Basal nevrofysiologi for hvermandsen

Transkript

1 Basal nevrofysiologi for hvermandsen slike som oss Vidar stensvåg Flylege Lørenskog Overlege anestesi AHUS Skandinavisk Akuttmedisin 2013

2 Enkel fremstilling av CNS Hjerne, blodkar, CSF og kranium

3 Hodets innhold Enda enklere Innkassing Væske Vev

4 Begreper MAP: Middel Arterietrykk CBV: Cerebralt blodvolum CMR: Cerebral metabolsk rate OEF: Oxygen ekstraksjonsfraksjon V= Volum ICP: Intracerebralt trykk CPP: Cerebralt perfusjonstrykk CPP=MAP ICP CVR: Cerebral vascular resistance CBF: Cerebral blodflow CBF=CPP/CVR

5 Vintrakranielt=Vhjerne+Vblod+Vcsf

6 Blodflyt og hjernen Styrer arteriole diameter og karmotstand BT ut MAP BT inn CBF=(MAP ICP)/CVR Blodflow= BTinn BTut/motstand

7 Arterie autoregulering Eksklusiv for arterier i hjernen. Trauma/ischemia Holder blodflow i friske hjerner konstant men blir trykkavhengig ved skade

8 Patofysiologi Hypoksi (Hyperkapni) Hypoperfusjon

9 Sekundære skader adderes til allerede etablerte effekter av primærskaden

10 Utviklingsforløp for skade Forebygging av sekundærskade er viktigst det første døgnet

11 Cerebral sirkulasjon og skade Tilnærmet alle alvorlige hodeskader Skadeomfang består av er et område avhengig et område av grad som av ikke kan reddes flowreduksjon og et og tid omkringliggende vev som kan.

12 The viscious circle CBV ICP Ødem Blødning CMR CVR CPP Inflammasjon

13 Mål for behandling Hindre utvikling av sekundære skader som følge av hypoksi og hypoperfusjon Sørge for adekvat blodtilførsel med oksygenrikt blod

14 Venedrenasje Hevet hode Angrepspunkter CSF drenasje Hyperosmolære væsker Sedasjon CBV ICP MAP CVR CPP Normoventilasjon

15 Viktige kliniske tegn GCS Kan bety mye 4 x 5 x 6 = 120 kombinasjoner E V M differensiering Utvikling viktig Herniering Masseforflytning pga intrakraniell prosess Typer Subfalcin Uncal Tentoriell Foramen magnum Fokal nevrologi Nyopståtte halvsidige utfall tyder på intrakraniell prosess Anisokori Press på n. oculomotorius Tegn på trykk mot midthjernen Cushing refleks Refleks pga ICP Tegn på transforaminal herniering Hos pasienter med redusert bevissthet er IKKE bradykardi og hypertensjon et godt tegn.

16 Overvåkning En kombinasjon av klinikk og tall Utstyr: EKG, SaO2, og BT MAP > 80 og ETCO2 3 4 Substitutt for bevissthetsnivå hos intuberte og sederte A kran ønsket men ikke nødvendig Klinikk:. Bevissthetsnivå GCS utvikling HUSK E V M! God rapportering ved Handover/takeover er viktig for at rett informasjon går videre Fokal nevrologi Lateralisering av utfall? Progresjon av utfall i ekstremiteter eller hjernenerver Anisokori? Hernieringstegn er oftest sene tegn

17 What to do? Sikre tilførsel av oksygen og blod: Unngå hypovolemi og BT fall MAP > 80 inn l ICP måler Væske/adrenergika: Unngå hypoksi Sikte på SaO2>95% O2 lførsel l target Unngå arteriedilatasjon Adekvat ven lasjon Normokapni (ETCO2 3 4) Intubasjon Senke ICP og oksygenbehov: Sikre venøs retur Hevet hodeende minst 30 Hode i midts lt posisjon Senke CMRO2 Økning av evt. Sedasjon. Sikre næring til CNS Unngå hypoglykemi Osmotisk drenasje Hyperosmolære væsker

18 Flytskjema forhøyet ICP: GCS > 9 Ventilasjon adekvat O2 tilskudd ved SaO2<95% Vurdering: Mistenkt ICP Tiltak: M i s t eg G nc C S Sk t < > 9I 9 C P GCS < 9 Fokal nevrologi Lateralisering Kramper Pupilleforskjell MAP < 80 Standard overvåkning EKG, BT, SaO2 Generell anestesi Normoventilering EtCO2 4 5 SaO2> 95% Vurdere Hyperhaes, økt sedasjon eller antiepileptika Volum og pressor til MAP > 80 inadekvat Hevet hodeende 30

19 Væskebehandling Setting: Prehospital blunt head trauma with GCS<8 and no hypovolemic shock randomized between single 250ml bolus of saline 7,5%, 6% Dextran 70/Saline 7,5% and normal saline initiated outside hospital. CONCLUSION: Among patients with severe TBI not in hypovolemic shock, initial rescusitation with either hypertonic saline or hypertonic saline/dextran, compared with normal saline, did not result in superior 6 month neurologic outcome Isotone væsker er ok initialt hos isolerte alvorlige hodeskader

20 Venedrenasje Vær obs på hodets stilling ift. klem på fraførende kar Hva med stram nakkekrage?

21 Intubasjon og generell anestesi Er et kritisk punkt for hypotensjon og hypoksi Ofte samtidig mistenkt nakkeskade MILS bør foretrekkes Må regnes som en kompetanseprosedyre Ikke fordi det er teknisk vanskelig men fordi konsekvensene av HHH kan være store

22 Viktigst er forebygging Stay young, fit, and wear helmet when havin fun

23 Takk for seg Vidar Stensvåg Anestesilege Ahus og prehospitale tjenester OUS