PRESSORBEHANDLING? (de aller fleste vasopressorer har også er positiv inotrop effekt)

Transkript

1 PRESSORBEHANDLING? (de aller fleste vasopressorer har også er positiv inotrop effekt) Helge Opdahl, overlege, dr. med. NBC senteret og Akuttmedisinsk avdeling OUS Ullevål

2 Tilfredsstillende DO 2 er en forutsetning for god lokal O 2 forsyning (men garanterer ikke for O 2 tilbudet i de enkelte vev) Hb SaO 2 CO DO 2 til organismen 1000 ml/min 750 ml/min 500 ml/min O 2 tilbud: [(1.34 x Hb x SaO 2 /100)+( PaO 2 x )] x 10 x CO H.O.

3 Hvorfor fokusere på blodtrykk? Perfusjonstrykket i vevene er viktig bare ved lokale perfusjonshinder (hjerneødem, compartment syndrom, delvis karokklusjon) Høyt perfusjonstrykk nødvendig når vevsødem gir øket vevstrykk og komprimerte kar Flow = P 1 - P 2 R P 2 P 1 Høyt perfusjonstrykk ved delvis okklusjon pga. stenose, mikrotrombosering ol H.O. H.O.

4 BT bør være akkurat så høyt at det gir diurese (som i akuttsituasjoner er en notorisk upålitelig parameter) BLODFLOW BEVARER NYREVEV H.O. FILTRASJONSTRYKK GIR DIURESE

5 VASOPRESSOR VANLIGE ÅRSAKER TIL LAVT BT ( GENERELL SIRKULASJONSSVIKT!) PRELOAD (UANSETT ÅRSAK) YTRE KREFTER SOM HINDRER DIASTOLISK DILATASJON PUMPEFUNKSJON (PRELOAD UAVHENGIG) KARMOTSTAND KARDIAMETER BLOD VISKOSITET Blødning Væsketap DILATERTE KAPASITETS KAR VISKOSITET STORE KRETSLØP H.O.

6 Katekolaminer ved hypotensjon/ sjokk Berit Sofie Hembre Internundervisning Akuttmedisinsk avdeling sept 2011

7 Kort om begreper Katekolamin: Kjemisk stoff derivert fra aminosyren tyrosin. Neurotransmittere i det sympatiske nervesystemet. Pressor: Medikamenter som øker blodtrykket gjennom vasokonsktriksjon Inotropi: Kraft i hjertets muskelkontraksjon Kronotropi: Hastighet hjertets muskelkontraksjon

8 Basalt: Plan: Årsaker til hypotensjon Reseptorer Medikamenter Praktisk: Monitorering Hvordan gi medikamentene. Klinisk: Sepsis, hjertesvikt

9 Parenteral inotrop og/ eller vasokonstriktiv behandling: Katekolaminer: -Naturlige: Noradrenalin, Dopamin, Adrenalin -Syntetiske: Dobutamin, Isoprenalin, Efedrin, Fenylefrin, Metaraminol (Andre, for eksempel Calsium-senisisers, Vasopressin, fosfodiesterasehemmere..)

10 VASO- KONTRAKSJON INOTROPI VASO- DILATASJON Adrenalin α 1, α 2, β 1, β 2 agonister Noradrenalin α 1, β 1 Kortikostereoider? Dopamin α 1, β 1, DA Kortikostereoider? Dobutamin (α 1 ), β 1, β 2 Levosimendan (Ca-sensitizer) β 2 blokkere Milrinon (PDE hemmer) Efedrin α, β Glycerylnitrat (NO) Vasopressin Phenylephrin (α 1 agonist) NO synthase inhibitor NaNitroprussid (NO Prostacyclin Klorpromazin (α 1 blo Nifedipin (Ca-blokk) H.O.

11 Adrenerge reseptorer: α 1 postsynaptisk : vasokonstriksjon α2 presynaptisk : vasodilatasjon postsynaptisk : vasokonstriksjon Effekten kraftigst på glatt muskulatur, spesielt i hud- og splanknikuskar slik at arterier og vener konstringerer. Alfa effekten er liten på cerebrale-, koronare- og lungekar. β1 : inotropi (kraft), kronotropi (frekvens) β2 : relaksasjon av glatt muskulatur i bronkioler og blodkar (vasodilatasjon) β3 : Negativ inotrop effekt, lipolyse mm. Alfa eksitatorisk effekt og beta hemmende. Unntak er glatt muskulatur i buk hvor alfa reseptorer medierer hemming, og i hjerte hvor beta stimulerer.

12 DOPAMIN Naturlig katekolamin. Dannes i binyremarg og nervevev. Egenskaper: -Neurotransmitter CNS og SNS -Immunregulering mm Reseptorer: -D1-5, -Adrenerge reseptorer Indikasjon: Kardiogent sjokk?

13 DOPAMIN dose-effekt -2-5 ug/kg/min: Nyredose. Via D1-reseptorer. Dilaterer blodårer. Gir økt flow til renale, koronare og mesenterielle kar ug/kg/min: Kardiell dose. Via β1-reseptorer. Inotrop og kronotrop effekt ug/kg/min: Pressor dose. Via α1 reseptorer. Gir vasokonstriksjon og økt systemisk motstand (som NA).

14 Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies, M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators N Engl J Med 2010; 362: March 4, 2010

15 NORADRENALIN Naturlig katekolamin Dannes i post ganglion neuroner og binyremarg. Virker på adrenerge reseptorer: Lav dose: β1: Inotropi, kronotropi. Større dose: β og α: Økt perifer motstand Indikasjon: Septisk sjokk? Kardiogent sjokk?

16 ADRENALIN: Frigjøres fra binyrer ved stress. Doseavhengig effekt: lavdose: β2 vasodilatasjon høyere dose: β1 inotropi og kronotropi Indikasjon: Inotrop stimulering ved sjokk. Gis når ryggen mot veggen.

17 DOBUTAMIN Syntetisk katekolamin Sterk β1 inotrop og kronotrop effekt på myokard. Noe vasodillatasjon, kombinasjon med noradrenalin kan være aktuelt. Førstevalg hos pasienter med adekvat fylning og blodtrykk, men lavt minuttvolum, eks venstre ventrikkelsvikt. (O. Stokland)

18 Praktisk: Stå ved pasienten når pressor gis. Ved NA, dopamin, dobutamin øk til ønsket effekt, obs uønskede effekter. Øk med 50 % per justering, ser effekt av dosejustering ila 1 min. Bør nå ønsket dose og effekt ila ca 15 min. Vudere uønskede effekter, for eksempel tachycardi, kvalme. Diurese? Doser: NA og adrenalin: 0,05-0,3 ug/kg/min Dopamin 2-10 ug/kg/min Dobutamin: 2-15 (40) ug/kg/min Når kombinere? Bør gis på CVK, men kan gis i større perifer vene. Obs vasokonstriksjon og vevsnekrose. Alvorlig acidose (ph 7,10-7,20) kan gi nedsatt katekolamineffekt, bør korrigeres.

19 Monitorering Urinkateter: Diurese Arteriekran: Laktat, syre/base CVK: Sentralvenøs metning og trykk Ecco cor: Cardiac output, fylde, diagnostikk Vigilleo, PiCCO, Swan Ganz: Cardiac output, (Pulmonalt kapilært wedge-tryk, PCWP: preload venstre ventrikkel)

20 Vurderinger og tiltak ved grav hypotensjon: Hva er årsaken til hypotensjon? (Preload, pumpefunksjon, karmotstand) Er reseptorstimuli ønskelig? Hvilken? Vasokonstriksjon, inotropi, kronotropi. Ikke alltid entydig dokumentasjon, mange veier til Rom? Bli ved pasienten og vurder effekt av behandlingen. Monitorering og diagnostikk vha arteriekran, CVK og ecco cor kan gi mye.

21 Klinsike eksempler: Mann ca 70 år, BPH. Frostrier, BT 70/40, puls 120, varm perifert. Mistenker E-coli sepsis. Initialt har man ingen CVK, ecco el annet Mann ca 55 år gammel. Toksisk sjokksyndrom, ikke målbart trykk, ikke tachycard, uttalt vasokonstriksjon perifert ved innkomst. Nekrotiserende fasciit GAS.

22 Klinisk eksempel: Kvinne 80 år, brystsmerter 2 dager siden. Innlegges med dyspnoe. so2 70%, tachycard, BT 130/80, våte lunger. Fått furix i ambulansen. Tolkes som lungeødem. Vanskelig innsyn ecco cor. Legges på CPAP. Starter infusjon med nitroglycerin forsiktig. BT faller til 60/30.

23 Klinisk eksempel: Mann 75 år gammel. Karsyk fra tidligere. Brystsmerter i 2 timer. Innkommer knapt kontaktbar, BT 200/100, so2 75%, stuvning på rtg thx, fremreveggsinfarkt ved ecco cor. Får lungeødembehandling. Intuberes i mottak før koronar angiografi. BT faller til 55/30.