Nevrokirurgiske vaskulære tilstander. Overlege, PhD, Ole Solheim Nevrokirurgisk avdeling/ntnu St.Olavs Hospital

Transkript

1 1 Nevrokirurgiske vaskulære tilstander Overlege, PhD, Ole Solheim Nevrokirurgisk avdeling/ntnu St.Olavs Hospital

2 2 Cerebrovaskulære sykdommer Insidens ca 3/1000 og 3. vanligste dødsårsak: Hjerneinfarkt 80 % Intracerebralt hematom % Subarachnoidalblødning (SAB) 5-10 %

3 4 Subaraknoidalblødninger Spontan blødning subaraknoidalt: Aneurisme: 75 % Arteriovenøs malformasjon (AVM): 10 % Ukjent/perimesencephal blødning 15 %

4 5

5 6

6 7

7 8 SAB

8 9

9 10

10 11 SAB: CT bilde

11 12 Epidemiologi SAB Forekomst: 5-10/ Finland og Japan 20/ Familiære intrakranielle aneurysmer: Hos < 10 % av SAB pasienter >1 aneurisme eller 2 SAB i fam. - utredes Fleste aneurismer er ervervet

12 13 Risikofaktorer Kvinnelig kjønn Anatomiske forhold Form Størrelse Lokalisasjon Hypertensjon Røyking (Alkohol)

13 14 Klinikk Hyperakutt, kraftig hodepine Evt. bevissthetsforstyrrelse Evt. nevrologiske utfall, epianfall Nakkestivhet Obs. warning leaks : Tidligere episode med ny, kraftig hodepine

14 15

15 16 På legevakt Mistenk alltid SAB hos pasient med ny, akutt, kraftig hodepine: Tordenskrall... Verste hodepine i mitt liv Slegge i bakhodet

16 17 I mottakelsen Anamnese Status Bevissthetsnivå (GCS), Hunt & Hess 1-5, WFNS neurograde Nevrologiske utfall Videre tiltak: ABC Analgesi Evt sedasjon og intubering

17 18 Diagnose Cerebral CT Spinal punksjon hvis neg CT og klinisk mistanke Xanthocromi etter 3-6 timer til 2-3 uker CT-angiografi Cerebral angiografi (MR)

18 19

19 20

20 21

21 22 Komplikasjoner ved SAB Reblødning: 25% første 3 uker, mortalitet 50-80% Hydrocephalus: Økt ICP Akutt 0-7 d Forsinket (10-15%) Vasospasme Ischemi, infarkt 3-14 d Symptomatisk 20-30%

22 23 Behandling ved SAB Tidlig sikring av aneurismet for å unngå reblødning Ekstern drenasje/vp-shunt ved hydrocephalus Ulike behandlingsregimer mot vasospasme Evt terapi mot intrakraniell hypertensjon

23 24 Sikring av aneurismet Kirurgisk behandling: Mikrokirurgisk klipsing av aneurismet, metallklips settes over aneurismehalsen. Fjerne blod i SA-rommet, motvirke spasme Endovaskulær behandling: Embolisering v.h.a. platinum-coiler

24 25

25 27

26 28

27 29

28 30

29 31 CBF (Cerebral blod flow) Hovedmålet med intensivbehandlingen er å opprettholde tilstrekkelig forsyning av oksygenert blod til hjernen CBF = CPP/R (Ohm s Lov) CPP = MAP - ICP

30 32 Behandling ved SAB Vasospasmebehandling Nimotop-profylakse til alle i dager Statiner? Trippel-H-behandling Hypertensjon Hypervolemi Hemodilusjon God intensiv behandling: Oksygenering, elektrolytter, Hb, temp.

31 33 Behandling ved SAB Hydrocephalus Ekstern drenasje akutt VP shunt permanent

32 34 Behandling ved SAB Intrakraniell hypertensjon pga: Hydrocephalus Hematom Ødem Behandling Ekstern ventrikkel drenasje Evakuere hematom Anti-ødem terapi Hyperosmotika Hyperton NaCl Mannitol Hyperventillasjon/hypotermi/barbiturater Dekomprimerende kraniektomi

33 35

34 36 Mortalitet/morbiditet Mortalitet: 50% første måned (med eller uten behandling) % dør umiddelbart (mors subitum) Pasienter som når sykehus i live: % Funksjonsnivå hos overlevere: 45 % god funksjon (GOS 5) 20 % moderat invalidisert (GOS 4)

35 37 Ikke-rumperte cerebrale aneurismer Hos ca 2% hos befolkningen ser man cerebrale aneurismer ved MR (tilfeldige funn) Nesten aldri symptomatiske før ruptur, men kan en sjelden gang gi hjernenerveutfall (communicans posterior - oculomotorius) Rupturrisiko er grovt sett ca 2% per år, dvs 40% har rumpert etter 20 år Større risiko ved aneurismer i bakre del av sirkulasjonen (basilaris, vertebralis, posterior) og ved store, irregulære aneurismer

36 38 Ikke-rumperte cerebrale aneurismer Mange pasienter sliter med angst (tikkende bombe) og har unngåelsesadferd (jobb, fysiske behastninger, trening, seksualitet) Behandling: behandle hypertensjon og røykeslutt hos alle! Dette halverer rupturrisikoen Profylaktisk kirurgi/endovaskulær behandling aktuelt ved større aneurismer (<5 mm) og ung alder (<60 år), samt ved eventuell vekst av aneurismet De fleste følges angiografisk i noen år for å utelukke tilvekst

37 39 Cerebral AVM (arteriovenøs malformasjon) Kan gi opphav til store blødninger, både SAB og ICH De fleste som blir behandlet har ikke blødd, men behandles forebyggende Mulige behandlingsformer: Kirurgi Endovaskulær behandling Gammakniv bestråling

38 40

39 41

40 42 Spontane Intracerebrale Hematom (ICH) Etiologi: Risiko øker med alder 70-90% har hypertoni Amyloid angiopati hos 10 % Antikoagulasjon, SAB, AVM,tumor, amfetamin

41 43 Spontane Intracerebrale Hematom

42 44 Spontane Intracerebrale Hematom Kirurgi vurderes: Ung pasient, god almentilstand (bedre rehabiliteringspotensiale, tåler behandlingen bedre) Kort sykehistorie Hematom med masseeffekt (40-80ml) Cerebellare hematom skal som regel evakueres Ekstern dren ved intraventrikulær blødning, evt med trombolyse

43 45 Spontane Intracerebrale Hematom

44 46 Spontane Intracerebrale Hematom Tumor, SAB og AVM må utelukkes ved uvanlige tilfeller: Angiografi i akuttfasen Evt MR etter 6-12 uker

45 47 Hjerneinfarkt Sjeldent aktuelt med nevrokirurgisk behandling: Ødemutvikling ved større infarkt kan gi økt ICP og behov for dekomprimerende kraniektomi Hovedindikasjoner dekompressiv kraniektomi: Store cerebellare infarkter Maligne mediainfarkt hos yngre (<60) i ikkedominant hemisfære Bedrer overlevelse mye, men risiko for økt andel med dårlig funksjonelt utkomme Dekompresjon bør helst gjøres innen 48 t

46 48