Hemostatisk nødkirurgi

Transkript

1 Hemostatisk nødkirurgi «Damage control surgery» Siri Lereim Storli Anestesisykepleier, St Olavs Hospital

2 Massiv blødning Alvorlig skadde pasienter som står i fare for å dø

3 Massiv blødning Fortsatt fremste traumedødsårsak Potensielt mulig å redusere

4 Hullet må tettes

5 Studier Stone 1983 Overlevelse Hemostatisk nødkirurgi 64% Tradisjonell kirurgi 7%

6 Studier Rotondo 1993, delte behandling i 3 faser Definerte «Damage control surgery» (Hemostatisk nødkirurgi) Pasienter med karskade og 2 viscerale skader Overlevelse Definitiv kirurgi 11% Nødkirurgi 77%

7 DCS Hemostatisk nødkirurgi Fase 1 Operasjon Blødning, kontaminasjon, foreløpig bukveggslukking Fase 2 Intensiv Stabiliseres, resuscitering, transfusjon, varme.. Fase 3 Operasjon Innen 48 timer Definitiv kirurgi

8 Fokus på fysiologi Vurderinger gjøres ut fra fysiologi Beslutninger fattes ut fra fysiologi Handlinger iverksettes ut fra fysiologi =Hele teamet, inkludert kirurg tenker fysiologi

9 DCS eller definitiv kirurgi? Ph < 7,2 Lactat > 5 BE < -8 Operasjonstid anslått > 90 min Kompetanse Karskade og tarmskade i abdomen Andre livstruende skader

10 Nødlaparatomi Vaske fra hals til knær Store kompresser Vaskevannsfat til å «scoope» koagler Omnitract Sug

11 Nødlaparatomi Langt midtlinjesnitt -Tarmer løftes ut til siden -Pakke høyre og venstre søyle -Diafragma -Retroperitoneum Sjekk mesenteriet Hvis blødningskontroll, ta timeout Vindu for anestesi til å fylle opp pasient. Hvis ikke kontroll, proksimal kontroll/ avklemming

12 Nødlaparatomi Sjekke kontaminasjon Pakke ut kompresser Få kontroll på blødning Endelig sjekk/ kontroll på kontaminasjon DCS eller definitiv kirurgi Temporær eller definitiv lukking av bukvegg

13 Nødthorakotomi Utblødd pasient -Transfusjon rett i hjertet -Direkte hjertekompresjon Hjertetamponade -Avlaste Høy avklemming av aorta Blødning i thorax som ikke løses ved thoraxdren

14 KOMMUNIKASJON! Teamarbeid «Closed loop» Gi hverandre tid/ vindu til å komme på høyden

15 Damage control resuscitation Går hånd i hånd med damage control surgery Ved pågående ukontrollert blødning Hemostase er prioritet

16 Koagulopati Tidligere antatt å være et resultat av behandligspåført dillusjon Alvorlig skadde pasienter har allerede koagulopati før behandling starter Pasienter med koagulopati har 4 ganger så stor risiko for å dø

17

18 Dødens trekant Hypotermi Koagulopati Acidose

19 DCR Hypotensiv væskerescusitering inntil blødningskontroll (Blodprodukter) Unngå Dillusjon Forebygge hypotermi Forebygge acidose Transfusjon i forholdet 1:1:1 (3-3-1 St Olav)

20 Stoppe blødning Direkte kompresjon Bekkenslynge Thoraxdren Mål for DCR Tidlig avgjørelse for Nødlaparatomi Erstatte blødning Hb >10, Ca over 1,15 Sirkulasjon Map >50, sbp = 90 (100 ved samtidig hodeskade) HR< 100, diurese 0,5 ml/kg/t Ph> 7,35 Temp >35

21 Grove innganger

22 Hypotensiv væskeresuscitering Restriktivt ved normalt bevissthetsnivå og radialispuls Hypotensjon begrenser blødning

23 Væske Krystalloider? Kolloider? BLOD Vi bruker kun væske som bærer oksygen eller har koagulasjonsevne

24 Forebygge acidose Blødningskontroll og gjenopprette vevsperfusjon Unngå hypoventilasjon Unngå Nacl Buffer?

25 Forebygge hypotermi Hypotermi hemmer koagulasjonsfaktorer og platefunksjon Fjern vått tøy Unngå eksponering Varme tepper Varme omgivelser Blodvarmer

26 Fullblod? 1:1:1 Forebygge koagulopati Blodkomponenter gir noe dillusjon (Fra 500 ml fullblod = 700ml blodprodukter) Komponenter har færre koagulasjonsfaktorer og mindre fibrinogen Citrat binder Ca, Gi 5 mmol Cacl pr 4. enhet Ca> 1,15 Tranexamsyre (Cyclocapron) 1 g bolus + 1g. Over 8 t. Står pasienten på antikoagulatia? TEG?

27 Anestesi Adekvat anestesidybde God vevsperfusjon Aggressiv resuscitering Gradvis vasodilatasjon Vasodilatert fysiologi bedre enn vasokonstringert Bevar hypotensjon, men reverser sjokk Forsiktig titrering BT = R x Flow

28 Medikament Medikamenter Normal dose (mg/kg) Ketalar 1-2 0,5-1 Pentothal 3-5 0,5-2 Traumedose (mg/kg) Midazolam 0,1-0,2 0,05-0,1 Propofol 1,5-2,5 0,5-1 Curacit 1-1,5 0,5-2 Esmeron 1 >1

29 Ketamin Vedlikehold Anestesi Repeterte doser 0,5-1 mg/kg, infusjon 4-8 mg/kg/t Fentanyl Repeterte doser Benzodiasepiner Gass Iso eller Sevo

30 Narkoseinnledning Opphever sympatikus Fallgruver Overtrykksventilasjon reduserer venøs tilbakestrøm Pressor: Behandling av hypovolemi er blod, pressor forverrer utkomme BT = R x Flow

31 Takk for oppmerksomheten