Trygve Husebye Ekkolaboratoriet OUS, Ullevål. Diagnostikk og monitorering

Transkript

1 Trygve Husebye Ekkolaboratoriet OUS, Ullevål Diagnostikk og monitorering

2 Disposisjon:

3 Monitorering: Hva ønsker vi å bedømme? Venstre ventrikkel fylningstrykk Venstre atrium trykk (PCWP) Pulmonale trykk Høyresidige fylningstrykk Slagvolum / minuttvolum Fylning

4 Bedømmelse av venstresidig fylningstrykk; EF > 50 % EAE/ASE Recommendation 2009

5 Bedømmelse av venstresidig fylningstrykk, EF < 50 % EAE/ASE Recommendation 2009

6 Estimering av pulmonale trykk

7 Bedømmelse av høyresidige fylningstrykk OTTO C, 2004 Respirasjonsvariasjon VCI VCI diameter Inspirasjon HA trykk < 1,5 cm Sammenfall 0-5 mmhg 1,5-2,5 cm > 50 % reduksjon < 2,5 cm < 50 % reduksjon > 2,5 cm < 50 % reduksjon 5-10 mmhg mmhg mmhg > 2,5 cm Uendret > 20 mmhg

8 Høyresidige fylningstrykk Brennan JM J AmSocEchocardiogr 2007 VCI diameter Inspirasjon HA trykk 2 cm > 55 % reduksjon < 5 mmhg (92 %) 2 cm % reduksjon < 10 mmhg >2 cm > 55 % reduksjon < 10 mmhg > 2cm 30-50% reduksjon mmhg > 2cm < 35 % reduksjon mmhg 2 cm < 35 % reduksjon Ikke klassifiserbar

9 Ved bedømning av fylningstrykk Husk anbefalinger er stort sett basert på studier hos stabile pasienter med kronisk hjertesvikt Reproduserbarhet av opptak og analyse Problematisk å vurdere gyldighet av målinger hos den enkelte intensivpasient

10 Oppsummering: Vurdering av fylningstrykk Fylningstrykk kan ikke måles direkte noninvasivt Vårt estimat må derfor baseres på all tilgjengelig informasjon om hemodynamikk og funksjon Høye fylningstrykk vil nærmest alltid ha et strukturelt eller funksjonelt substrat i hjertet Enhver bedømning av fylningstrykk starter derfor med en komplett 2D ekkous. av pasienten Denne us vil også i neste omgang gi en forklaring på hvorfor fylningstrykkene er høye

11 Kan vi bruke estimatene hos intensivpasienter?

12 Vurdering av fylning Hva er fylning Muskelfiberlengde i endediastole (preload) Fylningstrykk? Dimensjon / areal / volum? Spørsmål som skal besvares: Vil slagvolum øke ved iv væske (volumrespons) Medfører dette en uhensiktsmessig økning fylningstrykk? (lungestuvning)

13 Hvordan bedømme fylning Michard F Chest 2002; 121: Fylningstrykk og dimensjonsmål for hø / ve ventrikkel predikerte i liten grad volumrespons hos intensiv pasienter Dynamiske parametre så ut til å predikere volumrespons

14 Hva er grunnen til dette?

15 VV fylningstrykk / dimensjonsmål besvarer ikke spørsmålet: Hvor mye vil fylningstrykket øke ved volumbelastning? Braunwald: HeartDiseases 1992

16 Dimensjonsmål besvarer ikke spørsmålene: Hvilken kurve? Hvor på kurven? Braunwald: HeartDiseases 1992

17 Manglende volumrespons kan skyldes lav compliance i ventriklene (stor grad av stivhet) nedsatt kontraktilitet høy venøs compliance

18 Vurdering av volumrespons hos intensivpasienter Referanse n Diagnose Mek. Ventilasjon Ekko-mod. Ekko variabel cutoff volumtest respons Sens./ Spes. Pos./ Neg. predik verdi IntCare Med Klinisk mistenkt hypovol. Nei TTE SV / CO >12% ved benhev 500 ml iv CO 12% 69% 89% 85% 76% IntCare Med Septisk sjokk Ja TTE kollaps VCI >12% baseline 8 ml/kg CO >15 % 81% 97% 93% 92% IntCare Med Septisk sjokk Ja TEE Kollaps SVC >36 % baseline 10 ml/kg CO >11% 90% 100% 100% 96%

19 Konklusjon: Evne til å predikere volumrespons Statiske parametre dårlig egnet Unntak: ved lave fylningstrykk små dimensjoner Dynamiske parametre kan brukes

20 Ekkokardiografi ved akutt hjertesvikt Gir umiddelbart kunnskap om Begrensninger Mekanismer Alvorlighetsgrad Relativ betydning av de enkelte faktorer Upålitelige estimat av fylningstrykk hos mange CO målinger tidkrevende, avhengig av ekspertise / god akustikk, betydelig variabilitet Ingen kontinuerlig realtime monitorering

21 Hva kan kartlegges? Det meste!

22 FVI med VV trombe

23 VSR ved FVI

24 Akutt aorta og mitralinsufficiens

25 Takotsubo i intensivavdelingen

26 Mekanisk ventilasjon: Spesielle utfordringer ved ekkokardiografi

27 Hemodynamikk ved sepsis Viellard-Baron A Am J Respir Crit Care Med 2003

28 Redusert VV fylning / preload ved sepsis Hypovolemi Høyre ventrikkelsvikt Intrathorakalt blodvolum

29 Høyre ventrikkelsvikt i intensivavdelingen

30 Akutt cor pulmonale

31 Septaldyskinesi og dilatasjon av HV Forlenget HV systole pga økt afterload Tidlig diastolisk bevegelse av septum mot venstre, motsatt rettet i tidlig systole Viellard-Baron A Am J RespirCritCare Med 2002

32 ARDS; acute respiratory distress syndrome

33 Høyre ventrikkel infarkt

34 Fast track Hvordan påvise de 4 viktigste årsaker til hypotensjon i intensivavdelingen?

35 I. Hypovolemi

36 II. Kardiogent sjokk (fremreveggsinfarkt)

37 III. Tamponade

38 IV. Lungeemboli

39 Konklusjon: Ekkokardiografi i intensivavdelingen 1. Rask diagnostikk Bekrefter / avkrefter en klinisk mistanke avdekker viktige tilstander som har betydning for vurdering av hemodynamikk og behandling 2. Mulighet for estimering av trykk og flow ved hjelp statiske og dynamisk parametre

40 .., og ikke minst: Kombinasjonen av disse to gir av og til mulighet til å besvare det spørsmålet vi helst vil unngå å svare på: Er denne pasienten godt fylt? (tenk: er det sannsynlig at volumtilførsel vil føre til CO uten at VV fylningstrykk )

41 Men husk: Vær forsiktig med å si noe sikkert om numeriske endringer i hemodynamiske parametre over tid hos samme pasient Er slik informasjon avgjørende for justering av behandlingen må pasienten monitoreres invasivt Er innsynet dårlig blir vurderingen deretter

42 ...,og det er ikke alltid hjelper det å gjøre ekko!