Perioperativ væskebehandling

Transkript

1 Perioperativ væskebehandling SALTFRIE GLUKOSEOPPLØSNINGER: fordeler seg på alle kroppsvæskevolumer i samme innbyrdes forhold som disse normalt har til hverandre, dvs. < 10% blir igjen i karsystemet! Ca. ISOOSMOLALE SALTOPPLØSNINGER (Ringer-acetat, NaCl): fordeler seg kun i ECV, og ca.25% forblir i karsystemet Fortsatt kontroversielt? KUNSTIGE PLASMAERSTATNINGSVÆSKER: (Macrodex, Haes-Steril, Hemohes, Voluven, Venofundin, Haemaccel) forblir i karsystemet med hele det infunderte volum i flere timer (dextran 70 i ca. 6 timer, HES-preparater i ca. 5 timer, gelatin i 2-4 timer) Baard Ingvaldsen Anestesiavdelingen Ullevål Sykehus 1

2 Kunstige plasmaerstatningsvæsker (Macrodex, Haes-Steril, Voluven o.a.) Fordeler fremfor Ringer-acetat/ NaCl: - ca. 4 x mer effektiv plasmavolumøkning, derfor raskere effekt ved alvorlig hypovolemi, og full volumeffekt varer i flere timer - mindre utvikling av interstitielt vevsødem og overhydrering - mindre tendens til hypotermi hvis man kun har kalde væsker Det er likevel ikke sikkert dokumentert noen reduksjon i morbiditet eller mortalitet ved bruk av kolloider kontra større volumer med rene isoosmolale saltoppløsninger! VÆSKEBEHANDLING VED STØRRE KIRURGI Francis Moore 1959: Anbefalte restriktiv væskebehandling pga.organismens tendens til vann- og saltretensjon i nyrene ved vevsskade Tom Shires 1961: Anbefalte liberal væskebehandling pga. antatt internt væsketap til third space i operasjonsområdet Senere klinisk praksis har stort sett fulgt Shires teori! 2

3 Ødemutviklingen i operasjons/skadeområdet ( third space ) samt fordampningstapet fra operasjonssår/tarmer har sannsynligvis vært overvurdert og ført til unødvendig stor væsketilførsel Lokal effekt av ødem I.v. væsketilførsel vil også i seg selv øke traumeødemet! Overvæsking fører også til generelt vevsødem (mest i huden >gastrointestinaltraktus >lungene) Kan dette gi vevshypoksi pga. - kapillæravklemning / endothelødem og redusert mikrosirkulasjon? - økt diffusjonsvei for oksygen fra kapillær til vevscelle? 3

4 Tidligere ikke-randomiserte kliniske studier kan tyde på en sammenheng mellom postoperativ overvæsking og økt morbiditet/mortalitet: Hjertesvikt/lungeødem Andre lungekomplikasjoner Sårtilhelingsproblemer/infeksjoner (bukveggs /tarmanastomoserupturer) Paralytisk ileus med kvalme og brekninger På den annen side kan for lite væske og hypovolemi også føre til organhypoperfusjon og komplikasjoner! PREOPERATIV VÆSKEDEFICITTV manglende inntak (faste) brekninger diaré blødning sekvestrert væske i tarm (ileus) i peritonealhulen (peritonitt) DÅRLIG ERNÆRINGSTILSTAND RINGSTILSTAND cancer øsofagi langvarig ulcerøs colitt / mb. Crohn EKSTERNE TAP INTERNE TAP Behov for preoperativ TPN? 4

5 INTRAOPERATIVT: Selv uten blødning har man noe økt vann- og saltbehov pga: 1. ØKT PERSPIRATIO INSENSIBILIS = tap av RENT VANN særlig ved store sårflater og ved høy kroppstemperatur kan øke fra normalt ml/time til ca. 100 ml/time gir likevel liten tendens til hypovolemi idet tapet fordeles på alle kropps-væskefasene hvorav ICV utgjør mest 2. ØDEMUTVIKLING I TRAUMATISERT VEV (third space), intra- og ekstracellulært = vann, salt og noe plasmaprotein Væsken tapes vesentlig fra ECV og kan bidra til hypovolemi 3. EKSUDASJON FRA SÅRFLATER OG TRAUMATISERT VEV = vann, salt og mye plasmaprotein som suges/tørkes bort av operatøren Væsken tapes fra ECV / plasmavolum hypovolemi Ved store abdominalinngrep: opptil 100 ml/time? 5

6 4. ANESTESI nedsatt sympaticustonus vasodilatasjon hypotensjon arteriodilatasjon redusert systemisk motstand (afterload) venedilatasjon venøs pooling redusert venøs tilbakestrøm, redusert CVP/preload og redusert cardiac output INTRAOPERATIVT: Man prioriterer opprettholdelse av normovolemi og gir: - saltoppløsninger og plasmaerstatningsvæsker Dekning av fritt vannbehov (fordampningstapet) med glukoseoppløsninger utsettes til den postoperative periode! Basal væsketilførsel intraoperativt: Ringer-acetat ml/time (mest ved omfattende abdominalkirurgi og thoracoabdominale inngrep) I høyere doser/konsentrasjoner: også en direkte vasodilaterende og cardiodepressiv effekt av anestetika hypotensjon I.v. volumterapi gis også pga. den anestesirelaterte hypotensjon! Denne væske utgjør et overskudd etter anestesiavslutning! 6

7 Vanlig grovregel for basal intraop. væsketilførsel ved større inngrep: Ringer-acetat: Første time: 15 ml/kg 1000 ml Senere: 7,5 ml/kg 500 ml/time Preoperativ faste utgjør for voksne en beskjeden deficitt ( ml) EKSEMPEL: Større abdominalinngrep, 70 kg pasient, varighet 4 timer, blødning 1000 ml Første time: Ringer-acetat 15ml x 70 Neste 3 timer: Ringer-acetat 7,5ml x 70 x 3 Halve blodtapet erstattes med: Ringer-acetat x 4 Den andre halvparten med Macrodex el.voluven SUM: Ringer-acetat Macrodex el. Voluven = 1000 ml = 1500ml = 2000ml = 500ml = 4500ml 500ml Postoperativt: Glukose 50 el 120 mg/ml ml. Første døgn helst glukose 50 mg/ml pga. fortsatt tendens til hyperglykemi? 7

8 Pasienten vil få positiv væskebalanse i skade/operasjonsdøgnet pga: litt pga. ødem i traumeområdet ( third space ) men hovedsakelig pga. ekstravasering av gitt væske i alle vev (= generelt interstitielt ødem), særlig ved erstatning av blodtap med Ringer-acetat el. NaCl (man må jo gi ca. 4 x mer enn det tapte blodvolum, og ¾ av væsken vil jo havne i interstitiet!) ADRENALIN NORADRENALIN KORTISOL økt glykogenolyse nedsatt insulinsekresjon nedsatt perifer insulineffekt HYPERGLYKEMI Kirurgisk traume stressrespons ADH økt vann- og Na + -retensjon ALDOSTERON LAV DIURESE Ikke gi rask infusjon av glukoseholdige væsker intraoperativt! Ved langvarige operasjoner: evt. langsom infusjon av glukose 50 mg/ml eller glukose-nacl Oliguri/anuri under operasjonen er ufarlig hvis alle andre tegn tyder på at pasienten er godt sirkulert (BT, pulsfrekvens, CVP, hudtemperatur) 8

9 POSTOPERATIV VÆSKEBEHANDLINGV f.o.m. 1. postoperative døgn: Kortvarig I.V. vedlikeholdsbehandling (for eksempel postoperativt) dekke basalt vannbehov dekke basalt behov for Na +, K + og Cl - dekke deler av energibehovet samt dekke evt. fortsatte patologiske tap: Surt ventrikkelsondeaspirat: NaCl 154 mmol/l m/ KCl 20 mmol/l gallefarget aspirat tynntarmsvæske (fisteltap) galle diaré Sårdrensvæske: Ringer-acetat, evt. plasmaerstatningsvæsker Ringer-acetat M/ KCl mmol/l Alternative regimer: 1. Ringer-acetat el. NaCl 1000 ml Glucose 50 mg/ml 1000 ml m/ KCl 40 mmol Gir Na (154) mmol og energi 200 kcal Lite energi! 2. Glucose-NaCl 1000 ml Glucose 120 mg/ml 1000 ml m/ KCl 40 mmol Gir Na mmol og energi 680 kcal 9

10 3. Glucacel eller Karbolytt 2000 ml Gir Na mmol, K + 40 mmol, og energi 960 kcal En væsketype, ingen tilsetninger! Glukacel: Glucose 120 mg/ml =12% Na + 50 mmol Cl 56 mmol/l K + 20 mmol Acetat 25 mmol/l Mg ++ 2 mmol Energi 480 kcal/l Karbolytt: Identisk, bortsett fra kun klorid som anion Hyperosmolale, veneirriterende væsker. Må gis langsomt pga høyt glucoseinnhold Rehydrex: Glucose 25 el. 50 mg/ml ( 2,5 el. 5%) Na + 70 mmo/l Cl 45 mmol/l acetat 25 mmol/l Energi: 100 el. 200 kcal/ l (svært lite!) og intet kalium! Væsken ligner på Salidex ( barneblanding ) OBS. væskeregnskap fra op.døgnet! (stort overskudd som skal mobiliseres og utskilles? gi lite væske) OBS. timediuresen, den bør nå være bra Forsiktig med fortsatt i.v væske ved hjertesvikt! Evt. diuretika? Indikasjon for total eller partiell intravenøs ernæring? 10

11 Brandstrup et. al 2003: Prospektiv randomisert studie, 2 x 70 pas. til colorectal kirurgi Det er nå gjort flere randomiserte studier vedr. effekten av høy versus lav i.v. væsketilførsel ved kirurgi Ved dagkirurgiske inngrep (også lap. cholecystektomi) er det vist at 1-3 liter væske i.v. reduserer døsighet, svimmelhet og muligens også kvalme. Ved større kirurgi er det derimot flere studier som viser bedre resultater (kortere hospitaltid, færre komplikasjoner) ved en mer restriktiv væsketilførsel enn før! En gruppe: Restriktiv væskebehandling (ikke erstatte interne tap ) Gj. snittlig 2750 ml i op. døgnet Vesentlig HES 200/0,5 og litt glucose 5% 0-balanse ble tilstrebet! En gruppe: Standard væskebehandling (også erstatte interne tap ) Gj. snittlig 5400 ml i op. døgnet ( ml ekstra med NaCl) Også mye væske i 1. postop. døgn 11

12 Resultat: - Ingen signifikante forskjeller vedrørende -BT - hjertefrekvens - behov for pressorstoffer Standardgruppen: - lavere ph, HCO 3- og BE postop. (pga acidotisk effekt av mer NaCl) - Lavere pao 2 / SpO 2 postop. Restriktiv gruppe: - lavere diurese / høyere kreatinin i 1. postoperative døgn, senere ingen forskjell Komplikasjoner: Standardgruppen hadde signifikant høyere forekomst av: - lungestuvning / pneumoni - sårkomplikasjoner ( hematom, sårruptur, sårinfeksjon, anastomoselekkasje) - sepsis Nisanevich et al. 2005: 152 pas. til større abdominal kirurgi (colon, ventrikkel, pancreas) ASA I III Halvparten fikk lite i.v. væske under inngrepet: Ringer-laktat 4 ml/kg/time, gj.snittlig ca ml Halvparten fikk mye i.v. væske under inngrepet: Bolus Ringer-laktat 10 ml/kg, deretter 12 ml/kg/time, gj.snittlig ca ml Færre komplikasjoner, raskere gjenvinnelse av tarmfunksjon og kortere sykehusopphold ved lav væsketilførsel mortalitet: 5% vs. 0% (dette var ikke signifikant) 12

13 Moretti et.al. 2002: 90 pasienter, større kirurgi - 30 pas. fikk HES i NaCl, gj.snittlig ca ml - 30 pas. fikk HES i balansert saltløsning, gj.snittlig ca ml - 30 pas. fikk Ringer-laktat, gj.snittlig ca ml I de to første grupper (restriktiv volumterapi med HES): signifikant lavere forekomst/grad av kvalme, brekninger og smerter! Det er økende dokumentasjon for at man bør bruke kolloider (plasmaerstatningsvæsker) for å erstatte intravaskulære tap (blod og plasmatap), og Ringer-acetat/laktat eller NaCl for å dekke ekstravaskulære (interstitielle) væsketap Lobo et al. 2002: - 20 pasienter til colonreseksjon - 10 pas. fikk standard postoperativ væskebehandling (3 liter væske og 154 mmol Na + /døgn) - 10 pas. fikk begrenset postoperativ væskebehandling (2 liter væske og 77 mmol Na + /døgn) - Standardgruppen hadde lengre tid med paralytisk ileus (6,5 dager) og lengre sykehusopphold (9 dager) enn de som fikk mindre væske (hhv. 4 dager og 6 dager), sannsynligvis pga. mer ødem i tarmen! 13

14 En rekke parametere brukes for individualisering av volumterapien etter pasientens respons For lite væske hypovolemi og organhypoperfusjon! For mye væske hypervolemi og interstitielt ødem! Pasienter er forskjellige både m.h.t. preoperativ hydreringsgrad, intravaskulær volumstatus og hjertefunksjon, og skal egentlig ikke ha noe standard-volum! Det beste er å gi det væskevolum som er optimalt for den enkelte pasient! De tradisjonelle: pulsfrekvens, BT / MAP, CVP og diurese påvirkes av mange andre faktorer enn volumstatus og er for usikre! Det beste er å måle slagvolum/cardiac output direkte (kan gjøres med Swan Ganz-kateter, PiCCO eller øsofagus Doppler-probe (Deltex CardioQ) Andre parametere: respiratorisk syst. BT/pulstrykk-variasjon, S v O 2, S cv O 2, laktat 14

15 GOAL DIRECTED FLUID CHALLENGE m/ f. eks. 250 ml kolloid gitt over 10 min.: Tidligere: basert på stigning i MAP og CVP Ny dose gis hvis MAP stiger, men CVP stiger < 3 mmhg Bedre: basert på måling av slagvolum/hjerteminuttvolum med øsofagus Doppler-probe (Deltex CardioQ) Ny dose gis så lenge slagvolumet øker > 10 % Det er nå gjort flere store kliniske studier med goal directed væskebehandling ved større kirurgi (med øsofagus Doppler-probe) De viser færre komplikasjoner og kortere liggetid enn ved standardbehandling, men med bruk av større volum kolloider 15

16 DIABETES MELLITUS Starte infusjon påp morgenen med: Glukose 50 mg/ml 1000 ml tilsatt hurtigvirkende insulin v/blodglukose 5-10 mmol/l: I.E. v/blodglukose >10 mmol/l: I.E. v/blodglukose < 5 mmol/l: 5-10 I.E. evt. intet insulin Infusjonshastighet: ml/t Blodglukosekontroll hver time, evt. hyppigere. Optimal blodglukose: 5-8 mmol/l Ofte hypokalemi, evt. også tilsette KCl mmol/1000 ml glukose Ved ustabil diabetes/større kirurgi: Separat infusjon av: - glukose 50 el. 120 mg/ml, og: - insulin 1 I.E./ml via sprøytepumpe, 1-5 I.E./time Ved store traumer samt ved sepsis inntrer som regel en tilstand med: arterioldilatasjon og lav SVRI samt: sterkt økt kapillærpermeabilitet slik at pasienten får: lavt BT og hyperdynamisk sirkulasjon, samt: svær lekkasje av vann, salt og plasmaprotein ut i interstitiet hypovolemi og ødemer I en slik situasjon (SIRS, sepsis) blir det nødvendig med pressorstoffer (f. eks. noradrenalin) samt store infusjonsvolumer for å opprettholde plasmavolumet, selv om pas. blir ytterligere ødematøs av væskebehandlingen! Restriktiv væskebehandling er da umulig! 16

17 BLODERSTATNING: Hb/Hct en funksjon av: tidligere Hb blødning/fortynning med i.v.væske ( ) transfusjon/dehydrering ( ) Det betyr lite om man måler Hb eller Hct (de vil som regel endres parallelt) Fall i Hb/Hct gir fall i arterielt O 2 -innhold, men fører til økt cardiac output pga: 1. Nedsatt blodviskositet (SV, HF -) 2. Økt sympaticusaktivitet (SV, HF ) SV = slagvolum HF = hjertefrekvens Forutsatt: normovolemi (normal venøs tilbakestrøm) friskt hjerte uendret god SaO 2 (god lungefunksjon) Vil: O 2 -tilbudet til vevene øke ned til Hb ca. 10g/100ml (Hct ca. 30 %) Dvs: cardiac output øker mer enn Hb/Hct faller! 17

18 O 2 -tilbud til vevene Grovregler for bloderstatning: Ikke nødvendig med erytrocyttkonsentrat før Hct < 30 % / Hb < 10 g/100ml Hct Bl. v. O 2 -metning S v O 2 HF Hjertefrekvens O 2 - tilbudet til vevene: 1,34 x Hb x S a O 2 x cardiac output x 10 ml O x 15 2 x 98 x 5 pr.g.hb g/100ml 100 l/min Tilsvarer tap av % av blodvolumet = ml blodtap for 70 kg pasient med normal utgangs Hb For unge, ellers friske pasienter: OK med Hct 20 % / Hb = 7 g/100 ml Tilsvarer tap av % av blodvolum ml blodtap ml O 2 /min Normalt bruker organismen ca. 25 %, dvs. normalt blandet venøs O 2 -metning S v O 2 = % 18

19 AKUTT BLODTAP PAS. 70 KG NORMAL Hb (13-15) ML FØRSTE 1000 ISOOSMOLAL SALTOPPL., GJERNE RINGER-AC 2000 ERSTATTES MED ML: MACRODEX EL. HAES-STERIL EL. VOLUVEN 500 ERYTROCYTT- KONSENTRAT (SAGMAN) - HAEMACCEL EL. HAES-STERIL EL. VOLUVEN - Ikke nødvendig med ferskfrosset plasma (Octaplas) før pasienten har tapt ca. 100 % av blodvolumet (pas. har da gjerne fått ca. 8 SAG) Gi ca. 1 enh. Octaplas pr. 2-4 enh. SAG NESTE 1000 TIL TOT VIDERE BLØDNING PR (2 ENHETER) 600 (2 ENHETER) Ikke nødvendig med trombocyttkonsentrat før pasienten har tapt ca. 150 % av blodvolumet. (det er da gjerne gitt ca. 12 SAG) Om mulig: vente med disse produkter til etter at kirurgisk blødning er stanset Ikke indikasjon for albumin ved akutt blødningshypovolemi. 19