Kreft kakeksi: hva er det og hvordan kan vi behandle det?

Transkript

1 1 Kreft kakeksi: hva er det og hvordan kan vi behandle det? Trude R. Balstad, klinisk ernæringsfysiolog (PhD) Forsker ved, NTNU

2 2 Disposisjon Kakeksi Vekttap hos kreftpasienter Nye retningslinjer for ernæringsbehandling til kreftpasienter fra ESPEN 2017 Oppsummering

3 3 Disposisjon Kakeksi Vekttap hos kreftpasienter Nye retningslinjer for ernæringsbehandling til kreftpasienter fra ESPEN 2017 Oppsummering

4 4 Hva er kakeksi?

5 5 Kakeksi er et syndrom Multifaktorielt: Anoreksi, redusert matinntak, vekttap Metabolske endringer Inflammasjon Økt muskelnedbryting, fettnedbryting, økt hvilestoffskifte Vedvarende tap av muskelmasse som ikke kan reverseres med ernæring alene Argiles JM. et al. Cancer cachexia: understanding the moelcular basis. Nature Reviews Cancer 2014

6 6 Klassifisering av kakeksi Må behandle tidlig i sykdomsforløpet Fearon K, et al. Definition and classification of cancer cachexia: An international consensus. Lancet Oncology 2011

7 7 Disposisjon Kakeksi Vekttap hos kreftpasienter Nye retningslinjer for ernæringsbehandling til kreftpasienter fra ESPEN 2017 Oppsummering

8 8 Vekttap hos kreftpasienter er vanlig Forekomst: 40% har vekttap ved diagnosetidspunkt 50%-80% hos pasienter med avansert sykdom Arends, J et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. 2017

9 9 Data fra Trondheim Kreftklinikken, St. Olav ( ): 386 pasienter inkludert 22% rapporterte *vekttap blant polikliniske pasienter (n=308) 51% rapporterte *vekttap blant inneliggende (n=78) *weight loss > 5% last 6 months or weight loss > 2% (6 months) and BMI < 20 kg/m 2 Hyppigst blant de med kreft i lunge, mage og tarm Vagnhildhaug, OM et al. A cross-sectional study examining the prevalence of cachexia and areas of unmet need, in patients with cancer. Submitted for publication

10 10 Konsekvensene av vekttap for pasienter med kreft Redusert toleranse for kreftbehandling Dåligere prognose Redusert livskvalitet

11 11 Årsaker til vekttap hos pasienter med kreft Redusert matinntak Smerte, anoreksi, kvalme, forstoppelse Redusert opptak av næring Sykdom eller behandling påvirkning på fordøyelse og absorbsjon Kakeksi

12 12 Disposisjon Kakeksi Vekttap hos kreftpasienter Nye retningslinjer for ernæringsbehandling til kreftpasienter fra ESPEN 2017 Oppsummering

13 13 Oppdaterte retningslinjer i 2017

14 14 Målet med retningslinjene Translate current evidence and expert opinions into recommendations for multi-disciplinary teams responsible for identification, prevention, and treatment of reversible elements of malnutrition in cancer patients.

15 15 Terminologi Kakeksi (prekakeksi og refraktær kakeksi) Sarkopeni (sarcopenic obesity) Kreftrelatert underernæring Overlapper ESPEN tar for seg patofysiologi og kliniske komponenter av underernæring som inkluderer systemisk inflammasjon, anoreksi, energiinntak, muskeltap, redusert fysisk aktivitet hver for seg

16 16 Inndeling av retningslinjene

17 17 Anbefalinger Relevant for alle kreftpasienter: Screening for ernæringsmessig risiko tidlig (matinntak, vektendringer og BMI) Mere utfyllende kartlegging av matinntak (anamneses/kostregistrering), ernæringssymptomer, muskelmasse, inflammasjon (CRP), fysisk funksjon (WHO/KPS) og fysisk aktivitet Utilstrekkelig matinntak: energiinntak <60% i mer enn 1-2 uker

18 18 Anbefalinger Relevant for alle kreftpasienter: Intervensjon i følgende rekkefølge: Kostråd og næringsdrikker Enteral ernæring (sonde, PEG) Intravenøs ernæring

19 19 Anbefalinger Relevant for alle kreftpasienter: Energibehov: kcal/kg/dag Proteinbehov: >1 g/kg/day, hvis mulig opp mot 1.5 g/kg/day Høy fett/glukose ratio til pasienter med insulin resistens Vitaminer og mineraler tilsvarende anbefalt daglig inntak (NNR, RDA)

20 20 Anbefalinger Vedlikehold eller øking av fysisk aktivitet for å opprettholdelse av muskelmasse, fysisk funksjon og metabolsk profil Trening er trygt for kreftpasienter Pasienter klarer det Individualisert treningsopplegg Kondisjon og styrke

21 21 Medikamentell behandling Kun to medikamenter har vist effekt ved behandling av appetittløshet Progestin og kortikosteroider Ingen nye studier har endret konklusjonen siden 2005 Bivirkninger begrenser bruken av dem Berebstein G, et al. Megestrol acetate for treatment of anorexia-cachexia Syndrome (Review). Cochrane Library 2005 Yavuzsen T, et al. Systematic review of the treatment of cancer-associated anorexia and weight loss. J Clin Oncol 2005

22 22 Legemidler og farmakonutrients Medikamenter under utprøving og testing SARM (muscle androgen receptor agonist) (Endosarm) Oral ghrelin/growth hormone agonist (Anamorelin) NSAIDs Farmakonutrients N-3 PUFAs Amino acids

23 23 Ikke anbefalt Gjelder alle kreftpasienter: Høydoser av vitaminer Ketogene dietter Fasteregimer

24 24 Pasienter med uhelbredelig kreft Kurativ eller palliativ kreftbehandling: Sørge for nok næringsinntak og opprettholdelse av fysisk aktivitet

25 25 Pasienter med uhelbredelig kreft Anbefalt: Screening og karlegging for utilstrekkelig matinntak, vekttap og lav BMI Ved ernæringsrisiko vurdere pasientene videre for både ernæringssymptomer og metabolske endringer Intervensjon kun etter vurdering sammen med pasienten: prognose av sykdommen og mulig forventet nytte på livskvalitet og overlevelse samt belastningen forbundet med ernæringsintervensjon

26 26 Pasienter med uhelbredelig kreft Ernæringsstøtte bør nøye vurderes: Prognose Mulige effekter av videre tumorrettet behandling Ernæringsstatus Mulige effekter av ernæringsbehandling Forventninger og ønsker til pasienten og pårørende

27 27 Pasienter med uhelbredelig kreft Forventet levetid er viktig: flere måneder til år: Ernæringsbehandling bør gis med sikte på å sikre et tilstrekkelig inntak av energi og protein, opprettholde tilstrekkelig funksjonsstatus og livskvalitet Kan ikke spise aktiv ernæring er indisert Funksjonstatus skal ikke påvirke behandlingsbeslutninger for eller imot ernæringsstøtte få til flere uker (2-3 måneder): Ingen invasiv intervensjon WHO status 3 lite sannsynlig at pasienter har nytte av ernæringsstøtte Vurdering bør gjøres på individuell basis

28 28 Terminal fase Hos døende pasienter anbefales behandling basert på komfort Væskebehandling og aktiv ernæring vi lite sannsynlig gi noe fordeler for de fleste pasienter Ved akutt forvirring foreslås å gi kortvarig og begrenset hydrering for å utelukke dehydrering som utløsende årsak Intravenøs hydrering skal ikke brukes som behandling mot munntørrhet

29 29 Ubesvarte spørsmål Hvor mye tåler palliative kreftpasienter av intravenøs ernæring? Mål å fullernære alle? Opp- og nedrappingsregime? Når avslutter man ernæringsbehandling?

30 30 Oppsummering Kakeksi er et kompleks syndrom med tap muskelmasse som et sentralt trekk Det finnes ingen komplett og god behandling for kakeksi per i dag Behandle tidlig Ernæring, trening og medikamenter Målet med ernæringsbehandling til palliative kreftpasienter skal være ivretakelse av fysisk funksjon og livskalitet

31 31 Forskningsprosjekt Nytte av medisinsk ernæring til palliative kreftpasienter

32 32 Ubesvarte spørsmål Hvor mye tåler palliative kreftpasienter av intravenøs ernæring? Mål å fullernære alle? Opp- og nedrappingsregime? Når avslutter man ernæringsbehandling?

33 33 Spørsmål til deltagerne Vi skal starte en observasjonstudie og en stor utfordring er hvordan dokumentere vi positive effekter? Fravær av bivirkninger er ikke godt nok Hvordan måle en positive effekt etter oppstart intravenøs ernæring til en kreftpasient i palliativ fase? Fravær av bivirkninger ikke godt nok, dvs tåler behandlingen

34 34 Hva gjør dere i dag? Har dere fulgt pasienter hjemme med intravenøs ernæring? Hva har dere opplevd rundt intravenøs ernæring? Hvilke utfordringer har dere hatt? Hvem tar beslutninger hos dere? Hva savner dere? En plan? Kompetanse? Er det sånn at man i praksis gir intravenøst til de får bivirkninger og deretter trapper ned? Har dere tips og råd om hvordan vi skal gjennomføre prosjektet hjemme. Hva opplever dere at pasientene sier, pårørende? Hva er vanskelig? Hvordan opplever dere samarbeide med spesialisthelsetjenesten rundt at pasienten sendes hjem med intravenøst?