Ekkokardiografi ved vurdering av kardial embolikilde

Transkript

1 Ekkokardiografi ved vurdering av kardial embolikilde Anders Thorstensen Overlege, St Olavs Hospital

2 Ca hjerneslag pr år i Norge Insidens av hjerneslag ca 25 x høyere år sml med år (Rothwell, Oxford Vascular Study, Lancet 2005) 15-30% skyldes kardial emboli (hyppigst atrieflimmer) < 10% ikke-flimmer relatert kardial emboli I tillegg gir kardioemboli infarkter i andre organer bl.a bukorganer

3 Indikasjoner på kardioembolisk slag Plutselig start av nevrologiske symptomer som er størst i starten Store hjerneinfarkter Hemoragisk transformasjon Multiple kortikale infarkter i ulike vaskulære territorier Slag i bakre kretsløp

4 Faktorer som taler mot kardioembolisk slag Funn på CT som tyder på lokal aterotrombotisk prosess «Stroke in progression» Risiko for/ tegn på aterosklerose uten holdepunkter for hjertesvikt eller gjennomgått større hjerteinfarkt Gjentatte nevrologiske symptomer i samme vaskulære territorium tyder på arterie til arterie emboli

5 Hvilke slagpasienter bør få utført ekko? Up to date: Alle pasienter med mistenk embolisk slag bør få utført ekkokardiografi. National Institute for Health Research UK: TTE ved slag er kostnadseffektiv bruk av NHS-midler hos pasienter <65 år. Nasjonal faglig retningslinje for behandling ved hjerneslag (Helsedirektoratet): Ekkokardiografi bør utføres ved mistanke om kardial emboli uten kjent atrieflimmer og hvor funn ved ekkokardiografi vil kunne ha behandlingsmessige konsekvenser. Hjerneinfarkter i flere karområder Hjerteinfarkt eller hjertesvikt Kunstig hjerteventil Yngre uten kjent årsak til hjerneinfarktet

6 TTE vs TEE TTE evt med saltvannskontrast er vanligvis 1. valg TEE som 1. valg kan vurderes ved Pasienter < 45 år Høy pretest sannsynlighet for kardioembolisk slag Mekanisk ventil Mistenkt aortapatologi

7 Trombe i venstre atrium Typisk i venstre aurikkel ved atrieflimmer/flutter Signifikant mitral stenose, uttalt amyloid hjertesykdom kan gi trombe i venstre atrium/aurikkel også ved sinusrytme Spontankontrast er assosiert med økt forekomst av slag

8

9 Paradoks emboli PFO kanal hos 27 % ved obduksjon Midlertidig høyre-venstre shunt over ASD/PFO forekommer normalt Høyresidige årsaker til tromber: DVT Papillært fibroelastom eller andre tumores Atrieseptumaneurisme Luftemboli fra intravenøs tilgang Fett emboli Pacemaker-ledninger

10 PFO lukking ved kryptogene slag

11 PFO lukking ved kryptogene slag 3 store randomiserte studier fra 2017 viste gunstig effekt av PFO lukning sammenlignet med kun blodplatehemmende behandling hos: Yngre pasienter uten aterosklerotiske risikofaktor eller flimmer Klinisk sikkert slag med nevrologiske symptomer > 24 timer eller TIA med samsvarende iskjemiske forandringer på MR caput Og funn av PFO med overgang av > mikrobobler i løpet av 3 hjertesykler eller PFO + atrieseptumaneurisme

12 PFO closure: Gore REDUCE Clinical (Sødergaard) 664 pas (mean alder, 45.2 år) Lik platehemming i begge grupper (ASA el ASA+clopidogrel/dipyridamole) Pas >60år, små lakunære infarkt og multiple risikofaktorer ekskludert TEE med saltvannskontrast og Vasalva 1,4 % device komplikasjoner og 6% AF NNT 28 og 77 % risiko-reduksjon over 2år

13 Valsalva- manøver Atrieseptum skal buke mot mot venstre I hvilefasen etter Valsalva øker inflow til høyre atrium

14 Økt sensitivitet ved Valsalva manøver og injeksjon i vena femoralis 44 pasienter < 45 år med kryptogent slag Kontrastovergang (10 mikrobobler/frame med TEE) Hos 11% fra vene i albuen uten Valsalva Hos 18% fra vene i albuen med Valsalva Hos 39% fra vena femoralis uten Valsalva Hos 50 % fra vena femoralis med Valsalva (p<0.01) Hamann, Neurology. 1998

15 Atrieseptum aneurisme Mobilt atrieseptum med respirasjonsfasisk ekskursjon > mm Oftest tilfeldig funn, men er assosiert med slag Pearson JACC1991 Mattioli Heart J Mas et al NEJM 2017

16 Trombe fra venstre ventrikkel Postinfarkt, vanligvis anterioapikalt, med uttalt hypokinesi, akinesi, dyskinesi eller ventrikkel aneurisme Globalt alvorlig redusert venstre ventrikkel er i noen tilfeller opphav til tromber

17

18 Hjerneslag og venstre ventrikkel dysfunksjon uten synlig trombe Antikoagulasjon kan vurderes hvis det foreligger alvorlig dyskinesi, EF < 30% eller nye hjerneinfarkter under pågående platehemmende behandling Nasjonal faglig retningslinje for behandling av hjerneslag, 2017 Massie et al Randomized trial of warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with chronic heart failure Circulation 2009

19 Endokarditt som embolikilde Emboli forekommer hos % ved infeksiøs endokarditt Mitral klaffen gir hyppigst emboli Ikke-infeksiøs «marantic» endokarditt forekommer

20 Ventil-trombose/Ventil-endokarditt Lim et al Mechanical and surgical bioprosthetic valve thrombosis, BMJ 2017

21 Myksom

22 Andre tumores assosiert med slag Lambl's excrescences (mobile, filiforme blader) Større lesjoner: papillære fibro-elastomer (insidens 0.021%) Typisk på aorta- eller mitral klaffen Dumbor et al

23 Hovedbudskap Ekkokardiografi bør utføres ved mistanke om kardial emboli uten kjent atrieflimmer Funn av intrakardiale tromber gir indikasjon for antikoagulasjon Nye studier har vist gunstig effekt av PFO lukking også ved 1. gangs slag Gjelder pasienter < 60 år med sikkert slag uten aterosklerotiske risikofaktor eller flimmer Og overgang av > mikrobobler eller PFO + ASA Endokarditt er en differensialdiagnose ved hjerneslag