Baard Ingvaldsen Avd. for anestesiologi Oslo universitetssykehus, Ullevål 2013

Transkript

1 Baard Ingvaldsen Avd. for anestesiologi Oslo universitetssykehus, Ullevål 2013

2

3 Normalt systolisk BT: premature 50 mm Hg nyfødte 60 mm Hg 1 år mm Hg Normal pulsfrekvens for nyfødte: ca. 130, øker så noe til ca. 150 ved 1 års alder, senere fall til ca. 100 ved 5 års alder Normal kreatinin-verdi for småbarn: µmol/l Normal (og ønskelig) timediurese: 1-1,5 ml/kg/time fra 1 uke - 6 måneder: ca. 2 ml/kg/time

4 Spedbarn/ småbarn har: - stor kroppsoverflate i forhold til vekten - høy metabolisme/ O 2 -forbruk/ CO 2 -produksjon per kg vekt - høy respirasjonsfrekvens/ høyt respiratorisk minuttvolum meget høyt fordampningtap fra huden og med respirasjonen rask utvikling av alvorlig dehydrering ved manglende/ dårlig væskeinntak, særlig ved samtidig feber og patologisk væsketap! (brekninger, diaré)

5 Premature og spedbarn er truet av: hypoglykemi (unngå mange timers faste!) hypokalsemi hypotermi: nyfødte og spedbarn < 6 måneders alder kan ikke generere varme ved skjelving større barn: skjelver ved hypotermi, men dette øker O 2 -forbruket. tildekke barn godt, evt. varmluftsteppe (Bair-Hugger) Varme infusjonsvæsken ved rask infusjon!

6 Det er for barn som for voksne viktig at: en evt. ECV-volumdefisitt med hypovolemi først blir korrigert ved infusjon av: NaCl 154 mmol/l, Ringer-acetat, albumin 4-5 % i NaCl eller en plasmaerstatningsvæske som f.eks. Voluven før det startes langsom vedlikeholdsbehandling med: saltsvak (hypoton) glukoseoppløsning tilsatt kaliumklorid.

7 Normalbehov per kg og døgn: ALDER 1 UKE - 1 ÅR 1-6 ÅR 6-15 ÅR VOKSEN VANN, ml Na +, mmol 3,5 2,5 2 1,5 1-1,5 K +, mmol 3 2 1,5 1 0,5-1 Grovregel for basalt væskebehov (Holliday og Segar 1957): For de første 10 kg: 100 ml/kg/døgn (= ca. 4 ml/kg/time) For de neste 10 kg opp til 20 kg: 50 ml/kg/døgn (= ca. 2 ml/ekstra kg/time) For de neste 10 kg opp til 30 kg: 25 ml/kg/døgn (= ca. 1 ml/ekstra kg/time) Lavere behov i første leveuke: 1. og 2. døgn: ca. ½ behov 3. og 4. døgn: ca. 2 / 3 behov 5. og 6. døgn: ca. ¾ behov av 150 ml/kg/døgn

8 Spedbarn 1 uke - 6 måneder gamle har stort salt- og vanntap via nyrene pga. dårlig reabsorbsjons/ konsentreringsevne. Spedbarn (særlig prematurt og dysmaturt fødte) har svært tynn dermis og minimalt av subcutant fett ekstra høyt fordampninggstap via huden. Samlet vanntap (og -behov) blir derfor spesielt stort hos disse minste barna. Spedbarn/ småbarn har ca. dobbelt så høyt behov for elektrolytter per kg vekt som voksne, og et enda høyere behov for vann per kg vekt enn voksne! De skal derfor normalt for vedlikeholdsbehandling ha relativt saltfattige glukoseoppløsninger med tilsetning av KCl, men i større volumer per kg vekt enn voksne. Premature/ dysmature > 1 ukes alder: meget stort behov: opptil 200 ml/kg/døgn!

9 Ca. verdier for basalt væskebehov per totalt antall kg og time: SPEDBARN 1 år 6 4 ml/kg/time 5 ÅR 3 15 ÅR 2 VOKSEN 1-1,5 Ved feber: totalt væskebehov vil øke med knapt 10 % per grad temperaturøkning. Men: Ved sedering og respiratorbehandling vil både energi- og væskebehov være lavere enn normalt pga. redusert metabolisme og muskelaktivitet samt minimalt fordampningstap via ekspirasjonsgassen. I intensivmedisinske situasjoner er det som regel noe lavere behov også pga. redusert/ opphørt kroppsvekst.

10

11 Viktigste mekanisme for regulering av vannutskillelsen i nyrene: hormonet ADH (vasopressin), som produseres i hypotalamus og utskilles i hypofysens baklapp. HYPERNATREMI HYPOVOLEMI HYPOTENSJON gir økt ADH-sekresjon: nyrenes samlerør blir permeable for vann vannreabsorbsjon til nyremedulla lav diurese og konsentrert urin HYPONATREMI HYPERVOLEMI gir senket ADH-sekresjon: nyrenes samlerør blir impermeable for vann økt vannutskillelse høy diurese og tynn urin ADH justerer vannutskillelsen i nyrene og dermed vanninnholdet i kroppen, samt Na + - konsentrasjonen og osmolaliteten i ECV.

12 Småbarns fordampningstap er beregnet til ca. 50 ml/kg vekt/døgn (4 x voksne). Småbarns metabolske vannproduksjon er ca. 16 ml/kg vekt/døgn (4 x voksne). Hos vårt eksempel- barn på 10 kg: fordampningstap: 50 ml x 10 kg = 500 ml/døgn minus metabolsk produsert vann 16 ml x 10 kg = 160 ml/døgn = reelt tap av fritt vann per døgn = 340 ml/døgn Ved en tilførsel på 1000 ml/døgn må da barnet skille ut 660 ml/døgn som diurese! Dette vil kreve en timediurese på 2,75 ml/kg vekt/time!!! Hvis dette barns reelle diurese kun er 1 ml/kg vekt/time, vil barnet pådra seg et vannoverskudd på ca. 400 ml per døgn = 2 liter på 5 døgn!!! Er Holliday og Segar s væskebehovsformel generelt for liberal?

13 Et friskt barn vil lett prestere en så stor diurese og få skilt ut vannoverskuddet ved at ADH-utskillelsen vil opphøre pga. synkende plasma-na +. Ved akutt sykdom (infeksjoner, særlig ved encephalitt og meningitt, samt etter skader og postoperativt har barn ofte en kraftig forhøyet ADH-sekresjon, med økt vannreabsorbsjon i nyrene og oliguri (såkalt non-osmotisk og non-hypovolemisk ADH-sekresjon), pga. den nevroendokrine stress-situasjonen. Vannoverskuddet vil da ikke bli utskilt! Hvis et barn i denne situasjon samtidig får full-skala vedlikeholdsbehandling med saltfattig glukosevæske, kan det oppstå livsfarlig akutt hyponatremi, med hjerneødem og i verste fall dødelig utgang!! (hyponatremisk encephalopati). Lungeinfeksjoner med hypoksemi (bronkiolitt, pneumoni) medfører også en betydelig økt fare for utvikling av hjerneødem ved hyponatremi, sannsynligvis fordi hjernens evne til å tilpasse seg hyponatremi (ved utskillelse av osmolytter fra nevroner og glia-celler) er en oksygenkrevende prosess.

14 Hjernen er utvokst ved 6 års alder, mens kraniet ikke er utvokst før ved 16 års alder! Hos barn utgjør hjernen derfor en enda større del av det intrakranielle volum enn hos voksne, og det er mindre reserveplass i form av CSF rundt hjernen! Normalt forsvar mot hjernecelleødem: utskillelse av Na + og senere K + Og organiske stoffer fra nevroner og gliaceller, vann vil osmotisk følge med ut av cellene. ADH hemmer Na + / K + ATPase og Na-utskillelsen fra cellene! Østrogener vil øke ADH-sekresjonen og hemme Na + / K + ATPase! Barn og yngre kvinner vil derfor lettest utvikle hjerneødem! Ved akutt hyponatremi vil voksne menn og eldre kvinner sjelden utvikle hjerneødem før plasma-na + er < 120 mmol/l. Hos barn og hos yngre kvinner kan det skje allerede ved plasma-na + < 130 mmol/l!!

15 Behandlingsforslag: I de nevnte situasjoner bør døgnvolumet av vedlikeholdsvæske halveres, og natriumkonsentrasjonen i væsken økes til det dobbelte (70-80 mmol/liter), slik at tilført natrium-mengde opprettholdes, mens vanntilførselen halveres. Rehydrex (Fresenius Kabi) er en ferdig væske som kan brukes: glukose 25 eller 50 mg/ml m/ Na + 70 mmol/liter, KCl må evt. tilsettes. Alternativt: glukose 25 mg/ml - Na + 77 mmol/liter (Baxter). Evt. også gi noe av vedlikeholdsbehandlingen som Ringer-acetat eller NaCl! (eller glukose 50 mg/ml - NaCl 154 mmol/l, for også å få gitt glukose!).

16 Hvis man bruker standard Holliday og Segar væskeregime for vedlikeholdsbehandling, må man: - måle plasma-na +! - måle timediuresen! (eller i hvert fall estimere den) Hvis fallende plasma-na + < 137 mmol/l og lav timediurese: - skift til væske med mer NaCl, og reduser infusjonshastigheten! - gi evt. også et loop-diuretikum (furosemid) (dette vil gi en relativt større utskillelse av vann enn salt, sammenlignet med ECV-sammensetningen) Ved samtidige tegn til hypovolemi: gi ikke diuretikum, men i stedet infusjon av NaCl 154 mmol/l!

17 MILD VÆSKETAP inntil 50 ml/kg (inntil 5 % av vekt) SYMPTOMER/ TEGN SLAPPHET, NEDSATT TURGOR, TØRR MUNN MODERAT ALVORLIG ml/kg (5-10 % av vekt) ml/kg (10-15 % av vekt) + INNSUNKEN FONTANELLE, FORLENGET KAPILLÆRFYLNINGSTID, SVAK PULS, TAKYKARDI, OLIGURI + FJERN/ COMATØS, INNSUNKNE ØYNE, KALD MARMORERT HUD, IKKE FØLBAR PULS, LAVT/ UMÅLBART BT, TAKYPNOE, METABOLSK ACIDOSE, ANURI

18 I tillegg til dekning av akkumulert tap må pågående patologisk tap og løpende normalbehov også dekkes! Ved isoosmolal dehydrering (f.eks. diaré og væsketap ved større inngrep) samt blødning: Bruk væsker med høyt saltinnhold også til barn! Ringer-acetat, NaCl 154 mmol/l, Voluven, Venofundin albumin 40 eller 50 mg/ml i NaCl 150 mmol/l Vedlikeholdsvæsker (glukoseoppløsninger med lavt innhold av NaCl) er svært lite effektive ved hypovolemi, og rask infusjon kan gi livsfarlig hyponatremi med hjerneødem, og dessuten hyperglykemi. Ved alvorlig hypovolemi/ sjokk: Gi Ringer-acetat eller NaCl ml/kg raskt i.v., eventuelt gjentatt!

19 Ved dehydrering og oliguri: ikke gi KCl før diuresen er kommet i gang ved væskebehandling Ved hypokalemi: Det kan gis KCl opp til 6 mmol/kg/døgn (ca. 3 x normalbehovet), inntil normalisering av plasma-k +. - ikke gi KCl raskere enn 0,5 mmol/kg/time! Ved hypokalsemi: gi kalsiumklorid 0,2 ml/kg = 0,2 mmol/kg langsomt i.v. eller Calcium-Sandoz (kalsiumglukonat) 1 ml/kg.

20 Hyperosmolal dehydrering (manglende væskeinntak, feber): barnet har høy plasma-na + > 150 mmol/l Likevel bør behandlingen starte med NaCl eller Ringer-acetat! Rask senking av plasma-na + med Na + - fattige glukoseoppløsninger kan gi hjerneødem! Langsom etterkorreksjon skal foretas med: glukose 50 mg/ml m/ NaCl mmol/l, alternativt Salidex eller Rehydrex. Plasma-Na + bør ikke senkes raskere enn maks. 10 mmol/l/døgn. og ved høye verdier bør det brukes 3-4 døgn på å normalisere verdien. Det er viktig med hyppig kontroll av plasma-na + under korreksjonen! (hver time til å begynne med).

21 HYPONATREMI Ved uttalt hyponatremi som har vart i mer enn 2 døgn: Plasma-Na + bør ikke økes med mer enn maks. 8 mmol/l /døgn. Ved samtidig dehydrering: bruk Ringer-acetat som første væske. For rask økning av plasma-na + kan føre til sentral osmotisk myelinolyse med nevrologiske skader. Det er viktig med hyppig kontroll av plasma-na + under korreksjonen! (hver time til å begynne med). Akutt hyponatremi (varighet < 2 døgn) med fare for hjerneødem skal korrigeres raskere, med hypertont NaCl 500 mmol/l, eller NaCl 154 mmol/l med tilsetning av NaCl- konsentrat (styrke 4 mmol/ml).

22

23 Ved flere timers faste som ikke er dekket med i.v. væske: - gi noe av det forsømte behov som tillegg under anestesien. EKSEMPEL: 1 - åring, 10 kg, fastet i 5 timer: Preoperativ væskedeficitt: 4 ml/kg/time x 10 x 5 timer = 200 ml. Det er farlig å erstatte denne defisitten over kort tid med en saltsvak (hypoton) vedlikeholdsvæske. Bruk heller en noe mindre mengde av Ringer-acetat, for å unngå hyponatremi. Det vanligste er nå at man under selve operasjonen kun gir: Ringer-acetat, NaCl, albumin 4-5 % i NaCl, Voluven f.eks. Ringer-acetat ml/kg første time, deretter: 5-10 ml/kg/time. (mest ved alder < 3 år og ved store inngrep). Erstatning av blodtap med samme type væsker kommer i tillegg! Erstatning av fordampningstapet med saltsvak glukosevæske (Rehydrex) utsettes til den postoperative periode, som for voksne.

24 UNNTAK: pre/ dysmature spedbarn av diabetiske mødre spedbarn/ småbarn som får TPN spedbarn/ småbarn med visse metabolske sykdommer Disse bør også ha langsom infusjon av glukoseholdig væske intraoperativt for å unngå hypoglykemi. Rehydrex (70 mmol Na + /liter) med glukose 25 mg/ml er i så fall en bra væske. Nytt europeisk initiativ: Evt. starte produksjon og markedsføring av en ny vedlikeholdsvæske for intraoperativ bruk hos barn: Ringer-acetat med litt glukose mg/ml (10-20 gram/liter), dvs. 1-2 % Den skal gis langsomt, men vil være ufarlig også ved aksidentell rask infusjon!

25 BLODTAP må dekkes med: NaCl 154 mmol/l eller Ringer-acetat ( x 4! ), albumin 4-5 % i NaCl eller Voluven, i tillegg til ovenstående tilførsel! (barn > ½ år kan få kunstige kolloider som Voluven i stedet for albumin!) Ved blodtap > % av blodvolumet gis også erytrocyttkonsentrat. Det gis gjerne 10 ml SAG/ kg vekt, evt. gjentatt. Til premature og nyfødte gis helst SAG som er < 5 dager gammelt (det er ellers fare for hyperkalemi ved stor tilførsel). Ved behov for Octaplas gis også gjerne 10 ml/kg vekt. Ved behov for trombocyttkonsentrat gis gjerne 5 ml/kg vekt. Postoperativ Hb på 8-9 gram/100 ml kan aksepteres. Nyfødte bør ha Hb > 12 gram/100 ml.

26 POSTOPERATIV VÆSKEBEHANDLING - fortsatte saltvæsketap (tarmvæske/ sårdrenstap) erstattes med Ringer-acetat - vedlikeholdsbehandling for dekning av løpende normalbehov bør skje med: Rehydrex (glukose 25/ 50 mg/ml - Na + 70 mmol/l) eller glukose 25 mg/ml- NaCl 77 mmol/l, og med redusert infusjonshastighet (ca. 50 % av normalbehov ) - helst ikke gi væsker med lavere natriuminnhold Hensikten er å gi nok Na + og samtidig begrense tilførselen av vann, pga. en ofte høy postoperativ ADH-sekresjon og tendens til vannretensjon i nyrene, med fare for utvikling av vannoverskudd og hyponatremi! - plasma-na + og -glukose bør kontrolleres ofte! - mål timediuresen: Hvis den er lav: - evt. gi et diuretikum (furosemid) - hvis tegn til hypovolemi: gi i stedet Ringer-acetat, NaCl eller Voluven!

27

28 Eksempel for spedbarn på 3 kg (fullernæring): Pedamix m/ Peditrace 131 ml/kg/døgn = 393 ml = 16,4 ml/time Smoflipid 19,3 ml/kg/døgn = 58 ml = 2,4 ml/time m/ Soluvit + Vitalipid Infant SUM: = 451 ml = 18,8 ml/time Total væsketilførsel blir ca. 150 ml/kg/døgn. Det vil være noe lavere behov ved sedering/ respiratorbehandling. NÅ: ny serie av TPN-løsninger for premature, spedbarn og barn fra Fresenius, samt også 3-kammer-serie fra Baxter (Numeta). Enteral ernæring bør være førstevalget også hos spedbarn. Ren i.v. ernæring over lang tid kan hindre vekst av tarmen og dessuten føre til cholestase og leverskade.