Aortastenose og Mitralstenose. Assami RösnerR Januar 2013

Transkript

1 Aortastenose og Mitralstenose Assami RösnerR Januar 2013

2 Aortastenose Hyppigste klaffesykdommen Mistenkes ved systolisk bilyd Klassiske symptomer: Angina Funksjonsdyspnø Synkope

3 Patofysiologi Normal aortaklaff åpning ca. 3 cm². Forsnevring til ca. 1.5 cm² gir lite obstruksjon LVOT og kun liten trykkgradient stenose LV trykkbelastning LV afterload P= BT + trykkgradient over AS

4 Utvikling av konsentrisk ventrikkel hypertrofi senker afterload (mindre ventrikkeldiameter, tykkere vegg) ved høyere trykkbelastning i ventrikkel

5 Konsentrisk hypertrofi fører f til normal til nypernormal EF EDV 100ml-SV 60ml: EF 60% EDV 50ml-SV 30ml: EF 60% Redusert SV og økt muskelmasse coronarflow ischemi angina

6 Konsentrisk hypertrofi fører f til hypernormal EF EDV 100ml-SV 60ml: EF 60% EDV 50ml-SV 40ml: EF 80% Redusert SV og økt muskelmasse coronarflow ischemi angina

7 Patofysiologi av symptomer Dyspnø Backwardfailure med trykk i lungekretsløpet stuvning/ fylningstrykk. Angina (50% av pas.) Hypertroft hjerte som jobber mot ekstra motstand O2 forbruk Svimmelhet pga lavt slagvolum (lite ventrikkelcavum) Synkope SV og CO kan ikke økes ved vasodilatasjon eller arytmi

8

9 Naturlig forløp p av AS Kronisk progressiv sykdom Kan være v asymptomatisk i en lang latensperiode, som varierer Plutselig hjertedød d vanlig hos pas. med symptomer; hos asymptomatiske < 1% per år Kombinasjonen av betydelig calsifiserte klaffer med hurtig økning i hastighet > 0.3 m/s innen 1 år høyrisikogruppe. Ca. 80% dør d r el. krever kirurgi innen 2 år. Ved sympt. er mortaliteten høy h y kun måneder m etter symptomdebut.

10 Aortastenose er livstruende og progredierer raskt Survival Percent Latent Period (Increasing Obstruction, Myocardial Overload) Onset severe symptoms Angina Syncope Failure 4 6 Avg. survival Years Age Years Survival after onset of symptoms is 50% at two years and 20% at five years. 1 Surgical intervention [for severe AS] should be performed promptly once even minor symptoms occur. 2 Sources: 1 S.J. Lester et al., The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis, Chest C.M. Otto, Valve Disease: Timing of Aortic Valve Surgery, Heart 2000 Chart:: Ross J Jr, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation. 1968;38 (Suppl 1):61-7.

11 Prognose etter AVR (symptomer og høygradig h AS)

12 Ekkoundersøkelse kelse Klaffe: Morfologi (åpning,( bicuspid, tricuspid) Trykkgradient over klaffen Arealberegning (Kontinuetetslikning) Aorta Venstre ventrikkel Funksjon Hypertrofi Slagvolum Høyre ventrikkel PAP Lav gradient, Stress test!?

13 Aortaklaffer

14 Calcifiserte klaffer

15 2D aortaklaffåpning, morfologi Normal AS

16 Bicuspid aortaklaff

17 Ventrikkel ved aortastenose

18 M-mode aortaklaffåpning Normal AS

19 Veggtykkelse ved AS

20 Kvantitering av aortastenoser Ved stenose trykkfall over klaffen Forenklet Bernoulli likning Maks P= 4 (v 12 -v 22 ) Maks P= 4 (v 12 ) Middel P P fra traced VTI (tidsintegral)

21 CW Doppler: flow i aortaostiet

22 Kontinuitetslikning Beregning av klaffeareal A 1 = LVOT areal A 2 = AVA V 1 = V LVOT V 2 = V Aorta

23 v (cm/s) Flow ml/s v (cm/s) Flow ml/s Areal (cm 2 ) Areal (cm 2 )

24 Stort areal (1,6 cm2) Lite areal (0,4 cm2) 12,8 8, ,6 ml ml Hastighetsintegralet: cm/s x s = cm V (cm/s)

25 Kvantitering av AS LVOT diameter Kontinuitetslikningen AVA = V LVOT x Areal LVOT LVOT /V AS-Jet

26 PW Doppler: LVOT flow

27 Måling av LVOT

28 Gradering aortastenose Lett Moderat Alvorlig Maks Hastighet Middel gradient Aortaklaff areal <3 m/s 3-44 m/s >4 m/s <25 mmhg mmhg >40 mmhg >1.5 cm cm 2 < cm 2 Circulation October 2008

29 Nedsatt ventrikkelfunksjon og AS

30 Lav gradient aortastenose Lavt minuttvolum Gradient mmhg Lavt AS areal <0.8cm 2 2 muligheter Ekte høygradige h AS Pseudoaortastenose med lav SV Bruk stress ekko Øker areal under stress test er AS ikke høygradigh

31 Mitralstenose Etiologi Revmatisk klaffefeil (hyppigst) Høygradig ring kalsifisering Congenital (sjelden) Venstre atrial myxom- obstruerer mitral-flow

32 Hemodynamikk Lav innflow og slagvolum og høy y hjertefrekvens Forhøyet venstre atrietrykk, atrium dilatert, AF, muligens thrombose Forhøyet PCWP Forhøyet pulmonal arterie trykk Pulmonal lekkasje Tricuspidal lekkasje Høyre ventrikkel svikt

33 Symptomer MS Dyspnoe, orthopnoe Fatigue pga lav cardiac output Brystsmerter pga HV ischemi ved høygradig PAH Synkope Hemoptyse (kronisk lungeødem)

34 2D UNH1 Fortykket mitralseilene og chordæ Doming av det fremre mitralseilet Venstre atrium stort Normal stor venstre ventrikkel Høyre ventrikkel og atrium forstørret rret Evtl. thrombus i venstre atrium

35 Lysbilde 34 UNH1 Universitetssykehuset Nord-Norge HF;

36 Mitralklaff morfologi Kalk Klaffetykkelse Ballongvalvuloplastikk mulig?

37 Color Doppler Ved diastole flammeformet turbulent jet fra mitralåpning inn i venstre ventrikkel

38 M-ModeMode Normal E Redusert E-F E F slope av det fremre mitralseil- mindre enn 30 mm/sec Anterior bevegelse av det posteriore mitralseilet Redusert A-bølge A av det fremre mitralseilet Redusert totalbevegelse av mitralseilene (D-E) D E D F F Mitralstenose

39 Planimetri av klaffearealet i parasternal kortakse ved midt- diastole

40 Doppler E hastighet > 1.3 m/se Middelgradient >5 mmhg i hvile Pre- A diastolisk gradient >2 mmhg Ved AF beregne minst 5 sykler

41 P1/2 tid Mitralklaff åpningsarealet kan indirekte beregnes av P1/2 tid Jo mindre klaffeareal jo lengre P1/2 tid Mål l påp tidlig del av mitralflow/ trykkfall

42 Gradering av MS P1/2 tid (ms) MVA (cm 2 ) Pre A trykk gradient (mmhg) Normal <5 Mild <5 Middel gradient (mmhg) Moderat Høygradig >220 <1.0 >10 >12

43 Takk

44 Stress test

45