Systemisk trombolytisk behandling ved massiv og submassiv akutt lungeemboli. Jakob Dalgaard Seksjonsoverlege dr. med. Medisinsk avd.

Transkript

1 Systemisk trombolytisk behandling ved massiv og submassiv akutt lungeemboli Jakob Dalgaard Seksjonsoverlege dr. med. Medisinsk avd. Drammen sykehus

2 Bakgrunn Akutt LE er en potensielt livstruende tilstand Svikt av høyre ventrikkel er den hyppigste årsak til tidlig død For klinisk stabile pasienter på antikoagulasjons-behandling er mortaliteten på 1-2% Vi skiller mellom massive, submassive og nonmassive LE

3 Massive (5%) Høy risiko Submassive (10-15%) Non-massive Intermediær risiko Lav risiko Hø dysfunksjon Hø dysfunksjon - Hø dysfunksjon Stans/resuscitering Hypotensjon/shock/pressor Hypotensjon < 90 mmhg BT 40 mmhg 15 min Dilatasjon hø ventrikkel Pulmonal hypertensjon Normalt BT? Tachykardi Forhøyde biomarkører Normalt BT Bilateralt sentrale Bilateralt sentrale Unilaterale/perifere

4

5 Bilateral sentral LE

6 Massive LE Høy mortalitet Trombolyse, etablert behandling (Jerjes-Sanchez C et al. J Thromb Thrombolysis 1995; 2: 227-9) (Graven T. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: ) Lokal kateter basert trombolyse (Egge J et al. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: ) Embolektomi, trombolyse kontraindisert (thoraxkirurg)

7 Jerjes-Sanchez C et al. J Thromb Thrombolysis 1995; 2: Randomisert studie mellom streptokinase og heparin 40 pasienter var tenkt inkludert 4 pas fikk streptokinase og overlevde 4 pas fikk ufraksjonert heparin og døde Stoppet av safety monitoring board!

8 Pasient med massiv LE

9 Submassive LE Trombolyse omdiskutert Høyre ventrikkel dysfunksjon (ekkokardiografi eller CT) gir økt mortalitet Forhøyet troponin I/T eller P-BNP gir økt mortalitet Enkeltstudier (Konstantinides S et al. N Eng J Med 2002; 347: ) Metaanalyser Ikke-signifikant reduksjon av ny LE eller død fra 9,6% til 6,7%. Balanse mellom gevinst (mortalitet) og blødninger (cerebrale)

10 Eks. på ekkokardiografi ved submassiv emboli; HV/VV = 5.7cm/3.8cm = 1.5

11 Risiko score PESI og spesi

12 Konstantinides S et al. N Eng J Med 2002; 347: Randomisert dobbelt blind studie mellom heparin og placebo versus heparin og alteplase N=256 Inklusjonskriterier 1) Hø ventrikkel dysfunksjon (dilatasjon av hø ventrikkel) verifisert med Ekkokardiografi 2) Pulmonal hypertensjon verifisert med Ekkokardiografi 3) Pulmonal hypertensjon verifisert med hø. sidig katerisering 4) Nytilkommen Hø. belastning i EKG

13

14

15 Submassiv LE; Argumenter for systemisk trombolyse Ikke stabile Kan utvikle hemodynamisk kollaps Hø ventrikkel dysfunksjon = advarselstegn Opptrapping av behandling kan bli aktuelt, må følges nøye Patofysiologisk hensiktsmessig å løse opp tromben raskt Kronisk pulmonal hypertensjon kan forebygges

16 Submassiv LE; Argumenter imot systemisk trombolyse Mange med tegn til hø dysfunksjon Bedrer seg spontant Stor grad av endogen trombolyse Ikke påvist signifikant reduksjon i mortalitet Risiko for blødninger

17 Hemorhagisk slag

18 Trombolyse erfaring ved medisinsk avd. Drammen Sykehus 2 års periode sept sept Ufraksjonert heparin initialt, ikke LMWH Actilyse (Alteplase), 10 mg iv som bolus og heretter 90 mg iv over to timer Massive og submassive Blødningskomplikasjoner (alvorlige/mindre alvorlige) Revurdert ekkokardiografi HV:VV ratio Revurdert spiral CT 4K-multiplan. HV:VV ratio

19 Kriterier for hø ventrikkel dysfunksjon bedømt med ekkokardiografi Dilatasjon av hø ventrikkel Ratio hø ventrikkel/ve ventrikkel målt i ende diastole i standard apikalt 4-kammer bilde HV/VV < 0,7; ingen hemodynamisk påvirkning HV/VV = 0,7-0,9; sannsynlig påvirkning av høyre ventrikkel HV/VV 1,0; sikker hemodynamisk påvirkning av høyre ventrikkel

20 Kriterier for hø ventrikkel dysfunksjon bedømt med spiralcomputertomografi Spiralcomputertomografi bilder ble revurdert av røntgenlege 4-kammer multi plan rekonstruksjon Kortakse av høyre og venstre ventrikkel ble bestemt og ratio mellom HV:VV ble utregnet Ved HV:VV > 0,9 forelå det forstørrelse av høyre ventrikkel

21 Kriterier for blødninger ved systemisk trombolytisk behandling 104 pasienter; Landefeld Bleeding Severity Index Alvorlig/Major blødning 19% Fatal, hemorrhagisk slag, 20% i syst BT <90 mmhg eller >20% i hct til <20% Mindre alvorlig/minor blødning 20% Annen tydelig blødning som GI, hemoptyse eller hematuri Fiumara F et al. Am J Cardiol 2006; 97:

22 Resultater 201 pasienter 29 behandlet med systemisk trombolytisk behandling = 14% 15 menn og 14 kvinner Median alder 65 år Spredning år år 9 > 75 år

23 Alvorlighetsgrad Massive: 11 pasienter 5 kun CT; 4 av 5 CT HV:VV ratio > 0,9. 3 kun ekko 3 både ekko og CT Submassive: 17 pasienter (15 ekko før trombolyse) 2 kun CT; CT ratio 1,3 og 1,7 Nonmassiv: 1 pasient ikke ekko, CT ratio 0,7

24 Forløp 4 pasienter døde under innleggelse Alle hadde massive embolier 2 døde timer etter ankomst 2 døde 2. og 4. døgn 1 pasient kortvarig respirasjonsstans 1 pasient kortvarig respiratorbehandlet

25 CT undersøkelse før trombolyse 26 av 29 pasienter Alle viste bilaterale sentrale embolier 3 pasienter var såpas hypotensive at det primært ble utført ekkokardiografi 2 av 3 ble obdusert som viste bilaterale sentrale embolier

26 Ekkokardiografi før trombolyse 21 pasienter 15 ratio 1,0; 3 ratio 0,7-0,9 3 us ikke opptak men beskrevet HV>VV Submassive, 15 pasienter; ekkokardiografi avgjørende for valg av trombolyse Massive, 6 pasienter, 3 ikke CT us; ekkokardiografi avgjørende for valg av trombolyse 18/21 ekkokardiografi avgjørende for valg av behandling

27 Ekkokardiografi og CT før trombolyse Korrelasjon ratio HV/VV Ekkokardiografi vs CT 2.0 Data CT EKKO N=16. Pearson r = 0,14. P=0,6 NS

28 Blødninger 5 pasienter fikk blødninger (16%) Gj.snitts alder 70 år (61 år hos de 24 øvrige) 1 alvorlig, (3%), pas nr 3, stor blødning i ve u.e., transfusjonstrengende Ingen fatale, ingen intracerebrale 4 mindre alvorlige, (14%), pas nr 4, 17, 21 og 29

29 Ekkokardiografi etter trombolyse 11 av 21 ekkokardiografi både før og etter 9 hadde ikke lenger dilatert hø ventrikkel 2 fortsatt lett dilatert Hjerteforum nr ; 24: 51-56

30 PEITHO; Meyer G et al. NEJM 2014; 370: Trombolyse ved intermediær risiko LE Randomisert dobbelt blind Tenecteplase + heparin vs placebo + heparin HV dysfunksjon ekko eller CT og positiv troponin I eller T Død eller hemodynamisk dekompensasjon inntil 7 dager etter randomisering 1005 pt, median alder 70, gj snitt 65y

31

32 Resultater

33 Sikkerhet/blødninger

34 5; > 75y 5; 65-75y

35

36 Diskusjon submassive LE Balansen er delikat Behandle de fleste Akseptere at 2% får cerebral blødning Hver blødning er kjedelig å få! Observere i stedet og så eskalere behandling Man kan hevde at det er relativt trygt Litt flere dør av LE, unngår cerebrale blødninger Nøye observasjon krever også ressurser Pulmonal hypertensjon på sikt?

37 Metaanalyse; Chatterjee S et al. JAMA 2014; 311: studier, totalt 2115 pt 1775 pt submassive/intermediær risiko

38 Metaanalyse; Chatterjee S et al. JAMA 2014; 311:

39 ESC 2014

40 Hvor går veien videre? Vi trenger nye studier! 2115 pt er for få, forekomst av LE Bedre vurdere blødningsrisiko, alder,?? Trombolyse med lavere dose (Sharifi M et al. Am J Cardiol 2013; 111: MOPETT Trial) Lokal trombolyse (Kucher N et al. Circulation 2014; 129: )

41 Hva så med halv dose trombolyse? Single senter åpen studie, Mesa, Arizona, USA N = 121 «SymptomaIsk moderat LE» tpa 10 mg bolus + 40 mg infusjon 2 Imer vs kontroll gruppe

42 Argumenter for halv dose Cerebrale blødninger Lungekretsløpet motar hele cardiac output STEMI tpa 100 mg 1,5 Ime; 5% cardiac output AkuT iskemisk slag tpa 0,9 mg/kg; 15% cardiac output

43 Inklusjonskriterier MOPETT

44 Resultater

45 Konklusjoner Massive embolier er fortsatt en meget alvorlig tilstand. Trombolyse etablert behandling De fleste submassive vil vi gi heparin infusjon og observere nøye! Eskalering kan bli aktuell Systemisk trombolyse kan overveies; spesielt yngre, < 65 år, kort anamnese, forventet lav blødnings risiko Relativt trygt å gi; lite blødninger i vårt materiale Ekkokardiografi, høy nytteverdi i valg av behandling Ekkokardiografi, beste mål for hø ventrikkel dysfunksjon Troponin I el. T og p-bnp bør måles Vi trenger flere studier, 2 års data PEITHO Lavere dose, blødnings risiko score

46 Takk til Seksjonsoverlege Erik Gjertsen Dr. Robert N. Gløgård Konst. Overlege Lars Dejgaard

47