Storkarsykdom hos gamle

Transkript

1 Storkarsykdom hos gamle Brynjar Fure, Forskningsleder dr med, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Overlege, Geriatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus

2 Agenda Etiologi ved hjerneslag Storkarsykdom Data fra en studie på Oslo universitetssykehus Behandling Konklusjon

3 UTGANGSPUNKT ALLE hjerneslag har en årsak En av slagenhetens viktige oppgaver: Påvise årsaken Gi korrekt medisinsk behandling rettet mot den bakenforliggende årsaken

4 Etiologi ved hjerneslag Storkarsykdom Stenose > 50 % symtomgivende side Kardioembolisk sykdom Atrieflimmer, mural trombe, mekanisk klaff, persisterende foramen ovale etc Småkarsykdom Lokal prosess (lipohyalinose) i endearterier i hvit substans Spesiell slagetiologi (< 5 %) Vaskulitt, antifosfolipidsyndrom etc Fra TOAST, Causative Classification System (CCS), A-S-C-O

5 Hva bygger de etiologiske systemene på? Klinisk slagsyndrom Supplerende utredning Lakunært slagsyndrom: Rent motorisk Rent sensorisk Sensorimotorisk Kortikalt slagsyndrom: Sensorimotoriske utfall Kortikale utfall (afasi, apraksi, neglekt etc) Homonymt synsfeltutfall Precerebral/intracerebral doppler Hjerteundersøkelse: hvile-ekg, 24 timers EKG, ekkokardiografi (TTE/TEE) Radiologi (CT, MR med DWI) Lakunært infarkt? Kortikalt infarkt? Spesiell utredning Vaskulitt? Koagulasjonsforstyrrelse?

6 Hvordan forårsaker storkarsykdom hjerneslag? Hemodynamisk mekanisme med hypoperfusjon/okklusjon i en høygradig stenose Arterie-til-arterie embolisering Embolier avgår fra rupturerte plakk

7 Hvor hyppig er karotisstenose hos personer uten slagsykdom? KAROTISSTENOSE 50 % < 70 år > 70 år Menn: 4,8 % Kvinner: 2,2 % Menn: 12,5 % (95 % CI 7,4 20,3) Kvinner: 6,9 % (95 % CI 4,0 11,5) De Weerd et al. Prevalence of Asymptomatic Carotid Artery Stenosis According to Age and Sex. Systematic review including 29 studies with persons

8 Hvor farlig er det å ha karotisstenose? Ved signifikant karotisstenose (> 70 %) foreligger årlig risiko for hjerneslag 2 5 %* For lavere stenosegrad (50-70 %) er risiko for hjerneslag mer uviss Fra Gøteborgsstudien H 70: Bilaterale karotisplakk innebærer økt risiko for hjerneslag og død over en 5- årsperiode: Menn: 74 % økt risiko Kvinner: 33 % økt risiko *Flere eldre studier Lernfelt B et al. N=142

9 Etiologi ved hjerneslag Fordeling av etiologi ved hjerneslag i forskjellige klassifikasjonssystemer - % Subtype TOAST CCS ASCO Kardioembolisk sykdom 34,1 36,5 32,8 Storkarsykdom 8,9 12,9 10,5 Småkarsykdom 14,4 18,4 10,2 Sjeldne årsaker 3,2 6,0 4,2 Ikke klassifiserbar årsak 39,4 26,3 42,3 N=568, mean age=70,2, male=52,2 % Marnane M et al. Stroke Subtype Classification to Mechanism-Specific and Undetermined Categories. Stroke

10 Etiologi ved hjerneslag - norske data N=210, mean age=73,1 Subtype % Kardioembolisk sykdom 31,4 Storkarsykdom 11,4 Småkarsykdom 31,4 Ikke klassifiserbar 25,7 Ihle-Hansen H et al. Risk factors for and incidence of subtypes of ischemic stroke. Functional neurology. 2012

11 Doppler ultralydundersøkelse hos gamle pasienter med hjerneslag Oslo universitetssykehus N=85, kvinner 43 Alder > 75 år, range år. Mean: 83 år NIHSS dag 1: 5 Barthel ved utreise: 17 Gjennomsnittlig BT dag 1: 147/80 Marius Tyssvang, Torgeir Bruun Wyller, Brynjar Fure upublisert materiale

12 Resultater etiologi Slagetiologi Risikofaktorer Storkarsykdom: 10,6% Kardioembolisk: 18,8% Småkarsykdom: 32,9% Ikke klassifiserbar: 37,6% Hypertensjon 62,4% Atrieflimmer 30,6% Diabetes 21,2 % Røykere: 10,7% Tidligere røykere : 44% Tidligere TIA/hjerneinfarkt: 40% Marius Tyssvang et al

13 Triplex precerebrale halsskar Normalt: 68 % ICA stenose >70% sympt.givende side: 4 % ICA stenose > 50% sympt.givende side: 14% ICA okklusjon sympt.givende side: 6 % Marius Tyssvang et al

14 Fikk dopplerfunnet konsekvenser? Ingen konsekvens: 66 % Medikamentell behandling (innsatt statin eller doseøkning): 34 % Kirurgi: 0 % Alle med symptomgivende stenose (> 70 %) ble vurdert, men på grunn av komorbiditet ble ingen operert Var dette en alt for passiv holdning? Marius Tyssvang et al

15 Faktorer assosiert med storkarsykdom Signifikant assosiasjon: Tidligere hjerteinfarkt (p=0,006) Grensesignifikant assosiasjon: Alder (p=0,082) Hypertensjon (p=0,065) Ingen andre risikofaktorer viste signifikant assosiasjon med storkarsykdom inkl. diabets, røyking, tidligere slag, kolesterolverdi etc Marius Tyssvang et al

16 Behandling karotisstenose Asymptomatisk karotisstenose: Symptomgivende stenose: Som hovedregel ikke operasjon Menn med stenosegrad > 60?? Medikamentell behandling Platehemmer Statin Kirurgisk behandling med karotis endarteriektomi (CEA) ved stenose > 70 % uten alvorlig slagsekvele* CEA hos utvalgte med stenose %? Ikke operasjon ved stenose < 50 % Medikamentell behandling etter vanlige retningslinjer Nasjonale retningslinjer hjerneslag. Helsedirektoratet. * Størst effekt > 75 år, spesielt menn. Rothwell et al.

17 Konklusjon Karotissykdom vanlig hos gamle uten slagsykdom Storkarsykdom utgjør ca % av alle iskemiske hjerneslag Karotiskirurgi er mest effektivt hos gamle Har vi en for passiv holdning til karotiskirurgi hos gamle?