Målemetodikk. Statiske parametre (øyeblikksmålinger) Dynamiske parametre (kontinuerlige kalkuleringer) :

Transkript

1 Målemetodikk Statiske parametre (øyeblikksmålinger) Trykk Volum/Areal Dynamiske parametre (kontinuerlige kalkuleringer) : Trykkvariasjoner Pulskonturanalyser Minuttvolummålinger

2 Mindre invasive målemetoder Tre systemer er betegnet som mindre invasive. (mindre invasive enn lungearteriekateteret). PiCCO-Plus, krever både arteriell og sentralvenøs tilgang. LiDCO-Plus Bruker pulskontur analyse. Beregner foruten SV også blodvolum i hjertet og lunger. krever arteriell og venøs inngang, kan bruke perifer venøs inngang. Flo Trac/Vigileo Bruker pulse-power analyse (basert på masse og kraft). krever bare arteriell inngang. Analyserer standard avvik fra arterietrykkpunkter. ALLE analyserer arterietrykkets bølgeform for å beregne SV.

3 PiCCO: Varmefortynningsteknikk for beregning av minuttvolum, CO og blodvolum Kan da registrere Pulskontur og beregne kontinuerlig CO SVV slagvolumvariasjoner

4 Pulskontur er produkt av venstre ventrikkels kontraksjon og ejeksjon av blod som lager en bølgeform Hvorfra man kan beregne slagvolumet, SV.

5 Pulkonturanalyse: for bestemmelse av slagvolum, SV. Gammel teknikk ny aktualitet pga moderne analyseprogram. Bølgeformen kalibreres med fortynningsteknikk, (oftest med injeksjon av kald væske eventuelt med litium, Li). Dvs at man måler minuttvolumet samtidig som man registrerer pulskonturen bølgeformen. Annen metode bruker en algoritme for å omgjøre en trykkbølgeform til volumbølgeform for beregning av SV.

6 Ved arteriell pulskonturanalyse måles arealet under den systoliske delen av arterietrykkurven og dividerer den med aortas impedanse (variabel motstand) for å kalkulere SV Mange faktorer influerer : aortas compliance demografiske data (alder, kjønn høyde og vekt). Pulstrykket er et produkt av trykkbølgen av venstre ventrikkels SV og det reflekterte trykket fra periferien. Begge er forskjellig både i form og tid.

7 Fortynningsteknikk for å beregne blodvolum Fortynningsteknikk : Injisere et stoff markør for eksempel kaldt vann eller fargestoff i et væskevolum og registrere hvordan markøren fortynnes.

8 PiCCO TM Pulse induced Continuous Cardiac Output Injiserer kald NaCl 0,9% - 15 ml i sentral vene - CVK Et (tynt, lite) kateter i en større arterie ( a, femoralis) med termistor registrerer temperaturforskjellen

9 Katetrene Centralt venekateter - CVK katetertuppen i nærheten av hø. atrie CVK A Termodilution kateter med lumen for arterie-trykk måling: A - Aksilaris B - Brachialis F - Femoralis R - Radialis 50 cm lengde F B R

10 PiCCO Teknikken som benyttes er: 1.Varmefortynningsteknikk 2. Pulskonturanalyse Volum i hjertet

11 PiCCO Teknikken som benyttes er: 1.Transpulmonal varmefortynningsteknikk Regner ut bl.a.blodvolum Intrathorakalt ITBV = intrathorakalt blodvolum Kardialt ende-diastolisk volum, indeksert Volum av alle hjertekamre, (Globalt EDVI = GEDI, indeksert) Ekstravaskulært lungevann Volum av væske utenfor blodbanen EVLW = ekstravaskulært lungevann PBV = pulmonalt blodvolum

12 PiCCO 2. Pulskonturanalyse Systolisk del av arteriekurven analyseres og ut fra varmfortynningsteknikken beregnes Kontinuerlig CO - CI målinger SV og SVV - slagvolumvariasjoner - SVV - slagvolumvariasjoner tegn på hypovolemi > 10 % --> gi væske

13

14 Trykkvariasjoner som hemodynamisk monitorering For å vurdere om pasienten er hypovolem - trenger væske? Arteriell systolisk trykkvariasjoner Variasjoner i pulstrykk Pas. på respirator, ikke egen respirasjon Ingen arrytmier.

15 Mekanisk ventilerings innvirkning på blodtrykket Viktig for å forstå hvordan mekanisk ventilering innvirker på slagvolmet. Slagvolumvariasjoner SVV kan gi indikasjon på om pasienter trenger væske Hvordan oppstår SVV slagvolumvariasjoner?

16 Mekanisk ventilerings innvirkning på blodtrykket Mekanisk ventilering: Inspirasjon Ekspirasjon Arterie trykkurve

17 Mekanisk ventilerings innvirkning på blodtrykket Mekanisk ventilering: Inspirasjon Ekspirasjon INNSPIRIET: Arterielt trykk øker fordi økt intrathorakalt trykk (respiratoren) presser blod ut av lungesirkulasjonen til venstre ventrikkel som øker sitt slagvolum som --> økt arterielt trykk!

18 ..det tar litt tid før blodet fra høyre ventrikkel kommer til frem til venstre ventrikkel.

19 Mekanisk ventilerings innvirkning på blodtrykket Mekanisk ventilering: Inspirasjon Ekspirasjon Slutten av innspiret og litt av eksp Arterielt trykk synker fordi økt intrathorakalt trykk har bremset fylningen av høyre ventrikkel som da gir redusert slagvolum som ankommer venstre ventrikkel etter noen hjerteslag

20 Mekanisk ventilerings innvirkning på blodtrykket Mekanisk ventilering: Inspirasjon Ekspirasjon Variasjoner i systolisk trykk

21 Mekanisk ventilerings innvirkning på blodtrykket Mekanisk ventilering: Inspirasjon Ekspirasjon Variasjoner i systolisk trykk og pulstrykk

22 Mekanisk ventilerings innvirkning på blodtrykket Arterie trykkurve Store svingninger = hypovolemi

23 Mekanisk ventilerings innvirkning på blodtrykket Variasjoner i slagvolum systolisk trykk pulstrykk tegn på hypovolemi --> gi væske! = pas på respirator - ikke egen ventilasjon Normal hjerterytme - ikke arytmier!

24 Feilkilder ved PiCCO-målinger: Arteriell inngang: arteriegraft IABP intraarteriell aortaballong pumpe Klaffinsuffisienser Intrakardiale shunter Pneumonectomi ECMO extrakorporal membran oksygenering Ved arytmier kan varmefortynningsteknikk brukes Men ikke beregning av SVV

25 Måling av hjertets minuttvolum Fortynningsteknikk : Prinsipp: Injisere en indikator (farge eller varme) Registrere fortynningseffekten

26 Måling av hjertets minuttvolum Varmefortynningsteknikk = Thermodilution Bruker varme / temperatur som indikator. Injiserer kaldere væske enn blodets temperatur Registrerer temperaturforskjellen fortynner varmen à beregner minuttvolumet.

27 Måling av hjertets minuttvolum - varmefortynningsteknikk Minuttvolumet =V (Tb-Ti) K 1 K 2 Tb (t) dt V = volumet injisert Tb = temperatur i blod Ti = temperatur i injektatet K 1 og K 2 computerkonstanter Tb (t)dt = forandringer i blodtemperatur over tid

28 Varmefortynningsteknikk - prinsipp (lungearteriekateter (Swan-Ganz) Injektatet ( kald væske) injiseres i proksimale inngang à ut i atriet à blandes i høyre ventrikkel

29 Avkjølt saltvann injiseres utenfor høyre atrium

30 Blander seg med blod i høyre ventrikkel

31 Avkjølt blod pumpes inn i lungearterien

32 Temperaturforskjellen måles av en sensor som her ligger arteria pulmonalis eller som kan ligge et annet sted nedover i sirkulasjonen

33 Poenget er å måle temperaturfortynningen over tid så regner computeren ut minuttvolumet

34 Avkjøling av blodet tid

35

36 Fortynningskurver Hvilken kurve beskriver størst minuttvolum? Avkjøling Tid

37 SV (CO) EDP (EDV)

38 EDV og SV

39 CO = SV x HR SV = EDV x EF (ejeksjonsfraksjonen) P = F x R ( F = flow = CO) à P = CO x R P = (SV x HR) x R

40 SVV slagvolumvariasjoner > 10% ~ hypovolemi Såfremt Overtrykksventilert ( - men ikke egenrespirasjon innimellom) Regelmessig hjerterytme. SVV regnes ut over tid

41 Respiratorbehandling og slagvolum PPV positiv trykkventilering à redusert venøs retur à mindre fylning av høyre ventrikkel à redusert transmuralt trykk à økt alveolært trykk à komprimering av lungekapillærene à økt afterload for høyre ventrikkel à redusert SV fra høyre ventrikkel

42 Litium indikatorfortynningsteknikk. Dette er også en metode for bestemmelse av slagvolumet ved å analysere arteriell pulskontur Kalibreres med litiumklorid som fortynningsindikator. Fordelen med denne teknikken er at man kan benytte vanlige innganger som arteriekanyle og venekateter, sentralt eller perifert.

43 LiDCO TM indikatorfortynningsteknikk. LIDCO plus litiumklorid som fortynningsindikator. Injiseres i en vene Går over i arterieblod trekkes ut med bestemt volum over tid (fra arteria radialis) Beregner SV Beregner SVV = uttrykk for preload

44 Litium fortynningsteknikk liten mengde litium (Li) injiseres i en sentral evt. i en perifer vene. Li fortynnes i sirkulasjonen vene hjertet arterie - og konsentrasjonen måles i en arterie Arterie

45 SVV, slagvolumvariasjoner Variasjoner i slagvolumet over en viss størrelse = redusert preload = indikasjon på at pasienten vil kunne øke SV ved væsketilførsel. SVV < 10% à liten sannsynlighet for at han/hun vil respondere på væsketilførsel, SVV > 13 15% à pasienten vil sannsynligvis respondere.

46 Evaluering av preload Pulstrykkvariasjoner Systoliske trykkvariasjoner Slagvolumvariasjoner Jo større variasjoner à større behov for væsketilførsel!

47 Andre metoder for evaluering av preload. Isotopundersøkelser. Myokardscintigrafi perfusjon i ventrikkelveggen Isotop- ventrikulografi: Måling av volum

48 Andre metoder for evaluering av preload. Isotop- ventrikulografi: Måling av volum ikke beregning ved planimetri. Kan måle i hvile og under belastning. Første- passasje teknikk gamma kamera med stor kapasitet eller et kamera med flere krystaller. Undersøkelsen tar vanligvis sekunder med en hastighet på bilder per sekund avhengig av hjertefrekvensen. Registreringene synkroniseres med EKG signalene. Ekvilibrium radionuklide teknikk stabil intravasal markør og registrerer aktiviteten gjennom flere hundre hjerteslag, ca 300 slag, MUGA teknikk ( multiple gated acquisition). Man måler gjennomsnittlig R-R intervall og uregelmessig hjerterytme gjør undersøkelsen vanskelig

49 Elektrisk thorakal impedansemåling. Impedanse = variabel motstand Thorakal bioimpedanse er elektrisk motstand i thorax mot en elektrisk strøm. En svak strøm sendes gjennom thorax og spenningen registreres av sensorer som er plassert sammen med elektroder festet til thorax.

50 Elektrisk thorakal impedansemåling. Spenningen varierer med impedansen. Denne forandrer seg som følge av at blod pumpes ut av ventriklene ved hvert hjerteslag. Man kan ut fra dette beregne slagvolum og minuttvolum og deriverte data.

51

52

53

54 Øsofagusdoppler Øsofagusdoppler Relativt tynn og elastisk slange med en ultralydprobe på tuppen. Plasseres i øsofagus Måler flowhastigheten i aorta descendens

55 Øsofagusdoppler

56 Øsofagusdoppler

57 Øsofagusdoppler

58 Flo Trac/Vigileo. Dette systemet består av en monitor, Vigileo, og en spesiell sensor Flo Trac. Systemet Flo Trac/Vigileo krever bare en arteriell inngang. Systemet er enkelt å sette opp og betjene. Sensoren kobles til et vanlig arteriekateter og monitoren analyserer arterietrykkets bølgeform krever ingen kalibrering med varmefortynningsteknikk (thermodilution).

59 Flo Trac/Vigileo Ulike andre systemer for måling av SV og minuttvolum krever Flo Trac/Vigileo ingen kalibrering med varmefortynningsteknikk (thermodilution). Demografiske data (kjønn, alder, BSA (body surface area) legges inn manuelt og inngår i en algoritme (en veldefinert logisk prosedyre) for å beregne SV.

60 Flo Trac/Vigileo Lett å betjene Krevere bare arteriell inngang Monitorering ved stabile situasjoner og varsle om tilløp til redusert stabilitet. à overgang til invasiv metodikk

61 HUSK:!! Alle målemetoder har sine begrensninger Ingen er perfekte Målemetoder hjelper til å evaluere ( gjette ) Pasientens hemodynamiske tilstand Vurder alltid klinikken!

62 Flytekateteret Lungearteriekateteret, Swan-Ganz kateter

63 Swan-Ganz kateter Indikasjoner for bruk av kateteret er kartlegging av hemodynamisk funksjon som fylningstrykk gjennomgått myokardinfarkt, lungeødem kirurgi, perioperativ kontroll spesielt ved store operasjoner og hjertesyke pasienter stabilisering ved volumtilførsel alvorlig sepsis og septisk sjokk kontroll av venstre ventrikkels funksjon og væskestatus. måling av oksygenparametre for optimalisering av ventilering og perfusjon.

64 Rtg thorax, Swan Ganz kateter i riktig posisjon.

65

66 Lungekateter EKG + lungearterietrykk innkilt lungearterietrykk

67 HUSK:!! Alle målemetoder har sine begrensninger Ingen er perfekte Målemetoder hjelper til å evaluere ( gjette ) Pasientens hemodynamiske tilstand Vurder alltid klinikken! Tenk fysiologi!