Hjerneslag. Forekomst Diagnose Akuttbehandling Sekundærprofylakse. Anne K. Gulsvik AKG Hjerneslag og diabetes

Transkript

1 Hjerneslag Forekomst Diagnose Akuttbehandling Sekundærprofylakse Anne K. Gulsvik Hjerneslag og diabetes

2 Innledning Hjerneslag og diabetes

3 Diabetes historie 300 e.kr. Diabetes beskrives og benevnes Insulin oppdages (Banting og Best) Insulinbehandling og SU Skille mlm type 1 og type 2 og introduksjon av egenmålinger av blodsukker. 1985: Multiinjeksjonsregime med insulinpenn. Hjerneslag og diabetes

4 Oversikt Hjerneslag: definisjon og epidemiologi Risikofaktorer og forebygging Diabetes og risiko for hjerneslag Diagnostiske avveininger m/kasuistikker Etiologi (HVORFOR?) Oppsummering Take-home-message Hjerneslag og diabetes

5 Hjerneslag definisjon: Deficit: Focal neurological Onset: Sudden Origin: Vascular Duration: >24 hours

6 Hjerneslag dødelighet Men aged år, Fatal strokes per Source

7 Hjerneslag forekomst Ellekjær H, 2011 Lifetime risk of stroke for a 55 yr old: 18%, 14% Seshadri S, Wolf PA, 2007

8 Hvorfor bør folk flest vite noe om hjerneslag? Stroke is the leading cause of aquired permanent disability Strokes accounts for 4% of direct health care costs in US and EU Rothwell PM et al, Lancet 2005 Donnan GA et al, Lancet 2008

9 Hjerneslag og diabetes 22% av type 2 diabetikere fikk koronar eller slaghendelse i.l.a. 10 år (UKPDS, Lancet, 1998). Kvinner med DM2 har høyere risiko enn menn (RR 2.28, RR 1.83, RR : 1.27 (p<0.05)) (Peters S.A.E. et al, Lancet, juni-14). Hvordan forebygge hjerneslag hos diabetikere?

10

11 DM type 2 Reduksjon av HbA1c med 1% medførte INGEN effekt på slagforekomst (Turnbull FM et al, Diabetologica 2009 og Yudkin JS et al Diabetologica 2010) Dagens guidelines legger for mye vekt på intensivert glukosekontroll hos eldre diabetikere! (Yudkin JS, Lancet 2010) Hvordan forebygge hjerneslag hos diabetikere?

12 Steno-2 study

13

14 Hvilke profylaktiske tiltak (intervensjoner) er dokumentert å ha effekt mot slag? Primærprevensjon: 1. Anti-HT 2. Antikoagulasjon v/ AF 3. Statiner hos pasienter med koronarsykdom 4. Aspirin til kvinner 45 yrs Donnan GA et al, 2008 Sanossian N, Ovbiagele, 2009

15 Hvilke risikofaktorer kan tilskrives flest hjerneslag? Risk factor 1. Hypertension A: Self report B: Self report or BP>160/90 Stroke risk 2. Smoking status 3. Waist-to-hip ratio 4. LDL/HDL cholesterol ratio O Donnel MJ et al, Regular physical activity

16 Fru Lie, 84 år gammel, kommer til til deg etter å ha hatt et anamnestisk lite hjerneslag for 3 uker siden da hun var på hytten. Hva skal vi gjøre for fru Lie?

17 Sekundærprofylakse RRR ARR NNT Donnan et al, Lancet 2008; 371:

18 Lesjon i kortex kan gi monoparese - påvirkning av bare en arm el hånd (f. eks. cortical hand syndrome ), selv ved større skader

19 Affeksjon i kapsula interna/thalamus gir vanligvis påvirkning i ansikt + arm + ben. Nervene ligger svært tettpakket

20 84 år gammel kvinne, innlegges med diagnosen cerebralt insult. Tidligere: Hjerneslag 5 år siden, ve. sidige pareser, kommet seg nesten helt. Nettopp begynt med Cozaar comp. pga. hypertensjon. Aktuelt: Akutt svimmel i dag morges da hun skulle stå opp. Falt i gulvet. Følte seg verre i ve. arm igjen. Status: Noe kraftsvikt ve. Side. Takypné (30/min). Ellers OK. Cerebralt CT: Gammelt infarkt hø. hemisfære.

21 78 år gammel mann, innlegges med diagnosen cerebralt insult. Tidligere: Hjerteinfarkt, postinfarktsvikt, KOLS, mulig lett demens. Aktuelt: Har falt hjemme og virker forvirret. Status: Noe redusert bevissthet, forvirret, kan ikke stå på bena. Virker generelt svak i muskulaturen, men ingen sideforskjell. Cerebralt CT: Kroniske iskemiske forandringer. Muligens lite hypodenst område ut for høyre sideventrikkel infarkt?

22

23 Fru Hansen tilkaller legevaktslege fordi mannen plutselig er blitt så rar. Hun synes han virker forvirret. Hun opplyser at han har vært helt klar og orientert inntil det aktuelle. Ved undersøkelsen er han våken og afebril, men han snakker helt "labbelensk". Når du spør ham om han har vondt noe sted, svarer han: "Den gorffen er ikke med tror jeg hun ikke vil". For øvrig ingen aktuelle organfunn og normal orienterende nevrologisk undersøkelse. Diagnose?

24 Global afasi: -Hvor ønsker du å reise i ferien? -Dagga-dagga men nei! faen! dagg! Brocas (motoriske/ekspressive) afasi: -Hvor ønsker du å reise i ferien? -Syden nei! Hytta ja! Wernickes (sensoriske/impressive) afasi: -Hvor ønsker du å reise i ferien? -Men den skal vi jo ha flere ganger allerede vet jeg sikkert du har sagt.

25 Diagnostikk NIHSS CT angio MR Etiologi: TOAST (Trial of Org10172 in Acute Stroke Treatment) Outcome: modified Ranking Scale (mrs) Oxford stroke classification (OCSP)

26 TOAST kriteriene (Årsaker til iskemisk hjerneslag) 1. Kardioembolisk sykdom propp fra hjertet (ca 30 %) 2. Storkarsykdom propp fra store kar hals/hode, evt. stor innsnevring (ca 30 %) 3. Småkarsykdom lokal prosess dypt i hjernens endearterier (ca 30 %) 4. Spesielle årsaker uvanlige sykdommer som antifosfolipidsyndrom, disseksjon, vaskulitt etc, PFO etc (<5 %) 5. Ikke klassifiserbar årsak ingen påvisbar årsak eller flere påvisbare årsaker hos en og samme pasient Basert på TOAST klassifikasjonen I klinisk virksomhet er ca % ikke klassifiserbare

27 dgsdg

28 Piechowski-Jozwiak B. et al, Cerebrovascular disease 2005

29 PARAKLINISK UTREDNING STORKARSYKDOM Kortikalt slagsyndrom Triplex undersøkelse av precerebrale kar: stenose 50 % i ICA el MCA Fravær av kardiell embolikilde Symptomgivende storkarsykdom = Stenose i ICA el. MCA > 50 % (iflg. TOAST)

30 PARAKLINISK UTREDNING KARDIOEMBOLISK SYKDOM OG STORKARSYKDOM: Radiologisk vanligvis kjennetegnet ved kortikalt infarkt eller større subkortikalt infarkt (> 1,5 cm) Kortikalt infarkt høyre hemisfære Større subkortikalt infarkt (striatokapsulært infarkt)

31 PARAKLINISK UTREDNING SMÅKARSYKDOM Lakunært slagsyndrom Fravær av precerebral stenose Fravær av potensiell kardiell embolikilde Radiologi: lakunær lesjon i hvit substans (< 1.5 cm) Lakunært infarkt høyre thalamus

32 En 78 år gammel mann kommer til akuttmottak på mandagen etter at han lørdag morgen våknet med nummenhet i venstre hånd/arm. Han har diabetes type II og høyt blodtrykk, og har tidligere hatt hjerteinfarkt. Symptomene har gått helt tilbake, men fastlegen lurer på om han kan ha hatt et TIA og vil legge ham inn. Synspunkter?

33 Tiltak/behandling Donnan et al, Lancet 2008; 371:

34 Akutte behandlingstiltak Donnan et al, Lancet 2008; 371:

35 Oppsummering Diabetespasienter er tjent med multifaktoriell risikointervensjon uavhengig av HbA1c. FAST (NB: trombolyse 4.5t+, trombectomier lengre) Kognitive utfall Slagenhet er VIKTIG(STE) behandling. HVORFOR? (etiologi TOAST) Hjerneslag og diabetes