Cardiogent sjokk Anafylaktisk sjokk Blødningssjokk Septisk sjokk

Transkript

1 Sjokkbehandling/infusjoner Ulf E. Kongsgaard Prof. Dr.med Anestesi- og Intensivkinikken Rikshospitalet Kreftsenteret DNR Sjokk Cardiogent sjokk Anafylaktisk sjokk Blødningssjokk Septisk sjokk Definisjon : Akutt endring i sirkulasjon med inadekvat perfusjon som leder til cellulær skade og organdysfunksjon Acute Circulatory Failure Redusert hjerteminuttvolum Redusert blod flow til organer Inadekvat vevsperfusjon Inadekvat cardiac output t Cardiogent Perifer sirkulatorisk svikt Ekte hypovolemi Tilsynelatende hypovolemi (vasodilatasjon) Blødning Plasma tap NaCl tap Dehydrering Sepsis Binyresvikt Neurogene faktorer Anafylaksi I generell anestesi + lumbal epidural: Tumordiseksjon + lav fremre reseksjon Langvarig kirurgi - vanskelig anastomose 1. P.o. Dag: Tilfredsstillende forløp tilbake til vanlig sengeavdeling Ekstubert på bordet Sirkulatorisk stabil 1

2 3. P.o. Dag: Fremdeles noe vanskelig å smertestille Fremdeles behov for O 2 Noe utspilt abdomen CRP 150, hvite P.o. Dag: Temp 39.2, CRP 180, hvite Økende dyspnoe, utspilt abdomen Rtg thorax: bilaterale fortetninger lungestuvning? Pneumoni? Antibiotika (Cefuroxim) + diuretika. 5. P.o. Dag: Uklar, tiltagende dårlig, temp Avtagende diurese Flyttet ned på P.O./Int.avd Hb 9,4 Blodkulturer - skifte av antibiotika (A.G + PC + Metronidazol) Væske, O 2, Dopamin 9. P.o. Dag: Fulminant septisk sjokk. Progredierende flerorgansvikt Invasiv monitorering Noradrenalin + Dobutamin Hb 9,2 Å gjenkjenne en pasient i sjokk Tachycardi Vasokontriksjon Cardiac output Smalt pulstrykk MAP Blodflow Obs: kompensatoriske mekanismer Monitorering av akutt blødende pasient ved akutte skader utenfor sykehus? Blodtrykk? Sirkulasjon? Diurese? Bevisshet? Temperatur? Lactat? Hemostase - monitorering 2

3 SEPTISK SJOKK KLINISK BILDE SEPTISK SJOKK KLINISK BILDE HYPERDYNAMISK (VARMT) SJOKK Perifer karmotstand HYPODYNAMISK (KALDT) SJOKK Perifer karmotstand Lungekarmotstand Hjerteminuttvolum Lungekarmotstand Svo 2 Blodtrykk? Sentralt venetrykk? PaWP? Blodtrykk Hjerteminuttvolum Sentralt venetrykk? PaWP SVo 2 SEPSIS BEHANDLINGSMÅL-SIRKULASJON (første 6 timer) Surviving Sepsis Campaign 2008 BEHANDLING Vasoaktive medikamenter BLODTRYKK (MAP) Ca. 65 m Hg (trykk som gir diurese) SENTRAL FYLDNING (CVP-PAOP) Ca mm Hg (CVP overestimerer fyldning?) Diurese > 0,5 ml / kg / time SENTRALVENØS OKSYGEN > 70 % Blandet 65 % Adrenalin Noradrenalin Dopamin Dobutamin Dopexamin Prostacyklin VASOAKTIVE MEDIKAMENTER Alfa 1 Alfa 2 Beta 1 Beta 2 Noradr (0,05-0,3) Adrenalin (0,05-0,2) Dopamin (5-15) +? (> 15) +++? Dobutamin (1-5) (5-15) (> 15) +++ BEHANDLING Vasoaktive medikamenter Adrenalin Noradrenalin Dopamin Dobutamin Dopexamin Prostacyklin 3

4 This observationa study suggest that dopamin administration may be associated with increased mortality rates in shock Sakr Y, et al. Crit Care Med 2006; 34: Dopamin = folkepressoren Infusjonsvæsker til volumterapi KRYSTALLOIDER Normotone Hypertone KOLLOIDER Albumin (4%, 20%) Gelatin Hydroxyethyl stivelse Dextraner BLODPRODUKTER SAG-blod Plasma (Perfluoridkjemiske løsninger) (Hemoglobin løsninger) (Liposominnkapslet hemoglobin) Væskeerstatning Intravaskulært rom Lekkasje Blodtap Estimert blodtap = Estimert blodvolum x Inn (H i / H f ) Q F = K F [(Pc - Pi) - σ(πc - πi )] FORDELER MED KOLLOIDER Septisk sjokk Mindre væskeødem Mindre ødem Q F : transvaskulær væskeshift K F : filtrasjonskoeffisient P: hydrostatisk trykk π: kolloidosmotisk trykk c: kapillært i: interstitielt Mindre ødem i endothel celler Større kapilær diameter Mindre ødem i myocard Bedre flow og oksygenering g Bedre kapillær sirkulasjon Bedre Cl Dyreeksperimentell studie Sibbald Brussel1993 4

5 Væsketilførsel Krystalloider (ECV) Ringer Nacl Kolloider Haes Haemaccel Dextran Albumin Fritt vann (Gluklose) Ernæring Blodprodukter Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ1998:317: Excess mortality after human albumin administration in critically ill patients Clinical and pathophysiological evidence suggests albumin is harmful Martin Offringa BMJ 1998:317: Albumin and hypovolaemia: is the Cochrane evidence to be trusted? Peter Horsey Lancet 2002:359:70-72 Percentage of 40 g albumin bolus remaining intravascularly over 4 h The SAFE Study Investigators A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit NEJM 2004; 350: N e x t Albumin Remain ning (%) Control Septic Time (min) 5

6 Syntetiske Kolloider Hydroksyetylstivelse Hemohes Haes-Steril Voluven Modifisert gelatin Haemaccel Dextran Plasmodex Macrodex Hypertone saltløsninger RescuFlow HyperHaes Hydroksyetylstivelse Haes-Steril og Hemohes finnes som 6 % løsninger, med volumeffekt omtrent som plasma, og som 10 %, med større volumeffekt. Varigheten er relativ langvarig (3-4 t). Maksimaldose er 33 ml/kg/døgn for 6 % og 20 ml/kg/døgn for 10 %. Voluven, Venofundin og Tetraspan er en 6 % løsning med noe mindre molekylstørelse og substitusjonsgrad. Volumøkningen varer ca. 4-6 timer. Maksimaldose er 50 ml/kg/døgn. Kostnader Risiko ved blodtransfusjon Erytrocyttkonsentrat, 1 E kr Trc.-konsenentrat, 1 ter. E kr Albumin 20 % 100 ml kr. 500 Octaplas, 200 ml, frosset kr. 455 Pretransfusjonsprøve kr. 226 Hemolytisk reaksjon (forbytning) Smitte Allergiske reaksjoner Påvirkning av immunsystemet Transplantat-mot-vert-reaksjon TRIM (transfusion-associated Immunomodulation) Raghavan M,Marik PE. Anemia, allogenic blood transfusion and immunomodulation in the critically ill. CHEST 2005; 127: Blajchman MA Transfusion immunomodulation or TRIM: what does it mean clinically? Transfusion 2005; 10 Suppl 1: Oxygen supply [(1,34 x Hb x S a O 2 /100)+(P a O 2 x 0,0225)] x CO x 10 6

7 Det er store ulikheter med hensyn til transfusjonspraksis The Sanguis Study Group Transfus Med 1994; 4: Kristensen T, et al Ugeskr Læger 1995; 157: Heier HE, et al Tidsskr Nor Lægeforen 1993; 113: Hébert PC, et al Crit Care 1999; 3: Bruk av erytrocyttkonsentrat Transfusjonshåndbok 2003 a) Hos ellers helt frisk, ung pasient Hb 6-7 g/dl b) Hos ung pasient med moderat sykdom, ukomplisert diabetes, hypertensjon, fedme Hb 8 g/dl c) Hos ellers frisk, eldre pasient (> 65 år) Hb 9 g/dl d) Hos eldre pasienter med hjertesykdom, komplikasjoner med økt oksygenbehov (infeksjoner) eller redusert opptakt (lungesykdommer); langvarig respiratorbehandling Hb 10 g/dl A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care The TRICC trial 838 critically ill patients 1) Hb between 7 and 9 g/dl, trigger set at 7 2) HB between 10 and 12 g/dl, trigger set at 10 A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care The TRICC trial 838 critically ill patients 1) Restrictive; mortality: 18.7 % 2) Liberal; mortality: 23.3 % Paul C. Hébert,et al. N Engl J Med 1999:340: Paul C. Hébert,et al. N Engl J Med 1999:340: Forbedring (hva kan legen gjøre?) Mer bevisst holdning til transfusion triggers Mer utbredt bruk av alternativer til blodtransfusjon Bruk av SAG-blod Forusetter normovolemi Skal bedre oxygen-transport t Skal individualiseres Skal kvitteres Kongsgaard UE, Solheim BG, Heier HE. Transfusjon av «gammelt» bankblod - tid for nytenkning? Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123:

8 Blødningssjokk Det kliniske problem med å kvantifisere alvorligheten av blødningssjokk Det kliniske problem med å evaluerer effekten av resuscitering Iskemi reperfusjons skade Endothel Plater Leucocyter Cytokiner etc Patofysiologi ved akutt blødning, inkludert kritiske grenser Ikke gode nok kunnskaper om kvantifiseringen av hemorhagisk sjokk Vanskelig å vurdere effekten av resuscitering Dårlig kontroll på iskemi-reperfusjons traume Ingen absolutt grense vedr. transfusjonstriggere Grensen varierer med alder Grensen varierer med co-morbiditet Patofysiologi ved akutt blødning, inkludert kritiske grenser Ingen klare grenser for hvor gammelt blod skal være Obs! Blødning kan være forårsaket av andre faktorer enn dem som er direkte relatert til koagulasjon, proteiner eller celler Ingen klare grenser for når vi skal gi trombocytter? Ingen klare grenser for når vi skal gi plasma? Retningslinjer for NovoSeven? Ikke god nok kontroll på koagulasjonsmonitorering Anatomiske defekter Hypotermi Acidose Lethal triade Potensielle scenarior Hypotermi Acidose Koagulopati Assosiert med høy mortalitet 8

9 Begrenset blodtap Kompensert sjokk Forbigående ukompensert sjokk Her svikter kompensasjonen Blødningskontrol sjokk-kaskade MOF Akutt blødningssjokk Kardiovaskulært kollaps 9