INNLANDSKONGRESSEN FOR HELSEFORSKNING. Hva kan behandles kirurgisk Overlege, Dr. med. Sven Ross Mathisen Karkirurgisk seksjon, kir avd.

Transkript

1 INNLANDSKONGRESSEN FOR HELSEFORSKNING Hva kan behandles kirurgisk Overlege, Dr. med. Sven Ross Mathisen Karkirurgisk seksjon, kir avd.

2 Carotis stenose Hjerneslag Insidens: /år i Norge Prevalens har hatt slag i Norge 85% ischemiske hjerneslag 15% blødning: 10% intracerebrale, 5 % subaraknoidale Inntil 25% av ischemiske slag er forårsaket av stenose på carotis interna

3 Carotis interna stenose Symptomgivende carotis interna stenose: TIA/amaurosis fugax/lite slag Tidligere: >70%, symptomgivende stenoser: Operasjon < 70% kun medisin >80 år ingen operasjon Vente 6 uker etter slag (hyperperfusjonssyndrom) Symptomfrihet i 6 mnd: Ingen operasjon

4 Carotis interna stenose Fast track behandling : Størst gevinst ved tidlig operasjon (2 uker) OP også ved stenoser mindre end 70% Alle skal ha best medical treatment Samarbeid mellom karkirurg, neurolog, indremedisiner, øyelege, allmennpraktiker. Fokus på utredning. Tidspunkt for operasjon.

5 TIA, amaurosis fugax, minor stroke er et forvarsel om invalidiserende slag TIA fra carotis stenose gir 3 ggr større risiko for slag enn hvis det skyldes embolier fra hjertet eller småkarsykdom i hjernen

6 Absolutt risikored. % Studier Inklusjon NNT ACST 5,3 Asymp. 19 ACAS(5 år) 5,9 Asymp. 17 NASCET 50-69% 5år NASCET 70-99% 5år ECST 70-99% 5år 6,5 TIA/Slag/ Amaurosis 19,4 TIA/Slag/ Amaurosis 8,5 TIA/Slag/ Amaurosis

7 Studier, komplikasjoner 30 dager slag/død NASCET 5,8% ECST 7% ACAS 3%

8 NASCET Rothwell,Lancet 2004 ;363 Endarterectomy for symp. Carotis stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery Gevinst ved op. av 50-69% stenose: Hvis randomisering/operasjon innen 2 uker: absolutt risikoreduksjon 30% på 5 år Forsinkelse på 2 uker: halvering av effekten Mer enn 12 uker: absolutt risikored.:10% (NNT 125)

9 Ventestrategi etter minor stroke? Tidligere ved slag: 4-8 uker før operasjon pga risiko for hyperperfusjonssyndrom. NASCET /ECST har ikke påvist dette (substudier) Kontralateral okklusjon+ påvist infarkt øker risiko for komplikasjon etter operasjon

10 Sbarigia. Early carotid endarterectomy after ischemic stroke. EJVES 2006;32 96 pasienter operert 1,5 dag etter slag 53 pasienter innen 24 t, 94 innen 1 uke 7,3% slag/død innen 30 dager Ingen fikk hjerneblødning

11 TID!!!! De nærmeste timer er kritiske etter TIA 1707 pasienter i Nord California (2000 JAMA): 10,5% slag innen 90 dager, hvorav halvparten de første 48 timer

12 Eliasziw, Canadian Medical Ass. Journal 2004;170 NASCET1449 pas, kun medisinsk behandling: 5,5% (TIA) slag innen 48 h 20,1% (TIA) slag innen 90 d Minor stroke og TIA gir like stor risiko for major stroke

13 Utredning Sikre riktig diagnose hurtig!! TIA/amaurosis fugax/ minor stroke? Andre årsaker enn carotisstenose? (hjertet/lokale forandringer i hjernen?)

14 Utredning Akutt utredning helst innen 1-2 døgn Anamnese Mental status, Cardio-pulm status, Alder Duplex (Ultralyd/doppler) CT Cerebri/ MR Cerebri CT Angio/MR Angio halskar

15 Mål Operasjon innen 2 uker etter TIA/Slag Ta telefonkontakt med karkirurg/neurolog!

16 Risikofaktorer Akutte forandringer på MR For hver cm. stort infarkt er risikoen for komplikasion ca. 1,7 alene pga infarktstørrelsen Ultralyd: Lav-ekkogent plakk Kolesterolholdig

17 Carotisoperasjoner på Hamar ( 235 pasienter )

18 Komplikasjoner TIA Minor stroke Major stroke Hjerteinfarkt Hjernenerve skader Blødninger Sårinfeksjoner

19 Anestesi Lokal anestesi Generell anestesi ( Narkose )

20 Tromboprofylakse Preoperativt: Albyl E evt. Persantin Cave Plavix pga peroperativ blødningsfare Heparin ie iv ved avkleming av kar

21 Antibiotika profylakse Cefalotin 2 gm x 5 iv med 3 timers mellomrom.

22

23

24 MR angiografi

25

26 PEROPERATIV MONITORERING Transcraniel Doppler INVOS Cerebral/Somatic Oximeter

27

28 STUMPTRYKK MÅLING Arteria Carotis Interna stumptrykk Helst over mmhg. < 40 mmhg Bruk shunt

29 SHUNT

30 Shunt

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40 PATCH GRAFT

41

42

43 Carotid Artery Stent *Kun ved universitets sykehus *Regnes som eksperimentell *Høyere mortalitet og morbiditet *Tendens til restenosering *Industridrevet forskning

44 CAROTID ARTERY STENT

45 CAS

46 CAS

47 Takk for oppmerksomheten! Takk for oppmerksomhete!