Kakeksi (cachexi), parenteral ernæring og væskebehandling i palliasjon
|
|
- Joakim Lorentzen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 S.Ottesen-SLB2013 1
2 Kakeksi (cachexi), parenteral ernæring og væskebehandling i palliasjon Stig Ottesen Seksjon lindrende behandling, Avd. for kreftbehandling Ous, Ullevål S.Ottesen-SLB2013 2
3
4 Væske og ernæring normale døgnbehov Vann: ml/kg - ( ml) Energi: kcal/kg - ( kcal) Salter (elektrolytter) Aminosyrer : 1-1,5g/kg Glukose: 3-4 g/kg Fett: 1-1,2 g/kg Andre salter, sporelementer, vitaminer S.Ottesen-SLB2013 4
5 Ernæring ved livets slutt legens valg Enklest er det ofte å fortsette som før, med enteral eller parenteral ernæring til døden inntreffer. Fortsetter man, slipper man å forklare familien (som kanskje klynger seg til håpet) hvorfor det kanskje er riktigst i stoppe. Man slipper vanskelige spørsmål og samtaler. Vanskeligere er det å bruke godt klinisk skjønn, bruke sunn fornuft og forstå når væske og ernæring skader mer enn de gavner. Videre kan det være utfordrende å møte pårørende i noen ganger konfliktfylte samtaler. S.Ottesen-SLB2013 5
6 S.Ottesen-SLB2013 6
7 CACHEXI Norsk: kakeksi kakos: dårlig hexis: tilstand
8 CACHEXI Subjektive symptomer Generelt: redusert fysisk og psykisk velvære, redusert livskvalitet Anorexi - appetittløshet Vekttap (symptomer på under- og feilernæring) tap av muskelmasse, ødemutvikling Asteni utmattelse, kraftløshet (startvansker, lav utholdenhet, fatigue) Kronisk kvalme Forfall av body image
9 CACHEXI Viktig å skille mellom Primær cachexi metabolsk sykdom assosiert med underliggende sykdom, vanligvis irreversibel og Sekundær cachexi evt. reversibel etter korreksjon av årsak (eks. passasjeproblem i GItractus) underernæring Blandingstilstander!
10 Sekundær cachexi Eksempler: Interkurrent tilstand f. eks. som trenger kirurgi, sepsis eller annen alvorlig infeksjon, onkologiske behandlinger kvalme, mukosit osv. sult, underernæring S.Ottesen-SLB
11 S.Ottesen-SLB
12 CACHEXI forekomst 50-85% av pasienter med langtkommet kreft % ved kronisk hjertesvikt 30-60% ved kronisk nyresvikt
13 CACHEXI Cachexi-grad relatert til tumortype Ulike kreftformer har ulik evne til å forårsake cachexi Kreft i spiserør, magesekk og bukspyttkjertel på topp Brystkreft eksempel på kreftform med lite cachexi Grad av vekttap (LBW) er avgjørende for leveutsikter og behandlingseffekt
14 (primær) Sekundær kakeksi S.Ottesen-SLB
15 CACHEXI (primær) Hva kan gjøres? Ernæring, appetittstimulering, eller begge deler?
16 CACHEXI (primær) Effekt av aggressiv ernæring Ingen effekt på kreftpasienters leveutsikter Ingen effekt på kreftpasienters livskvalitet Reduserer ikke cytostatikas giftighet (bivirkninger) Ingen effekt på kirurgiske komplikasjoner eller mortalitet Ingen effekt på body image
17 CACHEXI Så hva skal vi tilby når appetitten er borte? TPN? Sondeernæring? Næringsdrikker? Ønskekost? NB! Bruk ernæringsfysiolog!
18 Konsekvenser av inaktivitet i organer Truls Hauge: Tilføres ikke mage-tarm-kanalen føde, halveres tarmens vekt i løpet av 1 uke. Hvordan står det da til med dens evne til å absorbere/utnytte tilførte næringsemner (og legemidler)? S.Ottesen-SLB
19 CACHEXI og ernæring Å tvinge pasienten til å spise vil heller forverre følelsen av anoreksi, kronisk kvalme og dårlig allmenntilstand Gi rådgivning om kosthold (reduserer angsten for å skulle sulte i hjel) Total Parenteral Ernæring (TPN) ingen fordel fremfor enteral ernæring. Bortsett fra helt spesielle tilfeller har TPN ingen plass i palliativ behandling.
20 CACHEXI Heller spise lite og ofte enn sjelden og mye
21 CACHEXI Måltidenes betydning som sosiale samlingspunkt i en vanskelig tid kan ikke understrekes sterkt nok!!!
22 CACHEXI Appetittstimulering- farmakologiske tiltak
23 CACHEXI Farmakologiske tiltak Glukokortikoider kortvarige leveutsikter (<2-3 mnd.) Gestagener lengre leveutsikter (>3 mnd.) Omega-3-fettsyrer?
24 CACHEXI Kortikosteroidbehandling MEDIKAMENT STARTDOSE VEDLIKEHOLD Prednisolon mg x mg x 1-2 Dexamethason 4 mg x 2 0,5-2 mg x 1-2 (evt. gitt som enkelt dose om formiddagen) Solumedrol 16 mg x mg x 1-2
25 CACHEXI Megestrolacetat (gestagen) Dosering: mg/d Bedret appetitt og subjektivt velvære (positiv doserespons opp til 800 mg) Obs! Tromboembolisme!
26 CACHEXI - behandling Ernæring starte tidlig!!! Omega-3-fettsyrer Fysisk aktivitet S.Ottesen-SLB
27 Hvorfor er det så vanskelig å avslutte livsforlengende behandling? Manglende kunnskap om hvordan livsforlengende behandling virker Livsforlengende behandling virker sjelden livsforlengende! Å slutte å spise og drikke er normalt for døende. Ulystne på å ta de vanskelige samtalene S.Ottesen-SLB
28 Væske - og ernæring til alvorlig syke og døende RETNINGSLINJER FOR BESLUTNINGSTAKING 3 trinn (EAPC 1996) Trinn 1 1. Onkologisk og klinisk situasjon 2. Symptomer 3. Leveutsikter 4. Hydreringstilstand 5. Spontant inntak av væske 6. Mulighet for administrering 7. Omsorgsnivå (behov for spesiell oppfølging under behandlingen) 8. Jevnlig reevaluering (trinn 2 og 3).
29 ved livets slutt - alderdom Anabol Katabol S.Ottesen-SLB
30 S.Ottesen-SLB
31 S.Ottesen-SLB
32 S.Ottesen-SLB
33 S.Ottesen-SLB
34 Aktiv dødshjelp eutanasi En leges intenderte (tilsiktede) drap på en person ved å injisere medikamenter, på personens frivillige og kompetente førespørsel. S.Ottesen-SLB
35 Eutanasi er ikke: Å la være å starte ( withholding ) medisinsk nytteløs behandling Å avslutte ( withdrawing ) medisinsk nytteløs behandling Ikke å starte en potensielt livsforlengende behandling som pasienten motsetter seg (pas.r.l. 4-9). S.Ottesen-SLB
36 Væskebalanse og væskebehandling hos alvorlig syke og døende S.Ottesen-SLB
37 S.Ottesen-SLB
38 S.Ottesen-SLB
39 VÆSKEBEHANDLING TIL DØENDE Opphør av inntak av mat og drikke er fysiologisk hos døende Drypp kan være mer til skade enn til gavn Væskebehandling lindrer ikke tørste Hos døende betyr tørste ingen indikasjon for rehydrering Fokus på munnstell Opphør av teknisk innsats en del av forsoningsprosessen
40 VÆSKEBEHANDLING TIL DØENDE behandlers utfordringer Om å starte eller avstå Er væskebehandling livsforlengende? Pasientens vilje (Pasientrettighetsloven) Pårørende?
41 VÆSKEBEHANDLING VED LIVETS SLUTT Mulighetene for vitenskaplig begrunnete svar er begrenset (evidensbasert ) Kunnskap, klinisk erfaring, sunn fornuft, tverrfaglighet og dialog med pasient og pårørende Ikke uvanlig med uenighet
42 KVINNE 51 ÅR ca. coli cum met - I 51 år gammel kvinne med ca. coli med metastaser til lever, lunge og skjelett og peritoneal karsinomatose. Både hun og hennes datter hadde store problemer med å godta den alvorlige sykdommen. Stadig på hugget om det ikke finnes helbredende evt. alternative behandlingsmuligheter i Norge eller utlandet S.Ottesen-SLB
43 KVINNE 51 ÅR ca. coli cum met - II Hun ønsket etter hvert behandling av en healer, hvilket vi ikke motsatte oss. Gjenværende levetid ble nå estimert til uker til 1-2 måneder Subkutan smertepumpe startet etter at kvalme og oppkast vanskeliggjorde peroral medisinering Tilført intravenøs væske og ernæring S.Ottesen-SLB
44 KVINNE 51 ÅR ca. coli cum met - III Sluttfasen nærmet seg åpenbart Informasjon om at intravenøs ernæring hensiktsløs vanskelig Tørst? diskusjon S.Ottesen-SLB2013 S.Ottesen-ALB
45 KVINNE 51 ÅR Ca. coli cum met - IV 4-5 dager senere vurderte vi det som galt å fortsette med i.v. væske Datteren: Først vil dere sulte mor i hjel, nå vil dere også la henne tørste i hjel Jeg: Nå har vi informert dere godt hvorfor, spørsmålet nå er faktisk om du tror oss eller ikke! S.Ottesen-SLB
46 jeg tror deg ikke! S.Ottesen-SLB
47 KVINNE 51 ÅR Ca. coli cum met - V Vi lot pasienten få 1 liter væske intravenøst daglig etter dette Etter tre dager, da pasienten ble enda svakere og vi vurderte henne som døende, sa datteren: Nå ser jeg at væsketilførsel ikke hjelper mor. Nå kan dere slutte. Pasienten døde to dager senere. S.Ottesen-SLB
48 VANLIGE INDIKASJONER FOR VÆSKEBEHANDLING Akutte væsketap- og elektrolyttforstyrrelser (oppkast, diare osv.) Større, akutte tap av sirkulerende volum (blødning, ascites?) Hyperkalsemi Forvirring, særlig ved polyfarmasi S.Ottesen-SLB
49 SYMPTOMER SOM KAN FORBEDRES AV GOD VÆSKEBALANSE Forvirring (toksiske metabolitter) Myoklonus Liggesår (perifer sirkulasjon) Tørste (?): (akutte versus kroniske tap)
50 S.Ottesen-SLB
51 S.Ottesen-SLB
52 S.Ottesen-SLB
53 SYMPTOMER SOM KAN FORBEDRES VED INNTØRKING Åndenød og hoste (sekretreduksjon) Kvalme og oppkast (redusert GIsekresjon) Ascites Redusert urininkontinens (redusert urinproduksjon) Smerte (minsket peritumoralt ødem) Reduksjon av perifere ødemer Økt velvære (økt endofinproduksjon)
54 Hvor lenge kan man leve med minimal væsketilførsel? Fastende mennesker med lav diurese, og litt væsketilførsel (250 ml/d), kan leve i mange uker. Metabolsk/katabolsk vann: - Oksydering av 1 g protein 0,41 ml vann - Oksydering av 1 g KH 0,72 ml vann - Oksydering av 1 g fett 1,07 ml vann S.Ottesen-SLB
55 Væskebehandling S.Ottesen-SLB
56 Begreper Basalbehov Økt behov (omtales ikke her) TAP a. Normale tap b. Patologiske tap I. Tidligere oppståtte tap II. Pågående tap S.Ottesen-SLB
57 Basalbehov Vann: 30 ml/kg, ml/70 kg Elektrolytter: - Na: 1 mmol/kg/d = 0,5 l NaCl 0,9% - K: 0,75 mmol/kg/d - Ca, Mg, P Sukker: 3-4 g karbohydrat/kg/d = g/70kg. (Glukose 5% = 50 mg/ml = mg/l = 50 g/l) S.Ottesen-SLB
58 Basalbehov Basalbehovet skal dekke en persons normale tap Dersom personen ikke kan dekke basalbehovet ved peroral tilførsel, må det dekkes intravenøst Dersom personen har patologiske tap i tillegg til normale tap, må dette erstattes i tillegg til det som gis for å dekke basalbehovet S.Ottesen-SLB
59 TAP Normale tap Urin etter måling av totaldiurese eller summen av timediureser, (oliguri > 500 ml urin/døgn). Perspiratio insensibilis: ml/d = fuktigheten i pusten, svetting. Obs! Perspiratio øker ved feber 10% for hver grad C over 37 grader C Avføring: ca. 150 ml/d S.Ottesen-SLB
60 TAP Patologiske tap TIDLIGERE OPPSTÅTTE PATOLOGISKE TAP: Oppkast, diare, ascites, pleuravæske, blodtap, tap fra dren, sårsekresjon etc. S.Ottesen-SLB
61 TAP Patologiske tap PÅGÅENDE PATOLOGISKE TAP Se tidligere oppståtte patologiske tap S.Ottesen-SLB
62 Behandling Isotone væsker: NaCl 9 mg/ml = 0,9% = fys. saltvann Ringer acetat Glucose 5% Blodprodukter inkl. plasma, albumin, hydroksy-etyl-stivelse (Hyper HAES, Voluven, Venofundin) Evt erstatte blodtap med Ringer acetat i forholdet 1: 3 S.Ottesen-SLB
63 Behandling - regnskap Basalbehov + Beregning av væsketilførsel kommende døgn: evt. udekkete tidligere oppståtte patologiske tap (evt. halvkorrigere/døgn) Dekke pågående tap S.Ottesen-SLB
64 Behandling regnskap - eksempel Utgangspunkt i forrige døgns normale tap ( basalbehovet ): diurese 1500 ml, perspiratio 700 ml, avføring 150 ml = 2350 ml. Tidligere oppståtte patologiske tap, eks ml oppkast de siste to dagene halvkorr. = 2000 ml Pågående patologiske tap, eks. oppkast/diare etc. måle, eks ml dette døgn S.Ottesen-SLB
65 Behandling regnskap eksempel væskeprogram for kommende døgn ml = 5850 ml Kan gis som 2000 ml Glukose 5% + NaCl 0,9% (evt. Ringer acetat) 3700 ml Vurdere tilsetting av ulike elektrolytter til infusjonsløsningene, for eksempel kalium, magnesium etc. Vurdere blodprodukter hvis relevant Obs! hele tiden riktig faglig/etisk balanse S.Ottesen-SLB
Kakeksi (cachexi), parenteral ernæring og væskebehandling i palliasjon
Kakeksi (cachexi), parenteral ernæring og væskebehandling i palliasjon Stig Ottesen Seksjon lindrende behandling, Avd. for kreftbehandling Ous, Ullevål S.Ottesen-SLB2013 1 S.Ottesen-SLB2013 2 Væske og
DetaljerErnæring og væskebehandling som lindring Lindring under midnattsol, 5. mai 20.01.2010 Ørnulf Paulsen, Sykehuset Telemark HF.
Ernæring og væskebehandling som lindring Lindring under midnattsol, 5. mai 20.01.2010 Ørnulf Paulsen, Sykehuset Telemark HF 57 år gammel mann Syk av kreft i magesekk over 5 måneder Uttalt vekttap, blitt
DetaljerPalliasjon Ernæring/ væskebehandling. November 2010 Undervisningssjukeheimen Liss Mette Johnsrud
Palliasjon Ernæring/ væskebehandling November 2010 Undervisningssjukeheimen Liss Mette Johnsrud Mor spiser ikke og da kommer hun jo til å dø Vårt forhold til mat som kilde til: Overlevelse energi å leve
Detaljer23.10.2012. Oversikt. Bakgrunn - Anoreksi-Kakeksi syndrom. Mann 65 år. Ca recti. Levermetastaser
23.10.2012 Oversikt 1. Samle informasjon 1. Pasient-status 2. Symptomer 3. Spontant ernærings og væskeinntak 2. Ernæringsbehandling: 1. Indikasjoner 2. Når avslutte? 3. Væskebehandling: Praktiske avveininger
DetaljerPraktiske avveininger rundt ernæring og væskebehandling Ullevål september 2016 Ørnulf Paulsen, Sykehuset Telemark HF. 1.
Praktiske avveininger rundt ernæring og væskebehandling Ullevål september 2016 Ørnulf Paulsen, Sykehuset Telemark HF 1. Samle informasjon a. Pasient status: Tumor- /behandlingsstatus Almentilstand / funksjonsstatus
DetaljerPraktiske avveininger rundt ernæring og væskebehandling Ullevål september 2015 Ørnulf Paulsen, Sykehuset Telemark HF.
Praktiske avveininger rundt ernæring og væskebehandling Ullevål september 2015 Ørnulf Paulsen, Sykehuset Telemark HF Oversikt 1. Samle informasjon 1. Pasient-status 2. Symptomer 3. Spontant ernærings og
DetaljerID 9841 Parenteral og enteral ernæring for voksne
Nina ID 9841 FORMÅL OG OMFANG Prosedyren gjelder ernæring for. ANSVAR OG MYNDIGHET Oppstart av ernæringsbehandling skjer i sykehuset, der pasientansvarlig lege har behandlingsansvar. Etter utskrivning
DetaljerDEN AVKLARENDE SAMTALEN
DEN AVKLARENDE SAMTALEN 19.NOVEMBER Kurs i «Livets siste dager plan for lindring i livets sluttfase» Karin Hammer Kreftkoordinator Gjøvik kommune Palliasjon Aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter
DetaljerEtiske utfordringer vedrørende ernærings- og væskebehandling i livets sluttfase. Konst.overlege Hallgeir Selven Kreftavdelinga, UNN Tromsø 03.06.
Etiske utfordringer vedrørende ernærings- og væskebehandling i livets sluttfase Konst.overlege Hallgeir Selven Kreftavdelinga, UNN Tromsø 03.06.15 Mat og drikke Fysiologiske behov Sosialt Nytelse 3 forskjellige
DetaljerKroppens væskebalanse.
Kroppens væskebalanse. H2O = vann. Ca 60% av et menneskekroppen består av vann og vannmolekyler utgjør 99 % av det totale antall molekyler i oss! Vannet fordeler seg i kroppens forskjellige rom. Cellemembanen
DetaljerPraktiske avveininger rundt ernæring og væskebehandling Mai 2016
Praktiske avveininger rundt ernæring og væskebehandling Mai 2016 Sebastian von Hofacker (baserer seg på en undervisning utarbeidet av Ørnulf Paulsen Palliativ enhet, Sykehuset Telemark HF) Bakgrunn Kreftpasienter
DetaljerErnæringsbehandling Diagnostikk av ernæringsproblemer og ESPEN guidelines. Generelle mål for ernæringsbehandling i forbindelse med kreft
Ernæringsbehandling Diagnostikk av ernæringsproblemer og Asta Bye, forsker og klinisk ernæringsfysiolog ved KLB Generelle mål for ernæringsbehandling i forbindelse med kreft Forbedre og opprettholde matinntaket
DetaljerOppgave: ERN4410_oppgave1_H16_ORD
ERN4410_H16_ORD Side 2 av 19 Oppgave: ERN4410_oppgave1_H16_ORD Del 1: Gregor 45 år utredes med tanke på nyre-transplantasjon og henvises til klinisk ernæringsfysiolog for vurdering av ernæringsstatus.
DetaljerEtiske vurderinger. Bjarte Skille LØKTA
Etiske vurderinger Bjarte Skille LØKTA 12.11.13 Begrensning av livsforlengende behandling Behandlingen forlenger en plagsom dødsprosess Behandlingen forlenger et liv med store plager Den vegetative pasient
DetaljerNår avslutte livsforlengende behandling på sykehjem? Robert Montsma Sykehjemslege 1 Ski kommune
Når avslutte livsforlengende behandling på sykehjem? Robert Montsma Sykehjemslege 1 Ski kommune Disposisjon Kasuistikk fra mitt sykehjem Noen tall Samhandlingsreformen Forutsetninger for god behandling
DetaljerEt sykdomstegn ved kreft og en reaksjon på kreftbehandling ukjent, underkjent, lite anerkjent og erkjent en stor påkjenning -
Et sykdomstegn ved kreft og en reaksjon på kreftbehandling ukjent, underkjent, lite anerkjent og erkjent en stor påkjenning - 1 1. Hva er et symptom 2. Hva skjuler seg bak begrepet fatigue? 3. Definisjoner
DetaljerÅ gjenkjenne den døende fasen
Å gjenkjenne den døende fasen Parallellsesjon II Praktisk palliasjon Landskonferansen 2016 Peder Broen Overlege Øya Helsehus Fastlege Saupstad Legesenter Skal man gjøre noe for den døende, og dennes pårørende,
DetaljerVÆSKE- OG ELEKTROLYTTBEHANDLING FOR BARN
VÆSKE- OG ELEKTROLYTTBEHANDLING FOR BARN Baard Ingvaldsen Anestesiavdelingen Ullevål sykehus 2007 2 NYTTIGE NORMALDATA Hos nyfødte utgjør totalt kroppsvann hele 75% av vekten, og ECV utgjør 40% av vekten,
DetaljerBinyrebarksvikt for leger i utdanningsstilling OUS, Ullevål 01.11.2012
Binyrebarksvikt for leger i utdanningsstilling OUS, Ullevål 01.11.2012 Anders Palmstrøm Jørgensen Seksjon for spesialisert endokrinologi Oslo Universitetssykehus (akutt?) Binyrebarksvikt Årsak Forekomst
DetaljerHva er sykdomsrelatert underernæring?
Hva er sykdomsrelatert underernæring? Ingvild Paur Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring Seksjon for klinisk ernæring Kreftklinikken Oslo Universitetssykehus Hvem er underernært?
DetaljerMagnar Johansen Overlege Kreftavd. UNN. 19. mars 2014. Kompetansesenteret for lindrende behandling i region nord
Magnar Johansen Overlege Kreftavd. UNN 19. mars 2014 Kompetansesenteret for lindrende behandling i region nord Kvalm flere ganger om dagen, spiser mindre, treig avføring. Pasient starter med morfin. Og
DetaljerErnæring til den palliative pasienten
Ernæring til den palliative pasienten Kristine Møller Klinisk ernæringsfysiolog Lovisenberg Diakonale Sykehus April, 2015 Ernæring i palliasjon u Hjelpe pasienten der han eller hun er u Fokus på livskvalitet
DetaljerEtiske spekter ved ernæringsbehandling til eldre Dilemmaer i livets sluttfase. Per Nortvedt, sykepleier, professor emeritus. UIO
Etiske spekter ved ernæringsbehandling til eldre Dilemmaer i livets sluttfase Per Nortvedt, sykepleier, professor emeritus. UIO Noen innledende bemerkninger Kristinasaken et vannskille? Kristina 4 år stor
DetaljerUnderernæring og sykdom hos eldre
Underernæring og sykdom hos eldre God ernæring er viktig for god helse, og ved sykdom kan denne sammenhengen være avgjørende v/wenche Hammer Avansert geriatrisk sykepleier Læringsnettverk Forebygging av
DetaljerDe siste dager og timer. Bettina og Stein Husebø Medlex Forlag 2005 Tlf: 23354700
De siste dager og timer Bettina og Stein Husebø Medlex Forlag 2005 Tlf: 23354700 Alvorlig syke og døended - overordnede målsetningerm Umiddelbart: Aktiv plan for palliativ innsats: I løpet l av 24 timer:
DetaljerKurs i lindrende behandling: Ernæringsoppfølging. Siv Hilde Fjeldstad Klinisk ernæringsfysiolog
Kurs i lindrende behandling: Ernæringsoppfølging Siv Hilde Fjeldstad Klinisk ernæringsfysiolog Palliativ fase Nøkkelråd for et sunt kosthold - primærforebyggende - sekundærforebyggende Etter behandling
DetaljerBehandling når livet nærmer seg slutten
U N I V E R S I T E T E T I B E R G E N Christine Gulla - Senter for alders- og sykehjemsmedisin Behandling når livet nærmer seg slutten Av Christine Gulla, lege og stipendiat christine.gulla@ Tema Identifisering
DetaljerObservasjoner hos palliative pasienter
Observasjoner hos palliative pasienter ESAS Kartlegging av symptomer En av mange brikker i symptomanalysen Gir ikke alene svaret på årsaken til symptomene Nytt eller kjent symptom? Endring i smertemønster
DetaljerESPEN retningslinjer 2015. Ernæringsbehandling til kreftpasienter
ESPEN retningslinjer 2015 Ernæringsbehandling til kreftpasienter Klinisk ernæringsfysiolog Malene Slott Kreftsenteret - Ullevål Oslo universitetssykehus ESPEN retningslinjer Hensikten med retningslinjene
DetaljerPARENTERAL ERNÆRING. Hilde M. Sporsem Klinisk farmasøyt Sykehusapoteket Oslo, farmasøytiske tjenester Trinn 1 januar 2016
PARENTERAL ERNÆRING Hilde M. Sporsem Klinisk farmasøyt Sykehusapoteket Oslo, farmasøytiske tjenester Trinn 1 januar 2016 Valg av parenteral ernæringsløsning Velge det produkt som sykehuset har LIS (legemiddelinnkjøp)
DetaljerVurdering av ernæringsmessig risiko i Docu Live?
Vurdering av ernæringsmessig risiko i Docu Live? Hvordan finne pasientene som er i ernæringsmessig risiko? Da må du vite litt om pasienten Vekt Høyde BMI Vektendring siste tid Matinntak nå i forhold til
DetaljerTarmsvikt/high output ileostomi 05.05.15. Petr Ricanek Overlege, PhD Avdeling for fordøyelsessykdommer
Tarmsvikt/high output ileostomi 05.05.15 Petr Ricanek Overlege, PhD Avdeling for fordøyelsessykdommer Intestinal absorbsjon Overflate ~ 200 m² Væske, elektrolytter (natrium, kalium, calsium, magnesium),
DetaljerErnæringsmessige behov hos eldre
Ernæring og eldre Asta Bye, Klinisk ernæringsfysiolog, PhD, Institutt for helse, ernæring og ledelse, HiOA/ Kompetansesenter for lindrende behandling, OUS Ernæringsmessige behov hos eldre Varierer med
DetaljerIdentifisering av underernæring, energibehov og ernæringsbehandling
Identifisering av underernæring, energibehov og ernæringsbehandling Birgitte Cetin, R3 Inger Marie Skutle, R4 Marlene Blomstereng Karlsen Klinisk ernæringsfysiolog Nordlandssykehuset Ernæringskonferanse
DetaljerPalliativ behandling ved. Løvåsen sykehjem
Palliativ behandling ved Løvåsen sykehjem Rakovic Aleksandar 1 Elena Forberedende samtaler og Livets siste dager 2 Forberedende samtaler - Vi på Løvåsen sykehjem oppfatter kommunikasjon med pasient og
DetaljerFagdag innen palliasjon Symptomkartlegging. Karen J.H.Tyldum Kreftsykepleier
Fagdag innen palliasjon Symptomkartlegging Karen J.H.Tyldum Kreftsykepleier 16.09.16 Innhold Palliasjon Symptomkartlegging Bruk av ESAS-r Palliasjon Palliasjon ; Palliasjon er aktiv behandling, pleie og
DetaljerDEN DØENDE PASIENTEN. Av Cheneso Moumakwa koordinerende sykehjemslege Rissa sykehjem
DEN DØENDE PASIENTEN Av Cheneso Moumakwa koordinerende sykehjemslege Rissa sykehjem Pasienten er døende. Er pasienten døende? En viktig og ofte vanskelig klinisk vurdering. PASIENT KAN VEKSLE MELLOM BEDRING
DetaljerAvansert hjemmebehandling av barn Ernæring
Avansert hjemmebehandling av barn Ernæring Edda J.Olafsdottir Seksjonsoverlege Gastroenterologi og ernæring, Barne og ungdomsklinikken, Haukeland Universitetssykehus Oversikt Hvilken pasienter trenger
DetaljerErnæring og sykepleie Stavanger, 18. april 2015 Grethe Fjeldheim
Ernæring og sykepleie Stavanger, 18. april 2015 Grethe Fjeldheim Mat er god medisin Underernæring Feil- og underernæring er utbredt blant pasienter på sykehus Undersøkelser fra Norge og andre europeiske
DetaljerStolt over å jobbe på sykehjem. Når skal sykehjemspasienten innlegges på sykehus?
Stolt over å jobbe på sykehjem Når skal sykehjemspasienten innlegges på sykehus? Rebecca Setsaas Skage kommuneoverlege Sarpsborg kommune 09.09.10 Hvem er sykehjemspasienten? Gjennomsnittsalder 84 år 6-7
DetaljerDitt medmenneske er her
Vestfold Sandefjord kommune Ditt medmenneske er her Ditt medmenneske som venter på din kjærlighet, men som savner aktelse og vennskap. Ditt medmenneske som du virkelig kunne hjelpe hver dag på ny, med
DetaljerDehydrering og væskebehandling til barn. Inger Marie Drage Overlege Avd. for anestesiologi OUS-Ullevål 2014
Dehydrering og væskebehandling til barn Inger Marie Drage Overlege Avd. for anestesiologi OUS-Ullevål 2014 Kasuistikk Gutt 2,5 år 12kg Ulcerøs colitt, behandlet med Pentasa og Prednisolon, fin form Innlagt
DetaljerKreft kakeksi: hva er det og hvordan kan vi behandle det?
1 Kreft kakeksi: hva er det og hvordan kan vi behandle det? Trude R. Balstad, klinisk ernæringsfysiolog (PhD) Forsker ved, NTNU 2 Disposisjon Kakeksi Vekttap hos kreftpasienter Nye retningslinjer for ernæringsbehandling
DetaljerPalliasjon og hode-halskreft Kolding, 06.03.15. Karoline Skedsmo, Fagutviklingssykepleier, ØNH-sengepost, Rikshospitalet.
Palliasjon og hode-halskreft Kolding, 06.03.15 Karoline Skedsmo, Fagutviklingssykepleier, ØNH-sengepost, Rikshospitalet. Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet Sykepleiere Limet som holder det tverrfaglige
DetaljerRetningslinjer for bruk av KEYTRUDA. (pembrolizumab) Viktig sikkerhetsinformasjon til pasienter
Retningslinjer for bruk av KEYTRUDA (pembrolizumab) Viktig sikkerhetsinformasjon til pasienter Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig.
DetaljerØYEBLIKKELIG HJELP-TILSTANDER I PALLIASJON
ØYEBLIKKELIG HJELP-TILSTANDER I PALLIASJON PRIORITERINGSKRITERIER Gjelder behandling av palliative pasienter i spesialisthelsetjenesten. Ut fra symptomets/tilstandens kompleksitet og alvorlighetsgras inndeles
DetaljerNår er en pasient døende?
Når er en pasient døende? XYZ Agenda Hva er palliasjon Når er pasienten døende? Tidlige endringer De siste levedager Døden er ikke så skremmende som før. Folk jeg var glad i har gått foran og kvistet løype.
DetaljerKurs i Lindrende Behandling 11.-13.03.2015
Kurs i Lindrende Behandling 11.-13.03.2015 Regionalt kompetansesenter for lindrende behandling, Lindring i nord - Lindrende behandling ved kreftsykepleier Bodil Trosten Lindring i nord Sentrale oppgaver:
DetaljerErnæringssvikt hos gamle
Ernæringssvikt hos gamle -med fokus på sykehusinnlagte pasienter Gerit 8. mars 2016 Lovisenberg Diakonale Sykehus Magnhild Dejgaard Definisjon: en ernæringssituasjon der mangel på energi, protein og/eller
DetaljerFORLENGER VI LIVET, ELLER FORLENGER VI DØDSPROSESSEN?
FORLENGER VI LIVET, ELLER FORLENGER VI DØDSPROSESSEN? ALZHEIMERDAGEN OPPLAND 2017 21. september Karin Hammer Kreftkoordinator Gjøvik kommune Hensikten med forberedende samtale Fremme pasientens medvirkning
DetaljerKommunale døgnplasser for øyeblikkelig hjelp. Drammen Helsehus En veileder for innleggende lege
Kommunale døgnplasser for øyeblikkelig hjelp Drammen Helsehus En veileder for innleggende lege Kortversjonen for innleggelse på kommunal ø-hjelpsplass 1 2 3 Vurdér om pasienten er aktuell for innleggelse
DetaljerForskningssykepleier Christina Frøiland
Forskningssykepleier Christina Frøiland NETTVERKSARBEID INNEN ERNÆRING Introduksjon: eldre og ernæring 26.mars 2015 Agenda Kort om SESAM og prosjektgruppe på Måltidets Hus Godt ernæringsarbeid Forekomst
DetaljerÅpen kontakt. ved Stavanger Universitetssjukehus
Åpen kontakt ved Stavanger Universitetssjukehus Hva er åpen kontakt? Åpen kontakt er et tilbud til deg som på grunn av sykdom eller sykdomsutvikling, kan forvente behov for akutt innleggelse i sykehuset.
DetaljerUfrivillig vekttap ved sykdom er ugunstig og bør forebygges! Hvorfor er det ennå viktigere å forebygge vekttap/underernæring ved sykdom hos eldre?
Fagdag i klinisk ernæring, UNN Harstad 05.03.15 Ufrivillig vekttap ved sykdom er ugunstig og bør forebygges! Hvorfor er det ennå viktigere å forebygge vekttap/underernæring ved sykdom hos eldre? Hanne
DetaljerAstma, KOLS og hjertesvikt Likheter og forskjeller. Kari Tau Strand Oanes Stavanger Medisinske Senter Spesialist i allmennmedisin
Astma, KOLS og hjertesvikt Likheter og forskjeller Kari Tau Strand Oanes Stavanger Medisinske Senter Spesialist i allmennmedisin Astma, KOLS, hjertesvikt Er dette en utfordring? Har disse tilstandene noe
DetaljerModerne etiske dilemma Norsk forskning: Overbehandling er et problem i norsk medisin
Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling IS-2091 Reidun Førde Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo Hvorfor er begrensning av livsforlengende behandling så vanskelig?
DetaljerObservasjoner, årsaker og tiltak. Palliativ spl. Sigrun Juvkam Åhjem
Observasjoner, årsaker og tiltak. Palliativ spl. Sigrun Juvkam Åhjem 73 år gammel enkemann Bor alene i leiligheten sin Fikk diagnose lungekreft for ½ år siden Påvist spredning til skjelett Bruker sterke
DetaljerRespekten for livet nær døden
Respekten for livet nær døden Fokus Hva er en verdig død? Hva er sykepleierens oppgave i møte med syke og døende? Begrepsoppklaring-forskjell på aktiv dødshjelp og god palliasjon. Når er nok nok? Argumenter
DetaljerHØGSKOLEN I BERGEN Avdeling for helse og sosialfag
HØGSKOLEN I BERGEN Avdeling for helse og sosialfag EKSAMENSOPPGAVE/EKSAMENSOPPGÅVE Fag : Sykepleie 2/ Sjukepleie 2 Utdanning Kull : Institutt for Sykepleie/ Institutt for Sjukepleie : S07 Eksamensdato
DetaljerViktig sikkerhetsinformasjon
Viktig sikkerhetsinformasjon Din veiledning om YERVOY for YERVOY TM Informasjonsbrosjyre pasientertil pasient Dette opplæringsmateriellet er et obligatorisk vilkår for markedsføringstillatelsen for å minske
DetaljerSondeernæring. Klinisk ernæringsfysiolog Thomas Gordeladze
Sondeernæring Klinisk ernæringsfysiolog Thomas Gordeladze Behandlingsforløp Administrasjonsveier Nasogastrisk sonde ved behov for enteral ernæring i inntil 2-4 uker Nasojejunal sonde ved risiko for aspirasjon,
DetaljerKarianne (44) fikk nye organer - ble kvitt type 1-diabetes
MENY RAMMET: Karianne Viken fikk type 1-diabetes som femåring. Foto: Christian Roth Christensen / DagbladetVis mer Karianne (44) fikk nye organer - ble kvitt type 1-diabetes Det var aller siste utvei men
DetaljerPALLIASJON OG DEMENS Styrke kunnskap og kompetanse. Siren Eriksen, sykepleier, PhD forsker/redaktør. Leve et godt liv hele livet
PALLIASJON OG DEMENS Styrke kunnskap og kompetanse Siren Eriksen, sykepleier, PhD forsker/redaktør Leve et godt liv hele livet 1 Diagnose Alzheimer Sykehjem Infeksjoner P A L L I A T I V F A S E Agnes
Detaljerog kompetanseheving ernæring i sykehjem Linda Kornstad Nygård, erfaringskonferanse Helsedirektoratet 23/3 2015
og kompetanseheving ernæring i sykehjem Linda Kornstad Nygård, erfaringskonferanse Helsedirektoratet 23/3 2015 Innhold i kofferten: Minnepenn med film og arbeidshefter til 5 gruppesamlinger, samt katleggings/måledokumenter
DetaljerBeslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling IS-2091. Reidun Førde Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo
Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling IS-2091 Reidun Førde Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo Døende får ikke god nok omsorg Han har mistet to koner av kreft
DetaljerViktig sikkerhetsinformasjon for å redusere risikoen for immunrelaterte bivirkninger. Informasjon til pasienter
Pasientveiledning BAVENCIO (avelumab) Viktig sikkerhetsinformasjon for å redusere risikoen for immunrelaterte bivirkninger Informasjon til pasienter Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for
DetaljerOrtopedisk klinikk Helse Bergen
Ortopedisk klinikk Helse Bergen Helse Bergen sin ernæringsstratgi NFSO-Kongress Bergen 24.april 2010 Bjørg A. Sjøbø spes.sykepleier/fagkonsulent Ortopedisk klinikk, HB Underernæring blant sykehuspasienter
DetaljerLEGEMIDLER HOS ELDRE NOEN BETRAKTNINGER
LEGEMIDLER HOS ELDRE NOEN BETRAKTNINGER TRENDER 50 PROSENT AV ALLE RESEPTBELAGTE MEDIKAMENTER TIL PERSONER OVER 65 ÅR ANTALL ELDRE OVER 80 ÅR DOBLES NESTE 20 ÅR HØY ALDER=POLYFARMASI KUNNSKAP UTVIKLES
DetaljerØNH-kreft og palliasjon. Karoline Skedsmo Fagutviklingssykepleier, ØNH, Rikshospitalet. 19. Oktober 2013
ØNH-kreft og palliasjon Karoline Skedsmo Fagutviklingssykepleier, ØNH, Rikshospitalet. 19. Oktober 2013 «...de er så hjelpeløse» «Eg ser at du e trøtt, men eg kan ikkje gå alle skrittå for deg. Du må gå
DetaljerVurdering og behandling av smerte ved kreft
Vurdering og behandling av smerte ved kreft Meysan Hurmuzlu Overlege, PhD Seksjon for smertebehandling og palliasjon Haukeland Universitetssykehus 05.11.2013 E-post: meysan.hurmuzlu@helse-bergen.no 1 Smerte
DetaljerErnæring av kreftpasienter i palliativ sykdomsfase
Ernæring av kreftpasienter i palliativ sykdomsfase Seminar, Helsedirektoratet, Oslo Ursula G. Falkmer, prof. dr.med., overlege 06. desember 2006 Vekttap Definisjoner Etiologi, patogenese Diagnostikk Forekomst
DetaljerGeriatri. Jurek 2016
Geriatri Jurek 2016 Geriatri Geront- eldres råd i gamle Hellas Iatros lege Geriatrisk spesialistjeneste Gren av indremedisin Akutt geriatrisk post Generell indremedisin Relevant for andre spesialiteter
DetaljerLindrende behandling ved livets slutt
Lindrende behandling ved livets slutt De 4 viktigste medikamenter Kirsten Engljähringer Overlege palliativt team NlLSH Bodø, 10/2017 The way people die remain in the memory of those who live on (Cicely
Detaljer1. LEGEMIDLETS NAVN. Mannitol 150 mg/ml infusjonsvæske, oppløsning 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING. 1000 ml inneholder: Mannitol 150 g
PREPARATOMTALE 1 1. LEGEMIDLETS NAVN Mannitol 150 mg/ml infusjonsvæske, oppløsning 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING 1000 ml inneholder: Mannitol 150 g Osmolalitet: ca. 950 mosmol/kg vann ph:
DetaljerBETYDNINGEN AV ERNÆRING I BEHANDLING AV KREFTPASIENTER
BETYDNINGEN AV ERNÆRING I BEHANDLING AV KREFTPASIENTER HENRIETTE WALAAS KROGH SPESIALRÅDGIVER/KLINISK ERNÆRINGSFYSIOLOG KREFTFORENINGEN 2. FEBRUAR 2017 Agenda Introduksjon Ernæringsutfordringer hos kreftpasienter
DetaljerDiagnostikk og behandling av ernæringsproblem/kakeksi. Asta Bye, Klinisk ernæringsfysiolog, PhD, Kompetansesenter for lindrende behandling, OUS
Diagnostikk og behandling av ernæringsproblem/kakeksi Asta Bye, Klinisk ernæringsfysiolog, PhD, Kompetansesenter for lindrende behandling, OUS Forebygge sykdom Riktig mat Under (kurativ) behandling Nok
DetaljerPasientveiledning Lemtrada
Pasientveiledning Lemtrada Viktig sikkerhetsinformasjon Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Du kan bidra ved å melde enhver mistenkt
DetaljerSide: 1 Av : 6. Standard for omsorg og behandling for sykehjemspasienten i livets sluttfase. Verdal kommune Omsorg og velferd.
Standard for omsorg og behandling for sykehjemspasienten i livets sluttfase Side: 1 Av : 6 Verdal kommune Omsorg og velferd Rev: Erstatter: Utarbeidet av: Ressursgruppe lindrende behandling Godkjent Dato:12.01.10
DetaljerRiktig ernæring for optimal rehabilitering
Riktig ernæring for optimal rehabilitering Asta Bye, Klinisk ernæringsfysiolog, PhD, Kompetansesenter for lindrende behandling, OUS/Høgskolen i Oslo og Akershus Ernæringsmessige behov Energibehov Næringsstoffer
DetaljerForebygging av kols, forverring og lindrende behandling. Kols kronisk obstruktiv lungesykdom
Forebygging av kols, forverring og lindrende behandling. Kols kronisk obstruktiv lungesykdom Solfrid Jakobsen Lunde Sykepleier og kvalitetsrådgiver Lungemedisinsk avdeling 2017 Kronisk obstruktiv lungesykdom
DetaljerPREPARATOMTALE. Glucos. B. Braun 50 mg/ml infusjonsvæske, oppløsning
PREPARATOMTALE 1. LEGEMIDLETS NAVN Glucos. B. Braun 50 mg/ml infusjonsvæske, oppløsning 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING 1000 ml infusjonsvæske inneholder: Glukose, vannfri (som glukosemonohydrat)
DetaljerPalliasjon av dyspnoe. Overlege Øystein Almås
Palliasjon av dyspnoe Overlege Øystein Almås Subjektiv opplevelse av åndenød Hva er dyspnoe? Når aktuelt med palliasjon av dyspnoe Kreft Lungekreft Annen kreft med lungemetastaser Lungecarsinomatose KOLS
DetaljerKreftrelatert kakeksi. Nidaroskongressen 2013 Tora Skeidsvoll Solheim
Kreftrelatert kakeksi Nidaroskongressen 2013 Tora Skeidsvoll Solheim 1 Kakeksi hvorfor er det viktig? Progressivt vekttap interferer med kreftbehandlingen Gir dårlig livskvalitet og nedsatt fysisk funksjon
DetaljerFirst Hotel Ambassadør, Drammen
MANDAG 5. OKTOBER 2009 KL 09.00 16.00 First Hotel Ambassadør, Drammen Nok er nok - etiske retningslinjer i forhold til ernæring i livets sluttfase. Hdir har i 2009 utgitt: Nasjonale faglige retningslinjer
DetaljerFigure 1: The three main trajectories of decline at the end of life. Murray, S. A et al. BMJ 2008;336:
Figure 1: The three main trajectories of decline at the end of life Progressiv kronisk sykdom Forberedende kommunikasjon Murray, S. A et al. BMJ 2008;336:958-959 Copyright 2008 BMJ Publishing Group Ltd.
Detaljer1. LEGEMIDLETS NAVN. Glavamin 22,4 g N/l infusjonsvæske, oppløsning 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING
1. LEGEMIDLETS NAVN Glavamin 22,4 g N/l infusjonsvæske, oppløsning 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING 1000 ml Glavamin infusjonsvæske inneholder: Alanin Arginin Aspartinsyre Fenylalanin Glutaminsyre
Detaljer1000 ml inneholder: Aminosyrer: 114 g, hvorav 51,6 g er essensielle (inkludert cystein og tyrosin). Nitrogen: 18 g. Elektrolytter: Ca 110 mmol acetat.
1. LEGEMIDLETS NAVN Vamin 18 g N/l Elektrolyttfri infusjonsvæske, oppløsning 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING 1000 ml Vamin 18 g N/l Elektrolyttfri inneholder: Alanin Arginin Aspartinsyre Cystein
DetaljerDel 3. 3.5 Diabetes mellitus
Del 3 3.5 Diabetes mellitus 1 Hva er diabetes? Kronisk sykdom som fører til høyt blodsukker fordi bukspyttkjertelen har sluttet med eller produserer for lite produsere insulin Bukspyttkjertelen ligger
Detaljer21.05.2012. 3.5 Diabetes mellitus. Hva er diabetes? Type 1 Diabetes. Del 3
Del 3 3.5 Diabetes mellitus 1 Hva er diabetes? Kronisk sykdom som fører til høyt blodsukker fordi bukspyttkjertelen har sluttet med eller produserer for lite produsere insulin Bukspyttkjertelen ligger
DetaljerPrimær biliær cirrhose årsak og behandling
Pasientbrosjyre Primær biliær cirrhose årsak og behandling 7056_Ursofalk Pasientbrosjyre-opptr.indd 1 10.03.11 14.13 Denne brosjyren er utarbeidet av: May-Bente Bengtson Spesialist i fordøyelsessykdommer
DetaljerGenerell patologi, sykdomslære og mikrobiologi
Eksamensoppgave høsten 2010 Ny/utsatt eksamen Bokmål Fag: Generell patologi, sykdomslære og mikrobiologi Eksamensdato: 10.desember 2010 Studium/klasse: Sykepleie Emnekode: DSYK4003-203 Eksamensform: Skriftlig
DetaljerSmerte og palliasjon I, Videreutdanning MDV6010
Smerte og palliasjon I, Videreutdanning MDV6010 Mandag 05.01.15 09.00 09.15: Velkommen. Kari Hanne Gjeilo og Petter Borchgrevink 09.15 10.00: Introduksjon til smertefysiologi. Astrid Woodhouse 10.15 11.00:
Detaljer2.time Den døende pasienten. November 2010 Undervisningssjukeheimen Liss Mette Johnsrud
2.time Den døende pasienten November 2010 Undervisningssjukeheimen Liss Mette Johnsrud Når er pasienten døende? Vi arbeider i grupper med temaet: Hver gruppe skriver ned tanker rundt: Hva er tegn på at
DetaljerDelirium? Sigurd Evensen Stipendiat / kst overlege Mai 2016
Delirium? Sigurd Evensen Stipendiat / kst overlege Mai 2016 1 Delirium Delirium Tremens 2 Det er IKKE delirium alt som bråker Den vanskelige sykehjemspasienten har neppe delirium, men demens med nevropsykiatriske
DetaljerHypoglykemiske tilstander, f.eks. insulinkoma. Behov for parenteral karbohydrattilførsel.
PREPARATOMTALE 1 1. LEGEMIDLETS NAVN Glukose B. Braun 50 mg/ml injeksjonsvæske, oppløsning Glukose B. Braun 500 mg/ml injeksjonsvæske, oppløsning 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING 50 mg/ml. 1
DetaljerPALLiON. Spørreskjema for pasient. Inklusjon
Initialer Gruppe I Reg. gang 0 1 PALLiON Spørreskjema for pasient Inklusjon Dato for utfylling.. 2 0 Fødselsår Inkludert av (navn) Stilling Dato for signert informert samtykke.. 2 0 1 Høyeste fullførte
DetaljerAstma-Kols-Hjertesvikt Likheter og forskjeller
Astma-Kols-Hjertesvikt Likheter og forskjeller Kristian Jong Høines Fastlege Tananger Legesenter Astma, KOLS, hjertesvikt Astma, KOLS, hjertesvikt Er dette en utfordring? Astma, KOLS, hjertesvikt Er dette
Detaljer