Hemodynamikk og respiratorbehandling NSFLIS 31. mai Bernt Gulla Undervisningssykepleier Thoraxintensiv, Rikshospitalet

Transkript

1 Hemodynamikk og respiratorbehandling NSFLIS 31. mai 2011 Bernt Gulla Undervisningssykepleier Thoraxintensiv, Rikshospitalet

2 2

3 Transport av O 2 og CO 2 Energikrevende konveksjon energipassiv diffusjon 3

4 Blodet har tid nok til gassutveksling 4

5 Inspirasjon: Hva vi fyller pasienten med er ikke likegyldig, ikke bare F I O 2 5

6 Diffusjon av oksygen F I O 2 innstilling på respiratoren Høy F I O 2 disponerer for atelektaser 6

7 Ett sirkulasjonssystem og to hjerter; ett høyrehjerte og ett venstrehjerte SVRI CVP 5 6 MAP Kroppens organer HA HV CI 2,7 VV VA MPAP Lung ene PVRI PCWP

8 Respiratorbehandling er overtrykksventilering Hva er normalt lufttrykk? 760 mm Hg 8

9 Intrapleuralt trykk Absolutt trykk (mmhg) Relativt trykk (cm vann) 9

10 Elastiske krefter Intrapleuralt og i lungevevet Åpne luftveier og balanse i de to elastiske Kreftene: Lungeluftvolum = FRC 10

11 Inspirasjon : Aktiv og energikrevende Ekspirasjon: Passiv Hvorfor tar inspirasjonen kortere tid enn ekspirasjonen? 11

12 Nødvendig trykk for åforeta en inspirasjon og en ekspirasjon er avhengig av resistans i luftveiene og compliance i lungevevet Spontan respirasjon: Compliance 100 ml/cm H 2 O 12

13 Inspirasjonstid : Ekspirasjonstid = 1 : 2 Lumen endres i bronkier uten brusk Luftveismotstanden i bronkier uten brusk er mindre under inspirasjon enn ekspirasjon 13

14 Spontant og respirator: samme tidevolum, ulike trykk Spontan respirasjon Maskinell ventilasjon 14

15 Respirator vs spontan inspirasjon Spontan inspirasjon: Thorakale vener dillateres Økt venøs retur til høyre atrium Respirator inspirasjon: Thorakale vener komprimeres Redusert venøs retur Hypovolemi intubering Høyresidig hjertesvikt ekstubering 15

16 Tricuspidalinsuffisiens og høyre ventrikkel infarkt Obs: ekstubering kan medføre økt preload av høyre ventrikkel og forverre hjertesvikten Alvorlig høyre ventrikkel overfylling kan medføre forskyvning av ventrikkelseptum Kan forverre venstre ventrikkels diastoliske funksjon Problem: lavere MAP og CO kan gjøre at vi forledes til ågi volum; situasjonen forverres 16

17 Effekt av CPAP Akutt lungeødem Endring av trykkgradient alveole - kapillær Redusert respirasjonsarbeid Kan redusere preload 17

18 CVP kurven endres ved respiratorventilasjon trykk CVP stiger når intrathoracalt trykk er høyt Respirator: Lavere CVP ved ekspirasjon enn inspirasjon tid 18

19 Spontan respirasjon: Basale deler av lungen ventileres best 19

20 Ventilasjon perfusjons ratio V Q ratio Eksempel V:Q ratio: Ventilasjon = 5 L/min Cardiac output = 5 L/min V : Q = 5 : 5 = 1 : 1 = 1 Gravitasjonskraften medfører at basale lungeavsnitt perfunderes bedre enn apikale Spontanrespirasjon: godt samsvar mellom volum luft og volum blod i et lungeavsnitt 20

21 Spontan respirasjon: Apex dårlig perfundert, Basis godt perfundert høyde PA >Ppa Q = 0 Q bestemt Ppa PA Q bestemt av Ppa Ppv gjennomblødning 21

22 Dødromsventilasjon Ventilasjon i lungeregioner uten perfusjon West sone 1: (= høyest beliggende lungeavsnitt) PA >Ppa avklemte kapillærer Perfusjon = 0 Hypovolemi og start med overtrykksventilering kan øke West sone 1; økt ventilert lungevolum uten perfusjon Dvs økt dødromsventilasjonen 22

23 Tidevolumet omfordeles Spontan respirasjon: Mye luft dorsalt Mye blod dorsalt God V/Q match Maskinell ventilasjon: Mye luft ventralt Lite blod ventralt Dårligere V/Q match 23

24 FRC funksjonell residualkapasitet = 3 L 24

25 Redusert FRC Generell anestesi og thoraxkirurgi reduseres FRC med 30 % Eksempel: Preoperativ pasient: FRC = 3 L Postoperativt: FRC = 2 L Tidevolum pre og post = 0,5 L PEEP øker FRC i retning preoperativ status PEEP reduserer pulmonal karmotstand (PVR) Postoperativt + PEEP: FRC = 2,4 L 25

26 Pulmonal karmotstand påvirkes av lungevolumet. PVR er lavest når lungevolumet er fysiologisk FRC 26

27 Kapillærene rundt alveolene har tynne vegger sensitive for trykk og volumendringer i alveolene Lavt volum og trykk i alveolen utvider karet. Reduserer karmotstanden Overtrykksventilering og PEEP: Stort volum og høyt trykk i alveolen komprimerer karet. Øker karmotstanden 27

28 Lungens Compliance er høyest nær FRC PEEPi og KOLS Normal lungevolum Atelektaser Anestesi Thoraxkirurgi 28

29 Ventilasjon (V) og perfusjon (Q) i balanse V : Q = 1 : 1 29

30 Anatomisk og funksjonell shunt Shunt er transport av blod gjennom lungene i områder uten gassutveksling 30

31 Atelektaser øker shunting av blod fra høyre til venstre ventrikkel V : Q = 0 P A O 2 (signifikant når < 9kPa) Hypoksisk arteriell konstriksjon PEEP åpner atelektaser Hyperkapni og lav ph gir også vasokonstriksjon 31

32 Intrapulmonal shunt V/Q Mismatch Eksempel: Blod i ventilert lungeavsnitt fullmettes med O 2 50 % av CO shuntes intrapulmonalt S v O 2 50 % pga lavt CO og anemi S a O 2 = ½CO x 100% + ½CO x 50 % = 75 % Shunting reduserer P a O 2 Lav S v O 2 pga lav CO og anemi forverrer effekten av shunting Åpuste ekstra O 2 hjelper ikke 32

33 Cerebralt perfusjonstrykk CPP CPP = MAP CVP CPP = MAP ICP (intracerebralt trykk) Den høyeste verdi av CVP og ICP bestemmer hvilken likning som regulerer CPP Cerebral perfusjon er sterkt påvirket av P a CO 2 P a CO 2 cerebral vasodillatasjon P a CO 2 cerebral vasokonstriksjon Behandlingsfilosofi: Sikre cerebral perfusjon ved permissiv hyperkapni P a O 2 < 8 kpa cerebral vasodillatasjon 33

34 Lave respiratortrykk, Lav F I O 2, normal FRC Lungeproteksjon 34

35 Takk for oppmerksomheten 35

36 Lungefrisk, men hjertesyk 36

37 Én sirkel og to hjerter; ett høyrehjerte og ett venstrehjerte Kroppens organer HA HV VV VA Lung ene 37

38 Venstrehjertet av titan implantert LVAD fra Heartware Laptop kontrollenhet nettstrøm Kontrollenhet batteri Kabel fra pumpe til kontrollenhet og strømkilde 38

39 Maskinell Venstrehjerte Pumpe LVAD Left Ventricle Assist Device Implantert Heartware Venstre ventrikkelsvik LVAD avlaster VV Kroppens organer Kanyleres i aorta ascendens LVAD HA HV VV VA Kanyleres i VV apeks Lung ene Forutsetter ok HA og lunger 39

40 Mekanisk høyre ventrikkel, utenfor kroppen 40

41 RVAD (extrakorporeal) og LVAD (implantert) Heartware = BIVAD Høyre ventrikkelsvikt RVAD avlaster HV Kroppens organer Venstre ventrikkelsvikt LVAD avlaster VV LVAD RVAD HA HV VV VA Lung ene Kunstig høyrehjerte utenfor kroppen Forutsetter ok lunger Kunstig venstrehjerte inni kroppen 41

42 Aquarius hemodialyse 24/7 koblet på RVAD kretsen 42

43 RVAD (extrakorporeal) og LVAD (implantert) Heartware + Aquarius Kroppens organer LVAD Aquarius dialyse RVAD HA HV VV VA Lung ene Maskindrevet blodsirkulasjon utenfor kroppen i 2 kretser/2 pumper Maskindrevet blodsirkulasjon inni kroppen 43

44 Takk for oppmerksomheten 44

45 45

46 Ubrukte bil der nedenfor 46

47 Lungens Compliance = P V Spontan respirasjon: Compliance 100 ml/cm H 2 O 47

48 Obstruksjon av lungekapillær Alveolær dødromsventilasjon Normal shunt Q s = 3 5 % av Q t 48

49 Intrapleuralt trykk P IP er trykket mellom pleurahinnene (vicerale og parietale) Balansen mellom den utadrettede draget i brystveggen og den innadrettede draget i lungene skaper et subatmosfærisk Intrapleuralt trykk Reflekterer også trykket rundt hjertet og de store karene 49

50 Rekruttering av alveolare kar 50

51 Spontan respirasjon: Apex dårlig perfundert, Basis godt perfundert høyde gjennomblødning PA Lufttrykket i alveolen Ppa pulmonalt arterietrykk 51 Ppv pulmonalt venetrykk

52 Venstre ventrikkels afterload Afterload kan defineres som ventrikkelveggens belastning i systolen og øker proporsjonalt med trykkgradienten ( P) over ventrikkelveggen; P =P innsiden P utsiden Transmuralt ventrikulært trykk vil avta med økt intrathoracalt trykk PEEP vil redusere venstre ventrikkels afterload Venstre ventrikkelsvikt tiltar med weaning Ekstubering gir bortfall av PEEP, kan forverre hjertesvikt ved at slagvolum reduseres 52

53 Anatomisk og funksjonell shunt Normal shunt Q s = 3 5 % av Q t P a O 2 avtar lineært med shuntfraksjonen P a CO 2 øker først når shuntfraksjonen er meget stor 53

54 Okklusjon av lungearterie Alveolær dødromsventilasjon P A O 2, P A CO 2, ph bronkial konstriksjon V : Q 54