Organbevarende behandling

Transkript

1 Organbevarende behandling ER DET NOE NYTT? Viesturs Kerans Overlege Akuttklinikken OUS Rikshospitalet

2 Paradigmeskifte i behandling av septisk sjokk

3 Skal disse endringene transformeres direkte til donorbehandling? NEI

4 Likhet mellom hjernedød donor og septisk pasient? HJERNEDØD Totalt hjerneinfarkt Generell immunaktivering Manglende sentral regulering av hemodynamikk Oftest (80%) hypotensjon Kardiovaskulære sequeler av hjernedød Mål: antall organer /post-tx organfunksjon??? = SEPSIS Infeksjon Generell immunaktivering Massiv kapillærlekkasje Vasodilatasjon, hypotensjon Hyperdynamisk sirkulasjon Hypoperfusjon i organer Mål: overlevelse

5 Likhet mellom hjernedød donor og septisk pasient? HJERNEDØD Totalt hjerneinfarkt Generell immunaktivering Manglende sentral regulering av hemodynamikk Oftest (80%) hypotensjon Kardiovaskulære sequeler av hjernedød Mål: antall organer /post-tx organfunksjon SEPSIS Infeksjon Generell immunaktivering Massiv kapillærlekkasje Vasodilatasjon, hypotensjon Hyperdynamisk sirkulasjon Hypoperfusjon i organer Mål: overlevelse

6 Karakteristika av donor ved hjernedød Intensiv cerebroprotektiv behandling: Dyp sedasjon Vasopressor for CPP Diuretica, hyperosmolære iv væsker DI, hyper-na Iatrogen hypovolemi og vasokonstriksjon Insult ICU Hjernedød ICU Op.stue Organuttak Cerebroprotektiv behandling Dager - uker Angio Organprotektiv behandling Timer - døgn 3-6 timer

7 Endring av behandlingsmål Insult ICU Hjernedød ICU Cerebroprotektiv behandling Angio Organprotektiv behandling Op.stue Organuttak Reetablere normotermi rask infusjon Ringer ml/kg Redusere vasopressor parallelt Observere «volum-responsiveness» Kliniske parametre: Hud Diurese PPV EKKO Lactat, SvO2 Htc/Hgb CVP Etablere CO-monitorering?

8 Strategi for behandling av donor Guidelines (avviker i verden) Organdonasjons forskning (vanskelig, kontroversiell) Lokale protokoller Individualisert for hver donor (MONITOR trail) Likt mål for alle: Optimal organperfusjon med lavest mulig bruk av vasopressorer / inotropi

9 Norsk protokoll

10 Ringer acetat 1.valg Evt. Albumin 20%, NaCl (Obs. hyper-na+) Volumbehandling Glucose 5% ved hypernatremi SAG ved Hb < 7 g/dl Ingen plass for syntetiske kolloider! Donor skal være i euvolemi eller lett hypovolemi

11 Dopamin Ingen «nyreeffekt», arytmier, økt mortalitet ikke brukt lenger ved septisk /kardiogent sjokk Fremdeles 1.valg ved donorpreservasjon Immunmodulator, antioksidant, bedrer toleranse for kald preservasjon Gunstig for graftfunksjon til nyre og hjerte, skal brukes også uten indikasjon BT-behandling

12 Øvrige vasopressor og inotroper Vasopressin 0,01 0,04 IE/kg/t Som adjuvans ved høye NA-doser Ingen evidens for graftsvikt Gunsig ved diabetes insipidus (ADH-effekt) Kan gi mesenteriell vasokonstriksjon Noradrenalin Dose helst < 0,05 mkg/kg/min Ved høyere dose kan gi pulmonal og koronar vasokonstriksjon, økt lungevann Obs.svikt av hø. ventrikkel ( CVP) Økt PGD av hjerte Ingen klar preferanse mellom VP og NA Adrenalin og Dobutamin ved pumpesvikt Gunstig å kombinere flere pressorer

13 Kontroverser i tx-verden

14 Forslag til algoritme (ikke endelig protokolført!) 1. Dopamin startes på alle donores umiddelbart etter positiv cerebral angiografi o Uavhengig av BT o Startdose 4 mkg/kg/min o Dosen halveres til 2 og evt.1 mkg/kg/min ved tahykardi >120 /min eller arytmier 2. Etableres normovolemi 3. Ved MAP<65 startes NA 4. Ved MAP<65 kombineres flere pressorer o Ved NA-dose > 0,1 mkg/kg/min må avansert monitorering av hjertets minuttvolum etableres o VP legges til o NA-dose kan økes hvis SVRI indikerer det o Vurdere kontraktilitet, væskestatus

15 Avansert monitoring av organdonor Basal monitorering og kliniske tegn for dårlig ved ustabil donor med behov for høye doser vasopressor / inotropi Bruke husets monitoreringssystem Kontinuere monitorering under uttaket RH tx-team bruker Cardio-Q Bruke ScvO2 for å vurdere optimal organperfusjon (>70%)

16 Hypoterm donor

17 Fortsette minst like aktiv intensivbehandling også etter hjernedød! Potensiell donor Avdød eller pasient som med stor sannsynlighet vil dø innen kort tid. Livreddende behandling er formålsløs, og donasjon kan være aktuelt 336 Ikke intubert 15 Ikke akseptert RH Potensiell DBD donor Død under pågående respiratorbehandling i int.avd. der det var påvist/mistenkt en potensiell dødelig hjerneskade 260 Potensiell cdcd donor Besluttet å trekke tilbake aktiv behandling og det er sannsynlig at pasienten vil dø i løpet av 60 minutter etter ekstubasjon Cancer 8 Organsvikt 39 Medisinske årsaker Hva skjer på veien fra 336 meldte potensielle donorer til 112 realiserte? 13% donores tapt av medisinske årsaker System 2 Årsak til at donasjon ikke ble realisert Donor/organ 100 Tillatelse 48 Uenighet i beh.team / ikke kapasitet donorsykhus 26 Medisinske årsaker 6 Plutselig død/hjertestans 68 Kriterier for opphevet cerebral sirkulasjon ikke oppfylt 32 Avslag fra pårørende 14 Avdøde negativ til organdonasjon 2 Ikke identitet Egnet DBD donor Medisinsk egnet donor som er erklært død basert på juridiske gjeldende krav til dokumentasjon av total ødeleggelse av hjernen Egnet cdcd donor Medisinsk egnet donor som er erklært død på basis av varig hjerte- og åndedrettsstans og hvor grensene for varm iskemitid ikke overskrides Medisinske årsaker Faktisk DBD / cdcd donor samtykke foreligger A. Utført operativt inngrep med intensjon om organuttak B. Minst ett organ er ivaretatt med transplantasjon som formål cancer (2 DBD + 1 cdcd) 1 medisinsk årsak Realiserte donorer 105 DBD + 7 cdcd 112 Per Arne Bakkan, Ledende transplantasjonskoordinator

18