Innhold. Forord Forord til andre utgave

Transkript

1 Forord Forord til andre utgave Hjerte kar-fysiologi Karsystemet Arteriesystemet Kapillærer Endotelet Venesystemet Compliance Trykkmonitorering og compliance Trykk blodgjennomstrømning motstand Faktorer som innvirker på slagvolumet Preload Afterload Inotropi Hjertefrekvens Lusitropi Trykk-volumsløyfe for venstre ventrikkel Stress og veggtensjon Nevrohumoral regulering av blodvolum og blodgjennomstrømning Baroreseptorer Generell effekt av vasokonstriksjon Venøs retur Nevrohumorale forsvarsmekanismer Renin-angiotensin-aldosteronsystemet, RAAS Aldosteron Antidiuretisk hormon ADH (vasopressin,vp) Reseptorer Vasokonstriktorisk effekt Syntese, transport, lagring og metabolisme Regulering Natriuretiske peptider Adrenerge reseptorer Alfa-adrenerge reseptorer Beta-adrenerge reseptorer Beta-reseptorer og hjertesvikt Katekolaminer Endotelin Peptidet ET Reseptorene ETA og ETB Endotelin og hjertesvikt Nitrogenmonoksid NO Cytokiner Målemetodikk Måling av blodtrykk Arterielt trykk Indirekte eller non-invasiv blodtrykksmåling Direkte, invasiv trykkmåling Kalibrering Faktorer som påvirker registreringene av invasive (intravasale) trykkmålinger Trykkurvens utseende Pulstrykket Arteriell tilgang... 66

2 6 Kardiovaskulær intensivmedisin Måling av sentralt venetrykk SVT CVP CVP-kurvens utseende CVP-verdier CVP og væsketilførsel CVP og referansepunktet Test på hypovolemi heving av underekstremiteter Faktorer som øker/reduserer CVP Måling av trykk i arteria pulmonalis.. 73 Lungearteriekateteret Kateterets utseende Innleggelse av lungearteriekateteret Trykkmålinger ved bruk av lungearteriekateteret Sentralt venetrykk SVT CVP Lungearterietrykk Problemer med å registrere innkilt trykk Feilkilder ved avlesning Transmuralt trykk fylningstrykket Respirasjonssyklus og sentrale vaskulære trykk Måling av minuttvolumet Varmefortynningsteknikk («thermodilution» teknikk) Injeksjonsvæske injektatet Injeksjonstiden Tidspunktet for injeksjon Antall injeksjoner Beskrivelse av CO-kurven Feilkilder Varmefortynningsteknikkens nøyaktighet Kontinuerlig minuttvolummåling med varmefortynningsteknikk Måling av høyre ventrikkels ejeksonsfraksjon og slagvolum Andre mindre invasive hemodynamiske målemetodikker Pulskonturanalyse og transpulmonal varmefortynningsteknikk PiCCO pulse induced continuous cardiac output Forholdet mellom pulstrykket og slagvolum Feilkilder ved PiCCO målinger Måling av blodvolum. Fortynningsteknikker Dobbel og enkel fortynningsteknikk for volummåling Indocyanin grønt Dobbel fortynningsteknikk Enkel fortynningsteknikk Globalt ende-diastolisk volum GEDV Ekstravaskulært lungevann EVLW Pulmonal permeabilitetsindeks PVPI Oppsummering av parametre som måles og utregnes av PiCCOmaskinen Registrering av statiske parametre øyeblikksmålinger Dynamiske parametre kalkuleres kontinuerlig Andre parametre Litium indikatorfortynningsteknikk Bølgeformanalyse ved standard avvik fra arterietrykket Flo Trac/Vigileo Minuttvolummålinger Slagvolumvariasjoner og Flo Trac/Vigileo Ultralyd, ekko-dopplerundersøkelser Generelt om Doppler-teknikken Øsofagus-Doppler undersøkelse Ekko-Dopplerundersøkelse av hjertet Transthorakal ekkokardiografi (TTE) Transøsofageal ekkokardiografi (TEE, TOE) Dopplerteknikk ved ekkokardiografi Ekko-Dopplerundersøkelse ved hemodynamisk overvåking Andre ekkokardiografiske teknikker Sammenfatning

3 7 Ficks prinsipp Ficks oksygenmetode Partiell CO 2 -gjenpustingsteknikk «partial CO 2 -rebreathing» Elektrisk thorakal bioimpedans Isotopundersøkelser Myokardscintigrafi Isotopventrikulografi Positronemisjonstomografi (PET) Respons på væsketilførsel bedømt ved statiske og dynamiske parametre Statiske parametre Dynamiske parametre Slagvolumvariasjoner ved mekanisk ventilering Høyre ventrikkel Venstre ventrikkel Effekt ved stuvningssvikt Effekt ved hypovolemi Pulstrykkvariasjoner Pulstrykkvariasjoner som hemodynamisk monitorering Mekanisk ventilerings innvirkning på pulstrykket Arteriell systolisk trykkvariasjon (SPV systolic pressure variation) som hemodynamisk monitorering Variasjoner i venediameter Variasjoner i aortaflow Passiv heving av underekstremiteter Statiske og dynamiske parametre, hva er best? Dynamiske parametre Trykkregistreringer ved bruk av intra-aorta ballongpumpe (IABP) Hjertesvikt, angina og infarkt Hjertesvikt Definisjoner Klassiske beskrivelser av hjertesvikt Backward forward failure Systolisk diastolisk hjertesvikt Systolisk hjertesvikt Diastolisk dysfunksjon og diastolisk hjertesvikt Lungeødem Stunning og hibernering Utvikling av hjertesvikt Ødemutvikling ved hjertesvikt Koronargjennomblødningen ved svikt og hypertrofi Andre faktorer ved hjertesvikt Videre utvikling av hjertesvikt Natriuretiske peptider ved hjertesvikt Verdier av natriuretiske peptider ved hjertesvikt Variasjoner i plasmanivå Natriuretiske peptider ved kliniske tilstander Natriuretiske peptider ved behandling av hjertesvikt Takotsubo-kardiomyopati EKG Enzymverdier Bildediagnostikk Diagnose Patofysiologi Komplikasjoner Behandling og prognose Hjertesviktbehandling av intensivpasienter Parenteral inotrop behandling Katekolaminer Kardiale effekter Metabolske effekter Naturlig forekommende katekolaminer Dopamin Noradrenalin Adrenalin Syntetiske katekolaminer Dobutamin Andre katakolaminer Fosfodiesterasehemmere Adrenerge blokkerende medikamenter Alfareseptor-blokkere

4 8 Kardiovaskulær intensivmedisin Betareseptor-blokkere Sammenfatning av adrenerg aktivitet Vasodilatatorer Nitrogenmonoksiddonorer NO-donorer Nitroprussid-natrium Dosering Nitroglyserin Dosering av intravenøs nitroglyserin Andre medikamenter som kan øke NO-tilgjengeligheten ACE-inhibitorer og angiotensinreseptorblokkere ACE-inhibitorer Sammenfatningsvis Angiotensin-reseptorblokkere, ARB Endotelin reseptor blokade Digitalis Diuretika Loop-diuretika Tiazider Andre diuretika Kalium-magnesiumbesparende diuretika Osmotisk diuretika Karbonanhydrasehemmere Kalsiumkanalblokkere De forskjellige kalsiumkanalblokkerne Kalsiumkanalblokkere ved hjertesvikt Kalsiumsensiterende medikamenter Farmakokinetikk og farmakodynamikk Kardiovaskulære effekter ved akutt hjertesvikt Kliniske studier Bivirkninger Indikasjon Dosering Andre medikamentelle prinsipper ved sviktbehandling Ustabil angina pectoris / akutt hjerteinfarkt Innledning Terminologi Kriterier for akutt myokardinfarkt Kriterier for gjennomgått myokardinfarkt Kardiale biomarkører Troponiner Troponinstigning uten myokardinfarkt CKMB (kreatinkinase «myocardial band») Andre Klinisk klassifikasjon av hjerteinfarkt EKG-tegn på myokardischemi og infarkt EKG-forandringer som ikke skyldes myokardinfarkt Tradisjonell klassifisering av akutt koronarsyndrom Myokardinfarkt ved ikke-kardial kirurgi Myokardinfarkt hos intensivpasienter Behandling av STEMI og NSTEMI Smerter ved hjerteinfarkt Differensialdiagnoser ved akutte brystsmerter Akutt infarkt hos sedert eller bevisstløs pasient Generelle behandlingstiltak Medikamentell behandling Nitroglyserin Opioider Betablokkere Kalsiumblokkere ACE-hemmere Antikkoagulasjonsbehandling Standard, ufraksjonert heparin Lavmolekylære hepariner (LMWH) Warfarin og andre Andre antikoagulantia Blodplatehemmere

5 9 Reperfusjonsbehandling, trombolyse og PCI Organiske komplikasjoner til akutt myokardinfarkt og behandling Ruptur Klaffefeil Mitralklaffer Mitralstenose Mitralinsuffisiens Aortaklaffer Aortastenose Aortainsuffisiens Tricuspidalklaffer Tricuspidalinsuffisiens Terapeutisk hypotermi etter hjertestans Hvorfor hjelper terapeutisk hypotermi? Mekanismer ved hypotermi Cerebral metabolisme Frie oksygenradikaler Eksitatoriske nevrotransmittere og kalsium Acidose Inflammasjon Apoptose Koagulering og mikrotromber Epileptisk aktivitet Hjerneødem Metoder for nedkjøling Faser i hypotermibehandlingen Standardisert intensivbehandling Bivirkninger av terapeutisk hypotermi Overlevelse og prognose Tillegg Varmetap EKG Ledningssystemet EKG-signaler Standardiserte avledninger Standardavledninger Unipolare ekstremitetsavledninger Avledninger i horisontalplanet prekordiale avledninger De- og repolarisering Vanlig EKG-registrering Hjertets elektriske akser og rotasjoner Rotasjon medurs og motursrotasjon (clockwise og counterclockwise rotation) Infarkt og ischemi EKG-registrering på monitor Ischemiregistrering på monitor Myokardischemi og infarkt. Lokalisasjoner EKG ved STEMI og NSTEMI EKG ved akutt myokardischemi EKG ved gjennomgått myokardinfarkt EKG ved reinfarkt Subendokardialt infarkt Infarktutvikling EKG-forandringer som ikke skyldes myokardinfarkt Rytmeforstyrrelser Sinusarytmier Ektopiske atriale rytmer Atrial-ekstrasystoler Supraventrikulær takykardi SVT Atriale takykardier Atrieflimmer Atrieflutter Nodal-arytmi eller «AV-junctional» arytmi Paroksysmal supraventrikulær takykardi PSVT AV nodal re-entry Re-entry fenomen Pre-eksitasjon Wolf-Parkinson-White syndrom WPW-syndrom Paroksysmal AV nodal takykardi Ventrikulære rytmer

6 10 Kardiovaskulær intensivmedisin Ventrikulære ekstrasystoler Ventrikkeltakykardi Ventrikkelflutter Torsade de pointes Ventrikkelflimmer Skille mellom supraventrikulære (SVT) og ventrikulære takykardier (VT) Blokkerte impulser Sino-atrialt blokk (SA-blokk) Atrio-ventrikulært blokk (AV-blokk) grads AV-blokk grads AV-blokk grads AV-blokk komplett AV-blokk Bradyarytmier «Escaperytmer» Grenblokk Høyre grenblokk Venstre grenblokk Venstre anteriørt hemiblokk (LAH) Ventrikulære hypertrofier Venstre ventrikkelhypertrofi Høyre ventrikkelhypertrofi ST-segment monitorering Årsak til, og diagnose av arytmier Myokardischemi Elektrolyttforstyrrelser Hypo-hypervolemi Medikamenter Proarytmisk effekt Arytmidiagnose på EKG Klassifisering av antiarytmika Elektrokonvertering Pacemakere Pacemaker Generelt Permanente pacemakere Temporære pacemakere Pacemetoder Pacemakersignal på EKG Enkel kontroll av pacemakerfunksjon Temporær pacemaker Senseterskel Stimuleringsterskel Forskjellige pacemakerfunksjoner Frekvensvariable pacemakere Hysterese-effekt Påvirkning av annen apparatur eletromagnetisk interferens Tillegg Medikamentell behandling av forskjellige arytmier hos intensivpasienter Sjokk Kompensatoriske mekanismer ved sjokkutvikling Perfusjonssvikt Inndeling av sjokk Kardiogent sjokk/hypotensjon Insidens Diagnose Etiologi Patogenese Behandling Medikamentell behandling Reperfusjonsbehandling Annen behandling Mortalitet og overlevelse Hypovolemisk og hemoragisk sjokk Generelt Kliniske tegn Årsaker til hemoragi Hypovolemi og isovolemisk anemi Behandlingstiltak ved hypovolemi / hypovolemisk sjokk Volumterapi Transfusjon av blodprodukter Obstruktivt sjokk Distribusjonssjokk Sepsis og septisk sjokk Generelt

7 11 Septisk syndrom en oversikt Mortalitet Kardiovaskulær dysfunksjon ved septisk sjokk Generelt Høyre ventrikkels funksjon ved sepsis og septisk sjokk Årsak til redusert myokardfunksjon ved sepsis og septisk sjokk Forandringer i adrenerg respons ved sepsis Oppsummering av myokardfunksjon ved sepsis/septisk sjokk Prediktorer for overlevelse Behandlingsopplegg ved septisk sjokk Strategi Assistert ventilasjon Tidlig målrettet behandling (EGDT) Væske og vasopressorer/ inotrope medikamenter Væsketilførsel Blodtransfusjon Vasopressor og inotrop behandling ved sepsis/septisk sjokk Generelt Noradrenalin Dopamin Adrenalin Dobutamin Andre «Supranormalt nivå» Vasopressin og terlipressin ved sepsis/septisk sjokk Vasopressin Generelt Plasmanivå av vasopressin ved septisk sjokk Vasopressin i behandling av septisk sjokk Vasopressin og steroider Vasopressin og nitrogenmonoksid, NO, ved septisk sjokk Bivirkninger av vasopressin Indikasjon Dosering Terlipressin Farmakologiske egenskaper Kardiovaskulære effekter Bivirkninger Indikasjon og dosering Vasopressin versus terlipressin Steroidbehandling av septisk sjokk Streng blodsukkerkontroll Aktivert protein C Koagulasjonssystemet ved septisk sjokk Resultater av behandling med aktivert protein C for sepsis og septisk sjokk Hvem skal ikke få rhapc? Hvem bør få rhapc? Levosimendan og sepsis/septisk sjokk Eksperimentelle studier Levosimendan og septisk sjokk hos mennesker Sammenfatning av hemodynamisk behandling av septisk sjokk Spinalt sjokk Patofysiologiske mekanismer Generell behandling Oppsummering Anafylaktisk sjokk Perioperativ kardiovaskulær evaluering og behandling ved ikke-kardial kirurgi Innledning Oppgaver for indremedisiner/ kardiolog, anestesiolog og kirurg Operativt stress risikofaktorer Kirurgiske risikofaktorer Anestesiologiske risikofaktorer Generell anestesi Regional anestesi

8 12 Kardiovaskulær intensivmedisin Kardiale risikofaktorer ved operasjon. 367 Alvorlige/betydelige kardiale risikofaktorer Moderate/intermediære risikofaktorer Mindre risikofaktorer Hjertesykdommer perioperativt Perioperativt myokardinfarkt Revaskulariserte koronarpasienter Hjertesvikt Behandling av hjertesvikt Klaffelidelser Arytmier Pacemaker/defibrillator perioperativt Andre sykdommer assosiert med hjertesykdommer Perifer aterosklerose Hypertensjon Diabetes mellitus Nyresvikt Hematologiske forstyrrelser Lungelidelser Cerebrovaskulære lidelser Preoperativ kardial undersøkelse Generelt Non-invasive undersøkelser EKG Ekkokardiografi Isotopundersøkelser Andre Stresstester Hvilke non-invasive undersøkelser skal man anbefale? Invasive undersøkelser og intervensjoner Koronar angiografi PCI (perkutan koronar i ntervensjon) preoperativt Koronar stenting Perioperativ medikamentell behandling Betareseptor blokkere Generelt om betablokade perioperativt Tidspunkt start varighet Dosering og kontroll av hjertefrekvens og blodtrykk Pasienters risikofaktorer og betablokkade perioperativt Oppsummering Sammenfatning av internasjonale anbefalinger av betablokade perioperativt Statiner perioperativt Statiner og rhabdomyolyse Andre effekter av statiner Andre medikamenter perioperativt Nitrater Acetylsalisylsyre ASA ACE-hemmere og angiotensinblokkere Kalsium-kanal blokkere Alfa -2-receptor agonister Per-og postoperativ fase Hemodynamisk overvåking Troponinanalyser postoperativt Postoperative arytmier Oppsummering Tillegg Hemodynamiske parametre Normalverdier Oksygenparametre Kateter og infusjon Kateterdimensjoner Gauge French Andre parametre definisjoner Andre enheter som er utenom SI og som brukes Kroppens vanninnhold og fordeling Elektrolytter og osmolalitet Måleenheter for elektrolytter Osmolalitet

9 13 Elektrolytter og behandling av elektrolyttforstyrrelser Natrium Kalium Magnesium Kalsium Fosfat Infusjonsvæsker Elektrolyttløsninger krystalloider Karbohydratløsninger Kombinerte elektrolytt- og karbohydratløsninger Kolloider Bivirkninger Transkapillær fluks Hyperton væskeresuscitering Krystalloider kolloider. Hva skal man gi for å korrigere hypovolemi? Oppsummering Klassifiseringer Funksjonell klassifisering av hjertesvikt Klassifisering av preoperativ bedømmelse ASA-klassifisering Graderingssystemer for anbefalinger Nivå for evidens Graderingssystem European Society of Cardiology (ESC) AHA/ACC (ACC = American College of Cardiology, AHA = American Heart Association) Skåringssystemer SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) Retningslinjer for registrering av SAPS II NEMS (Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score) Retningslinjer for registrering av NEMS Andre skåringssystemer APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) skåringssystemer SOFA (Sepsis related organ failure assessment score) MODS (Multiple organ dysfunction score) GCS (Glascow Coma Scale) Hemostaseundersøkelser en kort oversikt Skjema over koagulasjonskaskaden (forenklet) Forkortelser Stikkordregister