Picco Pulse Contour Cardiac Output

Transkript

1 Picco Pulse Contour Cardiac Output Når, kvifor og korleis? Gunhild Holmaas september 2008

2 Utstyr Sentralt venekateter med CVP-måling (vena jugularis, subclavia eller femoralis) PiCCO kateter (arteria femoralis eller axillaris) Arterietrykksett PiCCO software PICCO modul og kabel med temperatursensorar for arterieblod(raud) og for injeksjonsvæske(blå) Temperatursensor som skal koplast inn på CVP-slangen Kald NaCl (<8ºC) (kjøleskåp)

3 Indikasjon for å bruke PiCCO Ved bruk av meir enn eitt vasoaktivt medikament Når det er vanskeleg å halde balansen i høve til volumterapi (sepsis med nyresvikt hos pasient med cardiomyopati)

4

5 Kalibrering Helst minst kvar 8. time ml kald NaCl blir setta raskt inn gjennom SVK Arealet under femoral arteriell kald utvaskinskurve blir kalkulert av maskinen (Stewart Hamilton formelen) Gjev litt høgare cardiac output enn Schwann Ganz, men ikkje klinisk signifikant Sakka SG, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Comparison of pulmonary artery and arterial thermodilution cardiac output in critically ill patinets. Intensive Care Med 1997; 23:

6 a. Transpulmonary Thermodilution Transpulmonal termodilusjonsmåling med kald væskebolus Kald væskebolus Høgre hjerte Lunger Venstre hjerte PiCCO kateter i arteria femoralis

7 PiCCO Thermodilution Cardiac Output Arteriell temperaturmålar(raud) måler endringar i temperaturen i arteria femoralis Cardiac output blir kalkulert ut ifrå arealet under kurven (Stewart- Hamilton formelen) -T b Injeksjon t

8 Stewart-Hamilton formelen CO=(T b -T i ) x V i x K / T b x dt T b =Blod temperatur T i =Injektat temperatur V i =Injektat volum K =Korreksjonskonstant

9 PiCCO Volumetric Parameters GEDV, ITBV og EVLW blir også kalkulert ut ifrå utsjånad på termodilusjonskurva Advanced Thermodilution Curve Analysis T b injection recirculation ln Tb e -1 At MTt DSt t

10 Global Enddiastolic Volume Globalt endediastolisk Volum (GEDV) er volum av blod i dei 4 hjertekamra

11 Intrathorakalt Intrathoracic blodvolum Blood ITBV=(1.25GEDV)-28.4 Volume ml Intrathorakalt Blodvolum (ITBV) volumet i dei 4 hjertekamra + blodvolumet i dei pulmonale kara

12 Extravaskulært Extravascular lungevatn Lung Water* EVLW=totalt lungevatn-itbv Extravaskulært Lungevatn (EVLW) er lungevatn som ikkje er i pulmonalkara eller hjertet

13 Kroppsoverflate DuBois formula > 15 kg: (W x H ) x Haycock formula <15 kg: (W x H ) x Indekserte verdiar

14 b. Arterial Pulse Contour Analysis Slagvolum (SV) Arteriell pulskonturanalyse måler slagvolum etter kalibrering av cardiac output med termodilusjon -T -T P [mm Hg] t Kalibrering SV t t [s]

15 Kontinuerleg cardiac output (CCO)= SV x puls Systemvaskulær resistanse (SVR) = (MAP-CVP) x 80 /CO

16 Stroke Volume Variation (SVV) Slagvolumvariasjon SVV viser endringar i slagvolum ved endringer i intrathorakalt trykk ved overtrykksventilering.

17 Normalverdiar How to manage my patient with the PiCCO-Technology? Cardiac index CI l/min/m 2 Global endediastolisk blodvolum index GEDVI ml/m 2 Intrathorakal blodvolum index ITBVI ml/m 2 Slagvolumvariasjon SVV 10 % Extravaskulært lungevatn index EVLWI <10 ml/kg Systemvaskulær resistanse index SVRI dyn*s*cm-5*m

18 Decision tree for hemodynamic / volumetric monitoring** CI (l/min/m 2 ) <3.0 >3.0 R E S U L T S ITBVI (ml/m 2 ) EVLWI (ml/kg) <850 >850 <850 >850 <10 >10 <10 >10 <10 >10 <10 >10 V+ V+! Cat Cat V+ V+! Cat V- V- T H E R A P Y ITBVI (ml/m 2 ) > > > T + Optimalisere. til SVV (%) <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10 A R G E T EVLWI (ml/kg) * (Sakte respons) OK! V + = gi væske) V - = fjern væske Cat = pressor eller positiv inotropi

19

20 Cardiac output For lang slange frå der ein set væska og inn til pasienten For mykje motstand i SVKen (>6 sek) Pågåande dialyse eller kjøling med kateteret på overkroppen (i den kardiopulmonale sirkulasjonen) Endringar i kjernetemperaturen >0.05ºC/min

21 Kontinuerleg cardiac output Feil kalibrering Drift (kalibrering minst kvar 8. time), oftare ved store endringar i pasientens tilstand Dårleg kurve. Det er viktig å skylle slangen VF, VT, SVT. CCO kan ikkje brukast Atrieflimmer, flutter, bi-gemini, mykje ekstrasystoler. Så lenge kalibreringa er rett, kan ein stole på verdiane. Aortaballongpumpe. CCO er ubrukeleg.

22 Intrathorakalt blodvolum (ITBV) og Ekstravaskulært lungevatn (EVLW) Ved alvorleg insuff vil ITBV bli for høg Ved pneumonectomi og stor lungeemboli vil ITBV bli for høg. Adipositas og ødem. Bruk ideell kroppsvekt for å få rette indeksverdiar Pleuravæske vil ikkje påverke EVLW Ved ARDS vil EVLW ofte vere høg uavhengig av volumstatus

23 Slagvolumvariasjon (SVV) Kan bare brukast ved rein overtrykksventilering, og ikkje dersom pasienten sjølv trigger respiratoren. Ubrukeleg ved arytmi Ubrukeleg ved oscillering

24 Systemvaskulær resistanse (SVR) (MAP-CVP) x 80 /CO CVP og MAP skal målast på flatt liggande pasient Ingen infusjon gjennom CVP-slangen

25 Pasienten 150 kg mann med declive ødem. Pleuravæske og stuvning på røntgen thorax. Kalde hender og føter. 170 cm høg 3 lumen SVK. På løp 1 går det noradrenalin, løp 2 morfin og propofol og løp 3 kalium. CVP blir målt på same lina som kaliuminfusjonen. PiCCO høgre lyske Hovudet heva ca 30 grader Intubert på BIPAP. Ingen spontan ventilasjon. pao 2 7 kpa Innlagt pga akutt framreveggs STEMI for 3 dagar sidan. Stenta, men likevel stort infarkt. MAP 40, puls 93, sinusrytme

26 Kva nå? Væske? Auke noradrenalin? Legge til dobutamin? Diuretika? Aortaballongpumpe?

27

28 Korleis kalibrere? CI 0.6 l/min/m 2 ITBVI 900 ml/m 2 EVLWI 18 ml/kg SVRI 2700 dyn*s*cm 5 m SVV 6%

29 Behandling?

30 Pasient 2 22 år gammal mann med smerter, rødme og hevelse i venstre legg. BT 60/20, puls 56 SR, temp 36,0º Intubert, BiPAP. Ingen spontanventilasjon. Sedert. FiO 2 70%, pao 2 8,2, ph 7,2, BE-7 30 ml i blæra ved kateterisering for 1/2 time sidan. Ingen urin sidan da. Kalde hender og føtter

31 CI 2,1 SVR 219 SV 55 ITBVI 340 EVLWI 13 SVV 30

32 Kva feiler det denne pasienten? Behandling?

33 Etter 3 liter ringer + noradrenalin 0,2 g/kg/minutt MAP 49, puls 105 SR CI 4,8 SVR 230 SV 100 SVV 8 ITBVI 970 EVLWI 8,0

34 Pasient nr 3 72 år gammal mann med stort STEMI for 3 år sidan. Etter det lett hjertesvikt, behandla med ACE-hemmer og betablokker. Røyker 1 pk Tidemann gul per veke 4 dagar med kvalme og oppkast. Konemor har også kasta opp, men ho er frisk igjen Muskelsmerter. Ganske god effekt av naprosyn som konemor har resept på Sidan i går tiltakande dyspnø Pasienten har ikkje fått i seg verken vått eller tørt siste 2 dagar pga kvalme Kjølige ekstremitetar

35 Funn Pasienten hyperventilerer. paco 2 2,3, ph 7,43, BE -7, pao 2 6,3. SpO 2 87%. Respirasjonsfrekvens 48/minutt BT 108/88, puls 100 SR. Pitting ødem i beina. Prostatahyperplasi. Får ikkje til å tisse. 100 ml i blæra ved kateterisering

36 Kva nå? CPAP Rntg thorax Blodprøver Pasienten kaster opp igjen og riv av CPAP BT 70/50, SpO 2 70%, resp frekvens 60/min Intubert

37 BT 50/30, puls 43 ureg. Effekt av adrenalin og atropin Innlagt PICCO

38 CI 1,7 SVRI 1500 ITBVI 2300 EVLWI 25 SVV 32 puls 96 ekstrasystoler

39 Kva feiler det pasienten? Behandling? Væske? Noradrenalin? Dobutamin/adrenalin? Diuretika? Aortaballongpumpe? Angiografi? Dialyse?

40 Pasient 4 Kvinne 79 år. Tidlegare frisk Urosepsis for 3 dagar sidan Akutt nyresvikt. Har ikkje tålt væsketrekk. Ser ødematøs ut. 10 liter i overskot. Ingen diurese. Får hemofiltrasjon utan trekk Noradrenalin 0,2 g/kg/min, MAP 56 Behandlingsstrategi?

41 Meir væske? Meir Noradrenalin? Starte væsketrekk på hemofiltrasjonsmaskinen? Positiv inotropi (adrenalin, dobutamin?)

42 CI 4,3 SVRI 1200 ITBVI 1520 EVLWI 16 SVV 9

43 Litteratur A Genahr DEAA, A McLuckie FRCA FJFICM, Dept of intensive care Medicine, Guy s and St Thomas hospital London. Transpulmonary thermodilution in the critically ill Sakka SG, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Comparision of pulmonary artery and arterial thermodilution cardiac output in critically ill patinets. Intensive Care Med 1997; 23: Pulsion medical system AG. Frequently asked questions and answers, Jan 2005