Hemodynamikkk ved hjertesvikt - invasiv og non-invasiv monitorering

Transkript

1 Hemodynamikkk ved hjertesvikt - invasiv og non-invasiv monitorering Geir Øystein Andersen Hjertemedisinsk intensiv og overvåkning Oslo universitetssykehus Ullevål

2 Hemodynamikk Pasienter med ulik grad av Dyspnoe Hypotensjon Sirkulatorisk påvirkning Ofte lignende symptombilde Helt ulik hemodynamikk

3 Slagvolumet er avhengig av fyllning, kontraktilitet og afterload Heart Rate x Stroke = Cardiac Output Volume Preload Contractility Afterload 1. Bridges EJ. In: Woods SL, et al, eds. Cardiac Nursing. 5th ed Adams KL. AACN Clin Issues. 2004;15:

4 BT= CO x TPR (Blodtrykk=hjerteminutt volum x total perifer motstand) CO= SV x hjertefrekvens Blodtrykk er et surrogat for vevsperfusjon Samme BT kan representere både god og inadekvat vevsperfusjon Ulik grad av vasokonstriksjon

5 CI HR Nitroprusside ved hjertesvikt og aortastenose 25 pasienter EF <0.35 Areal <1.0 cm 2 MAP PCWP NEJM 2003;348:2756 SVRI SV

6 Monitorering - Vevsperfusjon Har pasienten adekvat vevsperfusjon? Tilfredstillende minuttvolum? Godt nok fyllt? Preload vurdering Høyre ventrikkelsvikt Myokardfunksjon/slagvolum Perifer motstand? Afterload vurdering Er pasienten lungestuvet? Overfyllt? Redistribusjon av væske?

7 Monitorering - Hjerteovervåkningspasient Hjerterytme, hjertefrekvens, iskjemi overvåkning Kontinuerlig EKG Venstre-ventrikkelfunksjon Ekkokardiografi Vevsperfusjon hudtemperatur, bevissthetsgrad Diurese Blodtrykk (pulstrykk, MAP) Oksygenering Puls oksymeter

8 Monitorering - Kardiogent sjokk Alle bør ha: Arteriekran og CVK Arteriell blodgass (laktat, ph, Hb,elektrolytter) sentral venøs oksygenmetning (ScvO 2 ) Måling av timediurese Ekko monitorering av minuttvolum/fyllning Evt. lungearteriekateter/swan-ganz Evt. pulsbølge/pulskontur analyse PiCCO kateter FloTrac (Vigileo)

9 Blandet venøs oksygenmetning Fra vena cava superior (ScvO 2 ) eller fra lungearterien (SvO 2 ) Reflekterer grad av ekstraksjon i vevet og kroppens totale oksygenreserve. Reflekterer organperfusjon og dermed hjertets minuttvolum, (forutsetter adekvat arteriell oksygenering) SvO 2 < 60 % eller ScvO2 < % indikerer hypoperfusjon

10 Hypotensive patient with afib, low cardiac output, organ hypoperfusion, renal failure and metabolic acidosis Lactate Effect on central venous oxygen saturation Effect on serum lactate Time in hours Time in hours Volume therapy, amiodarone and levosimendan

11 Lungearteriekateter

12

13 Lungearteriekateter Minuttvolum, grad av fyllning og perifer motstand Ikke vist effekt på overlevelse Obs arytmifare hos iskemiske pasienter Feilkilder: Minuttvolum (termodilusjon) Stor tricuspidal eller pulmonal insufficiens VSD, ASD Wedge/kiletrykk overestimerer LVEDP Mitralstenose, venstre atrium myksom Lungeemboli Stor mitralinsufficens

14 Hemodynamic measurements in a patient in cardiogenic shock after PCI of LMS HR Levosimendan infusjon

15 CVP at admission and WRF in pts with ADHF

16 Pulskonturanalyse Pulskonturanalyse brukes til å beregne slagvolum (SV) (og cardiac output=sv x HR) Pulstrykk er proporsjonalt med slagvolum Med (PiCCO) eller uten (FloTrac/Vigileo) transpulmonal termodilusjon (kalibrering)

17 Pulskonturanalyse OBS kan ikke brukes ved (Endret/varierende pulskontur og vaskulær compliance) IABP, Impella, ECMO arytmier (atrieflimmer) Stor aortainsuffisiens Aortaaneurisme Betydelig vasodilatasjon eller vasokontriksjon

18 Vigileo Kobles til arterikran i arteria radialis Pulskonturanalyse har «ingen» korreksjon Beregnede parametere CO/CI SV SVR/SVRI SVV

19 PiCCO -Pulse contour cardiac output-dynamisk

20 a. Transpulmonary Thermodilution statisk måling CVC Bolus Injection Lungs Right Heart Left Heart PiCCO Catheter e.g. in femoral artery

21 PICCO measurements during MTH - out of hospital cardiac arrest survivors SVRI HR PCCI Temp ScvO

22 Slagvolum variasjon (ved kontrollert overtrykksventilering) >12-13% variasjon= sannsynlig volum responsiv Normalt < %

23 Ekko Vurdering av kontraktilitet, klaffefeil, tamponade Minuttvolum beregning Fyllning Visuellt Vena cava inferior, mitralflowsignal Estimere trykk i høyre ventrikkel og pulmonalkretsløpet Tricuspidal gradient (systolisk trykk) Pulmonalgradient (diastolisk trykk) Vurdere endediatolisk trykk i venstre ventrikkel E/E`, lungeveneflow, mitralflowsignal

24 Beregning av minuttvolum Slagvolum = LVOT areal x LVOT VTI = Pi(LVOT diameter/2)^2 x LVOT VTI

25 Likt slagvolum, doblet minuttvolum pga frekvensøkning

26 Beregning av systemisk karmotstand- SVR SVR (dyn-s-cm -5 ): Utregning fra MAP, mean RAP (=CVP) og CO BT=CO x SVR SVR= ((MAP-CVP)x80)/CO SVRI= ((MAP-CVP)x80)/CI

27 Betydning av riktig LVOT diameter HR 60 LVOT VTI 18 cm BSA 2.0 MAP75 CVP 15 LVOT Diam. SV CO CI SVRI

28 Tegn til økt fyllningstrykk Venstre atrium: økt størrelse Mitralflowsignal: økt E/A ratio (>2) Kort DT (<150 ms) Lungeveneflow: svekket systolisk komponent (S/D <40 %) Lang varighet på A r bølgen (> mitral A) E/E`>15 Høy CVP dilatert VCInf uten resp variasjon

29 Mitralflow, lungeveneflow, mitral annulus hastighet (vevs doppler)

30 TH

31 Vurdering av fyllning Vena cava inferior

32 Trygkgradient (endediastole) over pulmonal+ CVP= endediastolisk trykk i pulmonalkretsløpet

33 E` (early diastolic velocity)

34 Snittet av måling medialt og lateralt

35 TR2

36 TR4

37 Troponin T

38 NT-proBNP

39 ALAT

40 Kreatinin

41 Multi-organsvikt lavt minuttvolum Høyre kat: SvO 2 46 %, Cardiac index 1.4 Inotropi ->IABP -> Impella -> ECMO

42 Monitorering ved akutt hjertesvikt Hjerterytme, iskjemi overvåkning EKG Venstre-ventrikkelfunksjon Ekkokardiografi Vevsperfusjon hudtemperatur, bevissthetsgrad Diurese Blodtrykk (pulstrykk, MAP) Oksygenering Puls oksymeter Arteriell blodgass Ved kardiogent sjokk: Arteriekran, CVK Sentral venøs oksygenmetning fra CVK eller lungearterien Vurder PiCCO/Vigileo evt Swan-Ganz kateter

43 Forkortelser-Swan-Ganz katetermålinger Swan-Ganz kateter-lungearteriekateter-pa-kateter CVP -sentralt venetrykk RAP -høyre atrietrykk RVP -høyre ventrikkeltrykk PAP -lungearterietrykk PCWP/PAWP-innkilt lungearterietrykk-kiletrykk SV/SVI -slagvolum-indeksert slagvolum CO/CI -hjerteminuttvolum-indeksert minuttvolum SVR/SVRI -systemisk karmotstand-indeksert SVR PVR/PVRI -lungekarmotstand - indeksert PVR SvO2 -sentralvenøs oksygenmetning

44 Normalverdier