Stine Borgen Lund Intensivsykepleier/ Forskningssykepleier Nevro Intensiv, St.Olavs Hospital Trondheim NSF LIS faglig seminar 2/ Trondheim

Transkript

1 Stine Borgen Lund Intensivsykepleier/ Forskningssykepleier Nevro Intensiv, St.Olavs Hospital Trondheim NSF LIS faglig seminar 2/ Trondheim

2 Disposisjon Fakta om hodeskader Fra koma til våken Sykepleie Konsekvenser av hodeskaden og utkomme Prognose Data fra Hodeskadeprosjektet Masteroppgave i Klinisk Helsevitenskap

3 Trauma.sk hode/hjerneskade Traumatisk hjerneskade er en skade på hjernen som følge av et ytre traume (hendelse) mot hodet. Årsaker til traumatisk hodeskade: Trafikkulykker hos unge Fallskader hos eldre Forekomst Europa 235/ (Tagliaferri et al. 2006) Norge 200/ (Ingebrigtsen et al.2000)

4 Skademekanisme: Direkte traume mot hodet Akselerasjon/deselerasjon skade Ulike skader Fokale (masselesjoner, kontusjoner, tr SAB) Diffuse (diffus aksonal skade, ødem) Akuttbehandling ut fra skadens alvorlighet, fokus på begrensning av sekundær skade

5 Klassifisering Glasgow Coma Scale skår Vurdering av bevissthetsnivå Head Injury Severity Scale (HISS) Mild: GCS skår 14 15, kortvarig bevisstløs og uten fokalnevrologiske utfall Moderat: GCS skår 9 13 og/eller bevisstløs 5 minutt og/eller fokalnevrologiske utfall Alvorlig: GCS skår 3 8, svært redusert bevissthet

6 Fra koma.l våken

7 Bevisstløshet Oppvåkning Restitusjon og bedring av kognitive funksjoner Bevissthetsnivå og bevissthetsinnhold

8 Bevissthetsnivå Våkenhet/vekkbarhet Styres av aktivitet i retikulærsubstans Kan evalueres ved hjelp av bla GCS skår Bevissthetsinnhold Personens evne til å orientere seg mot seg selv og omgivelsene, og personens respons på omgivelsesfaktorer Styres av kortikale funksjoner Ulike verktøy for å måle

9 Koma ingen tegn til våkenhet eller bevissthet om seg selv og omgivelsene Ingen våkenhet, ikke vekkbar Øynene er lukket og ingen søvn våken syklus Koma på grunn av strukturell, fysiologisk eller metabolsk påvirkning av hjernen Våkne fra sedering OG fra hodeskaden

10 Kliniske faser Vegetativ tilstand (VT) Minimal bevisst tilstand (MBT) Post traumatisk amnesi/forvirring (PTA) Gradvis bedring av kognitive funksjoner Og så våken, adekvat og som før?!

11 Vegeta.v.lstand Våkenhet uten bevissthet Søvn våken sykluser/øyeåpning Ingen bevissthet om seg selv eller omgivelsene Autonome funksjoner og basal reflektorisk aktivitet Koma> 4 uker vegetativ tilstand enn fortsatt koma

12 Minimal bevisst.lstand minimale, men sikre atferdsmessige tegn på bevissthet om seg selv eller omgivelsene Våken med øyeåpning Delvis tilstedeværelse av bevissthet Følger enkle kommandoer Meningsfull atferd i kt situasjon Ja/nei respons verbal eller gester Fikserer blikket

13 Oppvåkningsfasen Post traumatisk amnesi (PTA)/forvirringstilstand Våken, men kaos i bevisstheten Amnesi/hukommelsesproblemer Forvirring og desorientering Motorisk uro Personlighetsforandringer Redusert mentalt tempo

14 Sykepleie fra koma.l våken Koma/vegetativ tilstand Ivareta pasientens integritet og verdighet Ivareta kroppen/kroppsfunksjoner Vise at vi leter etter tegn på bedring Minimal bevisst tilstand Avpassing av mental stimulering Tidlig opptrening/abc konseptet i stell og pleie

15 Posttraumatisk amnesi/forvirrings tilstand Kjente ting, pårørende viktig! Enkle forklaringer på situasjon, og gjentakelser.. Delta selv i ADL Skjerming/unngå overstimulering Ikke overvurder pasient, forebygg farlige situasjoner Restitusjon Pasienten kan være aktiv i rehabilitering Avdekke konsekvensene av hodeskaden..

16 Konsekvenser av hodeskaden Somatiske (sensomotoriske) Hodepine, svimmelhet og tretthet/utmattelse Nedsatt evne til å oppfatte og tolke sanseinformasjon Nedsatt tempo/koordinasjon/balanse Epilepsi Lammelser/spastisitet/smerter Andre fysiske skader

17 Kognitive Redusert oppmerksomhet, hukommelse og konsentrasjon Redusert kapasitet for informasjonsbearbeidelse, initiativ, planlegging og gjennomføring Vansker med kommunikasjon; språkoppfatning og produksjon Personlighetsforandringer, nedsatt selvinnsikt, endret sosial atferd

18 Affektive Irritabilitet (30%) Engstelse (10 70%) Depresjon (25 50%) Søvnforstyrrelser (Sundstrøm et al. 2012) Skjulte problemer/handikap Gir begrensninger ikt selvhjulpenhet, aktivitet og deltakelse hvordan estimere/registrere disse?

19 Mål på funksjon/utkomme Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE) Disability Rating Scale Tilbake til arbeid Livskvalitet Egenrapporterte vansker Nevropsykologiske tester Sier noe om utfordringene til pasientene

20 GOSE GOSE 8: Øvre god restitusjon GOSE 7: Nedre god restitusjon GOSE 6: Øvre moderat funksjonshemming GOSE 5: Nedre moderat funksjonshemming GOSE 4: Øvre alvorlig funksjonshemming GOSE 3: Nedre alvorlig funksjonshemming GOSE 2: Vegetativ tilstand GOSE 1: Død

21 Hva er prognosen?? For å overleve Å våkne opp Å kunne klare seg selv i hverdagen Å komme i arbeid igjen Å kunne fungere stort sett som tidligere At alt blir som før

22 Hodeskadeprosjektet Oppfølging av alle pasienter med moderat og alvorlig hodeskade som innlegges St. Olavs Hospital fra oktober 2004 og til dd. Registrerer forløp/behandling i akuttfasen. Har oppfølgingssamtaler med pasient og pårørende halvt år, ett år og fem år etter hodeskaden hvor utkomme (GOSE) skåres.

23 Endringer i GOSE skår fra 6 12 mnd 1/3 endret kategori (n=221) ¼ ble dårligere ¾ ble bedre (Retrospektiv kohort, T. Skandsen ) Endringer forekommer i hele spekteret, de fleste blir bedre, MEN det tar lang tid

24 Overlevelse? Alvorlige hodeskade (n=161) 20 % av de som ble behandlet døde av hodeskaden 24 død i akuttfasen Moderat hodeskade (n=137) Ingen av de som ble behandlet døde av hodeskaden 2 død i akuttfasen (tilleggssykdommer) (Hodeskadeprosjektet ) Synkende mortalitet ved alvorlig hodeskade, flere overlever med alvorlig funksjonshemming.

25 Våkne opp? Hodeskadeprosjektet ( , n=252) Ingen i vegetativ tilstand Nasjonal multisenterstudie ( , n=275) 1 (0.03%) i vegetativ tilstand av pasienter med med alvorlig hodeskade Noe større andel på verdensbasis (Sundstrøm et al.2012) Stor sannsynligheten for å våkne opp hvis overlevelse.

26 Å klare seg selv? Det vil si GOSE skår over 5 Over 90 % av de moderate hodeskadene ¾ av de alvorlige hodeskadene (Hodeskadeprosjektet , n=252) De fleste moderate og mange alvorlige skadde er selvstendige i dagliglivets aktiviteter Skjult hjelp av familie? Underrapportering? Nedsatt selvinnsikt?

27 Tilbake i arbeid? Av de som var i arbeid før skade: 58 % moderat hodeskade i arbeid ved 12 mnd 35 % alvorlig hodeskade i arbeid ved 12 mnd (Hodeskadeprosjektet, , n= 96) Bevissthetstilstand og arbeid: Hvis orientert 4 uker etter skade 2/3 % i arbeid Hvis PTA 4 uker etter skade ca 1/3 % i arbeid Hvis VT 4 uker etter skade ingen i arbeid (Retrospektiv kohort av T. Skandsen, , n=221 )

28 Tilbake i arbeid? Avhenger av flere ulike faktorer: Status i arbeidslivet før skaden Funksjonsnivå ved utskriving fra rehabilitering Kognitiv funksjon Emosjonelle vansker Tilgang til tilrettelegging og tjenester (Ownsworth et al 2004: review)

29 Godt utkomme? Det vil si GOSE skår % av de moderate hodeskadene 40 % alvorlige hodeskader (Hodeskadeprosjektet , n=252) Det vil si alt som før?? Ja og nei i følge erfaringer fra telefonintervju i Hodeskadeprosjektet.

30 Prognos.ske faktorer Hva er dette og hvorfor er de viktige? Bruke til å forutsi utkomme Informasjon til pårørende Planlegge behandling og rehabilitering Kontrollere for dem når en skal måle effekt av behandlingstiltak

31 Prognos.ske faktorer Demografiske Alder (over 40 år) Premorbide faktorer (rusmisbruk) Etnisitet (afroamerikansk) Alvorlighetsgrad av skade Lav GCS skår (motor skår) Pupilledilatasjon (uni/bilateral) Primærskadens omfang (traumatisk SAB) Varighet av PTA

32 Prognos.ske faktorer Akuttfase forløp Alvorlighet og varighet av sekundære ugunstige hendelser i fysiologiske parametre ICP/CPP?.. Hypotensjon og hypoksi Lav hemoglobin Hyperglykemi Hyper/hyponatremi (Sundstrøm et al. edit 2012)

33 Studie av alvorlige trauma.ske hodeskader ved St.Olavs Hospital Konklusjon Hyppig avvik fra behandlingsmål i fysiologiske variabler tross protokollstyrt behandling Alder, GCS skår, pupilledilatasjon, ISS, ICP > 25 mmhg, hyperglykemi og pneumoni predikterte dårligere utkomme (Schirmer Mikalsen et al. 2012)

34 Moderat trauma.sk hodeskade pasientene mellom mild og alvorlig hodeskade (Compagnone et al. 2009) Mangler retningslinjer for behandling i akuttfasen (Maas et al. 2008, Compagnone et al. 2009, Bergman et al. 2010) Utsatt for sekundære prosesser/skader i akuttfasen? Få studier om avvik av fysiologiske variabler i akuttfasen. Varierende akuttforløp og langtidsutkomme.

35 Masteroppgave i Klinisk helsevitenskap: Moderat trauma.sk hodeskade akupasen Undersøker pasienter med moderat hodeskade innlagt ved St.Olavs Hospital Målet med studien er å øke kunnskapen om akuttfasen til pasienter med moderat hodeskade.

36 Forskningsspørsmål I hvilken grad trenger pasienter med moderat hodeskade intensivbehandling? Hvilke forskjeller er det på pasienter som har intensivopphold ( 3 dager) og de som ikke har det? Har pasienter med moderat hodeskade avvik fra behandlingsmål i gitte fysiologiske variabler de tre første dagene etter skaden? Er avvik fra behandlingsmål i de fysiologiske variablene relatert til ett års utkomme?

37 Materiale og metode Pro og retrospektivt observasjonsstudie 119 pasienter (alder 16 år) av 137 pasienter med moderat hodeskade fra okt 04 okt 09 inkludert Data fra Hodeskadeprosjektet samlet prospektivt: Pasient /skaderelaterte variabler og GOSE skår. GOSE skår dikotomisert i godt utkomme (GOSE 7 8) og funksjonshemming (GOSE 6) Fysiologiske variabler/avviksdata fra pasientjournal samlet retrospektivt.

38 Pasient og skaderelaterte data Median alder var 67 år, to tredjedeler var menn. Hyppigste skademekanisme var fall og trafikkulykker 90 % hadde unormal CCT, hyppigste funn var traumatisk SAB, SDH og basisfraktur. 1/3 fikk nevrokirurgisk behandling. ca 2/3 hadde andre skader i tillegg, hvorav 1/3 ble operert for disse.

39 AkuPorløp Opphold Intensiv/Nevrointensiv/andre overvåkningsavdelinger: Første dag var 84% av pasientene innlagt ved intensivavdeling, gradvis reduksjon til 57 % tredje dag. Over halvparten innlagt i intensivavdeling minst 3 dager. Respiratorbehandling: Ved innkomst St.Olavs Hospital: 32 (27%) Tre første dager etter skade: 21 (18%)

40 Avviksdata Nesten registreringer i åtte fysiologiske variabler ila 3 dager (ICP, CPP, sys blodtrykk, saturasjon/pao2, s Natrium, s glukose, kroppstemperatur, hemoglobin) 10 % av registreringene viste avvik fra gitte behandlingsmål for fysiologiske variabler Over 80 % av pasientene hadde minst ett avvik ila 3 dager Flest med hyperglykemi (>50% av pasientene), færrest med hyponatremi (<20%) Mange hadde hypotensjon (44%)/hypoksi (39%), men <5% av registreringer var avvikende tyder på rask korrigering 1/3 av pasientene hadde lav hemoglobin, 1/3 av registreringene var avvikende gjentatte målinger av lav hemoglobin

41 GOSE skår 12 måneder GOSE % (n= 108) GOSE % / (57) GOSE % / (37) GOSE 2 0 % / (0) GOSE 1 2 %/ (2)

42 Avvik utkomme Er avvik fra behandlingsmål i de fysiologiske variablene relatert til ett års utkomme? I hele kohorten: tendens til hypertermi hos flere pasienter med funksjonshemming enn de med godt utkomme (p=0.059) I intensivgruppa: hyponatremi hos flere pasienter med funksjonshemming enn de med godt utkomme (p=0.013)

43 Konklusjon Heterogen gruppe med stor variasjon i akuttforløp og langtidsutkomme. Majoriteten behandles ved intensivavdeling, halvparten mer enn 3 dager relatert til intra og ekstrakraniale skader. Mange har avvik i fysiologiske variabler i akuttfasen. Avvik kan være naturlig respons etter hodeskaden, men mulighet til å unngås og korrigeres. Usikkert om avvik fra behandlingsmål har klinisk relevans. Trengs det retningslinjer for moderate hodeskader i akuttfasen?

44 Takk for oppmerksomheten!