Organbevarende behandling

Transkript

1 Organbevarende behandling Donorpreservasjon Bjørn Benterud Anestesiavd, OUS

2 Mål Opprettholde organfunksjoner før, under og etter tap av hjernesirkulasjonen Krever full intensivmedisinsk innsats Emosjonell utfordring; prosessen innebærer en endring av tenkemåte hos helsepersonell og ikke minst for pårørende

3 Patofysiologiske forandringer når hjernen ødelegges Spontan intracraniell blødning, hodetraume eller ødem som følge av hypoksisk skade er de vanligste årsakene til gradvis eller rask stigning av det intrakranielle trykket (ICP) Stigning av ICP fører til ischemi og ødeleggelse av hjernen og hjernestammen

4 Ischemi i Pons utløser Cushing-refleksen -både vagale og sympatiske sentre blir stimulert. (Hypertensjon og Bradykardi) Ischemi i medulla oblangata -opphør av funksjonene i vagomotoriske sentre. Det gir ytterligere stigning i BT og tachycardi grunnet stimulering av sympatiske fibre.

5 Ved total ødeleggelse av hjernestammen opphører også den sympatiske stimuleringen. -bortfall av kartonus Symptomene er ikke alltid like åpenbare.

6 Sammenbrudd av hjernestammefunksjonene kan utløse flere patofysiologiske forandringer Hemodynamiske med vasodilatasjon, cardiell dysfunksjon etc. Respirasjonsstans og nevrogent lungeødem Hormonelle og metabolske forandringer, tap av varmeregulering og immunologisk/ inflammatorisk respons

7 Intensivkurve Diurese Blodtrykk Puls Pupiller

8 Hemodynamiske forandringer Tap av sympaticustonus; vasodilatasjon og hypotensjon Diabetes Insipidus; ADH-bortfall gir polyuri; ledsaget av elektrolyttforstyrrelser og hypovolemi. Store og raske endringer i BT og hjertefrekvens før/under tamponering Kardiovaskulær dysfunksjon. RISIKO FOR HYPOVOLEMISK HJERTESTANS!!

9 Generelle sirkulatoriske mål Hjertefrekvens Normovolemi MAP > 65 mmhg CVP 6-10 mmhg Diurese > 1 ml/kg/t Laktat 2 Hb>10 CI > 2,5, SVO2 > 65 %, SVsvcO2 > 70% Wedge 8-12 mm Hg eller ITBV SVRI

10 Volumterapi Pressor Dopamin 2-20ug/kg/min (1.valg) Noradrenalin ( evt. Vasopressin) Minirin (2-4ug i.v.) ved Diabetes Insipidus

11 Rytmeforstyrrelser Bradycardi Isoprenalin 0,01-0,1µg/kg/min Temporær pacemaker ved behov Atropin har ingen effekt etter tamponade Tachycardi Amiodarone, B-blokker, Mg Elektrokonvertering

12 Respirasjon/Lunger Trusler Pneumoni Atelektaser ( PEEP, lungerekruttering, bronkoskopi) Overvæsking Nevrogent pulmonært ødem Tenk aspirasjonsprofylakse Antibiotika v/behov Fysioterapi/snuing Bronkoskopi ved behov

13 Mål Normoventilasjon med pc02 4,5-6,0 kpa ph 7,35-7,45 Pa02 >8 kpa Tidalvolum 6ml/kg Topptrykksreduksjon hvis mulig Bruk av PEEP Bruk evt. rekruttering

14 Endokrin dysfunksjon Diabetes insipidus Store diureser (>4 ml/kg/t) Lav urin-osmolaritet (< mosm/kg) Urin-Na < 20 Hypernatremi Behandles med hypoton væske og Minirin 2-4 µg i.v.

15 Hormonerstattende terapi Minirin Insulin (normalt blodsukker) Methylprednisolon (SoluMedrol ) 15mg/kg i.v. bolus etter påvist tamponade (angiotidspunkt) hvis ikke gitt tidligere

16 Elektrolyttforstyrrelser Annet Koagulasjonsforstryrrelser DIC blødningsforstyrrelser Normal kroppstemperatur

17 Monitorering EKG Invasivt BT CVP Timediurese Temperatur Ventrikkelsonde Sirkulatoriske problem; Swan-Ganz, PiCCO, Ecco-cor

18 Ta med hjem Vær forberedt på de fysiologiske forandringen; start donorpreservasjon tidlig! Obs hypovolemi Hva hvis hjertestans? Organbevarende behandling er LIVREDDENDE BEHANDLING!!

19

20 Hjernen

21 NB! Væske Pressor Minirin Trussel om hypovolemisk hjertestans

22 Væskebehandling Mål for væskebehandling er normovolemi Unngå overvæsking mht. lungene Stivelse kan ha negativ innvirkning på nyrefunksjonen Anbefalt en blanding av krystalloider/kolloid (Albumin, Haemaccel, Macrodex), evt. blodprodukt (Hb>10g/dl), Octaplas Ved diabetes insipidus; Minirin 2-4µg i.v. samt erstatte timediurese >200ml/t med; 1/3 Glucose 5% og 2/3 Ringer ac. (ml-for-ml på pumpe)

23 Inotrope og vasoaktive medikamenter Dopamin Stimulerer dopaminerge, β1 og α1 reseptorer 2-4 μg/kg/min dopaminerg agonist 5-10 μg/kg/min dopamin og β1 effekt >10 μg/kg/min økende α1 effekt Noradrenalin Primært α1-stimulering med pressorvirkning Ingen øvre grense Kombinasjon av ulike vasoaktiva kan i følge litteraturen gi best utkomme Oversiktsartikkel i NEJM Dec. 2004

24 Ved refraktær hypotensjon til tross for adekvat væskebehandling og vasoaktive medikament: Glypressin/Pitpressin (syntetisk vasopressin) Ikke adrenerg vasokonstriktor Virker på V1a, V1b og V2 reseptorer Potensierende effekt på andre pressorer Bolus 1 IE, deretter 0,5-2,5 IE/t avh. av effekt Steroider; metylprednisolon (SoluMedrol) 15mg/kg A J Transplantation 2007