgave 3 Det er vist at man ved skader og operasjoner kan akseptere blodtap som gir fall i hemoglobin ned til 7 8 g/100 ml hos unge pasienter og 9 10 g/100 ml hos eldre pasienter uten at oksygentilbudet til vevene avtar, og slik at transfusjon med erytrocyttkonsentrat (SAG) ikke er nødvendig. a) Hva er de viktigste forutsetningene for at dette skal være gyldig? b) Vi har en voksen pasient på ca. 70 kg. med utgangshemoglobin ( Hb) på 14 g/100ml og blodvolum på ca. 5 liter. Hvor mye av blodvolumet har han tapt i % og liter hvis han, etter ellers adekvat behandling, postoperativt har: Hb 10g/100 ml Hb 7g/100ml 10 poeng Oppgave 4 Gjør rede for hvordan farmakokinetikken hos premature og nyfødte barn skiller seg fra større barn og voksne. 10 poeng 2

3 Oppgave 5 a) Hva er den viktigste forholdsregel ved defibrillering med tanke på å unngå elsjokk for brukeren ( sykepleieren)? Hvordan oppstår el-sjokk? 2,5 poeng b) Skal nestenuhell også meldes, når det altså gikk bra? Skal skade på ansatt meldes på samme måte som skade på pasient? 2,5 poeng Oppgave 6 a) Tegn en skisse av en hjerne med ryggmarg (CNS) og sett navn på de ulike delene. b) Marker pannelapp, tinninglapp, isselapp, bakhodelapp, lillehjerne og hjernestamme. c) Nevn hvilke hovedfunksjoner de er ansvarlige for ( inkluder hjernestammen ). 5 poeng Oppgave 7 Mikrobers levetid utenfor menneskekroppen har stor betydning for smittespredning mellom pasienter og personale i sykehusmiljøet. Nevn 2 3 bakterietyper og/ eller virustyper som kan overleve i mer enn en uke i miljøet på en operasjonsstue eller et pasientrom dersom de ikke fjernes. 5 poeng Totalt 100 poeng 3

4 SENSORVEILEDNING Oppgave 1 a (30 poeng) Korrekt beskrivelse av shunt og dødrom, slik de omtales i kompendiet. Viktig å redegjøre for ekte-uekte shunt, og at alveolært dødrom kan ha alle grader. Fokus på at shunt gir oksygeneringsproblemer, og at øket FiO 2 gir best effekt i lungeområder som preges av uekte shunt. Videre viktig at dødrom gir problemer med CO 2 uskillelsen, men at dette kan kompenseres med øket ventilasjon, slik at CO 2 kan være normal eller lav til tross for øket dødrom. Eksempler: Shunt ved lungeødem, pneumoni, ARDS (oftest mest ekte), kronisk bronchitt (ofetst mest uekte ), dødrom ved ARDS; emfysem, lungeemboli med mer. Pasienten har sannsynligvis sepsis, med en septisk ARDS utvikling. Pneumoni kan heller ikke utelukkes. Da denne pasienten har en FiO 2 (og dermed kalkulert alveolær PO 2 ) høyere enn normalt og PaO 2 lavere enn normalt, foreligger det definisjonsmessig en lungeshunt. Da man ikke har opplysninger om ventilasjonsvolum, kan man ikke si noe sikkert om dødromssituasjonen. Ved slik ARDS kan man vente dødromsproblematikk, men håndfaste bevis mangler. Alveolo-arteriell PO 2 differanse er et mål for lungeshunt, og forutsetter at man kjenner barometertrykk, FiO 2, PaO 2 og PaCO 2 (se kompendiet for ligningen). Oppgave 1b (5 poeng) Så å si normal, da økning av Hb kompenserer for moderat fall i CO og PaO 2 /SaO 2. Oppgave 1 c (5 poeng) Da økningen er i størrelsesorden % pr. grad, alternativ III. Sentralvenøs O 2 -metning gir informasjon om forholdet mellom tilbud og forbruk. Oppgave 1 d (10 poeng) Blodgassen viser en metabolsk acidose med delvis respiratorisk kompensasjon. For de flinkeste sier lab. svarene at det sannsynligvis foreligger en kombinert laktacidose og renal acidosekomponent som årsak til den metabolske acidosen. Oppgave 2 (15 poeng) Ringer-acetat er en nesten isoosmolal elektrolyttoppløsning som er en etterligning av ekstracellulærvæsken (1). Den brukes til erstatning av blødning og ved isoosmolal dehydrering pga. ECV-tap, for eksempel ved diare og ileus (0,5). Pga. natriuminnholdet fordeler den seg nesten kun på ECV slik at ca. ¼ blir igjen i plasmavolumet (1). Ringer-acetat kan ved hypovolemi infunderes meget raskt (0,5). Macrodex 60 mg/ml er en lett hyperonkotisk kunstig plasmaerstatningsvæske som i tillegg til NaCl 154 mmol/l inneholder kunstige makromolekyler, dextran (1) med gjennomsnittlig molekylvekt da. Den brukes til intravaskulær plasmavolumerstatning ved hypovolemi, særlig pga. blødning (0,5). 4

5 Væsken forblir ved normal kapillærveggspermeabilitet i flere timer (5 6) intravaskulært pga. makromolekylenes kolloidosmotiske (onkotiske) effekt (1), hvorpå effekten avtar pga. renal utskillelse av mindre dextranmolekyler samt ekstravasering. Den kan ved hypovolemi infunderes meget raskt (0,5). Dextran har tromboseprofylaktisk effekt. Stort infusjonsvolum (> ml/døgn hos voksen pasient) kan gi økt blødningstendens. Voluven 60 mg/ml er en isoonkotisk kunstig plasmaerstatningsvæske som i tillegg til NaCl 154 mmol/l inneholder kunstige makromolekyler, hydroksyetylstivelse (1) med gjennomsnittlig molekylvekt da. Den brukes til intravaskulær plasmavolumerstatning ved hypovolemi, særlig pga. blødning (0,5). Væsken forblir ved normal kapillærveggspermeabilitet i flere timer (4 5) intravaskulært pga. makromolekylenes kolloidosmotiske (onkotiske) effekt (1), hvorpå effekten gradvis avtar pga. renal utskillelse av mindre HES-molekyler samt ekstravasering. Den kan ved hypovolemi infunderes meget raskt (0,5). Inntil 3500 ml/døgn kan gis til voksen pasient uten særlig fare for økt blødningstendens. Glukose 50 mg/ml er en isoosmolal karbohydratoppløsning uten elektrolytter (1). Den brukes til å erstatte tap av vann (fordampningstapet) og til å tilføre energi (1), men energiinnholdet er lavt. Den fordeler seg (etter opptak av glukose til cellene) på alle kroppens væskerom i samme forhold som disse volummessig har innbyrdes, dvs. svært lite (<10 %) blir igjen i plasmavolumet intravaskulært (0,5). Glukose 50 mg/ml bør ikke infunderes raskere enn 1000 ml på ca. 2 timer for å unngå hyperglykemi/glukosuri/osmotisk diurese samt hyponatremi (0,5). Glukacel er glukose 120 mg/ml tilsatt basismengder av elektrolytter (1) slik at 2000 ml dekker døgnbehovet for de viktigste elektrolytter hos voksne. Væsken brukes til å dekke det normale døgnbehovet for vann, Na +, K + samt delvis dekning av energibehovet (1), væskens glukoseinnhold gir 2000 kj/480 kcal pr. liter. Væsken vil fordele seg på alle kroppens væskerom, men noe mer blir igjen i ECV/plasmavolum enn for ren glukoseoppløsning pga. Glukacels innhold av Na + på 50 mmol/l (0,5). Væsken bør pga. det høye glukoseinnholdet ikke infunderes raskere enn 1000 ml på ca. 4 timer (0,5) for å unngå hyperglykemi/glukosuri/osmotisk diurese. Væsken inneholder også for mye K + (20 mmol/l) til å kunne infunderes raskt. Oppgave 3 (10 poeng) a) 1. At pasienten er normovolemisk (tilstrekkelig intravenøs volumterapi) slik at hjertet har normale fylningstrykk (3) 2. At pasienten har noenlunde normal hjertefunksjon (ikke alvorlig coronarsykdom eller hjertesvikt) slik at hjertet har evne til å øke hjerteminuttvolumet til mer enn normalt (2) 5

6 3. At lungenes oksygeneringsfunksjon er normal (ikke alvorlig hypoventilasjon eller økt shuntfraksjon) slik at pasienten har normal p a O 2 /S a O 2 (2 ). 4. At det ikke lenger er særlig blødning etter skaden/operasjonen (1) b) Hvis pasienten både pre- og postoperativt er normovolemisk, vil han: ved Hb 10 g/100 ml ha tapt 4/!4 av sitt Hb og dermed også ca. samme fraksjon av sin erytrocyttmasse og blodvolum, dvs. nærmere 30 % eller1,5 liter av blodvolumet (1) ved Hb 7 g/100 ml ha tapt 7/14, dvs. 50 % eller 2,5 liter av blodvolumet (1) Oppgave 4 (10 poeng) Absorbsjon: Tynn hud, godt sirkulert kan gi uønsket systemisk effekt ved f. eks bruk av kremer, men utnyttes ved at systemisk effekt oppnås ved eks. eemidazolan som nesespray Endring i kosten fra morsmelk til korn- og melkemat første levehalvår påvirker legemiddelopptak Distribusjon: Lav konsentrasjon av plasmaproteiner som har dårligere medikamentbindende evne Høy total kroppsvæske og lite fett vannløselige legemidler har større distribusjonsvolum enn hos eldre barn og voksne, dosen pr. kg likeval lav pga. dårligere eliminasjon Hepatisk eliminasjon: Langsommere pga. enzymatisk umodenhet ved fødsel, kapasiteten øker og ved 2 3 ukers alder må dosene til legemidler med hepatisk eliminasjon økes raskt Eks diazepam doseres høyre rett ettr nyfødtperioden Renal eliminasjon: Lavere. Og lavere jo lavere gestasonsalder Legemidler med renal utskillelese vil ha lengre plasmahalveringstid i serum, gir derfor stor førstedose for å oppnå terapeutisk nivå i serum, deretter lengre doseintervall (Brunvand, Leif: Barn og legemidler i Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell, 2001 s ) Oppgave 5 a (2,5 poeng) Holde avstand til og unngå kontakt med pasient og alt utstyr som er tilkoplet. Pasienten og alt utstyr blir spenningsførende under sjokket. Ut fra defibrillatoren kan det være opp til 5000 volt spenning under defibrillatorsjokket. Strømveier kan sluttes ved kontakt med noe utstyr eller pasient, og bare ved å holde avstand (generelt isolasjon fra strømkretsen) kan brukeren unngå å komme i kontakt med strømførende deler som kan gi henne et (utilsiktet) sjokk. (Studenten må resonnere ut fra Halldin s. 92). 6

7 Oppgave 5 b (2,5 poeng) Ja, nestenuhell skal meldes, men bare dersom det er snakk om mulighet for betydelig skade Skade på ansatt meldes ikke likt som skade på pasient. Skade på ansatt meldes via verne- og arbeidsmiljøsiden i sykehuset. (Grimnes s. 136 og 143) Oppgave 6 (5 poeng) Sand, Sjaastad, Haug. Menneskets fysiologi Kap. 3; Nervesystemet s Renck, Hans. Kap 8 s Cirkulation. Kap. 9 Centrala nervesystem s c) Pannelapp: personkarakter og personlighet tinninglapp: hørsel isselapp: somatosensorisk bark bakhodelapp: synsbark lillehjerne: gjør forskjellen mellom de ønskete og de faktiske bevegelsene så små som mulig, bidrar til jevne og koordinerte bevegelser hjernestamme: bindeleddet mellom ryggmargen og resten av hjernen. Har forskjellige kjerner som ved hjelp av reflekser styrer flere livsviktige kroppsfunksjoner som: hjertets minuttvolum, blodtrykk, fordeling av blod, pustebevegelser, fordøyelsesfunksjoner. Oppgave 7 (5 poeng) Grampositive kokker: staphylococcus aureus Gramnegative stavbakterier, lever 7 14 dager påtørt område, "uendelig " i våte områder: klebsiella pneumoniae, E. -coli, pseudomonas Tuberkelbakterien lever i støv opptil 1 år Sporedannende: clostridium difficile, miltbrannbakterie, stivkrampebakterie Legionella Hepatitt A lever i blodprodukter og feces utenfor kroppen i dager, hepatitt B og C lever like lenge i blodprodukter utenfor kroppen. 7