Endovaskulær hjerneslagbehandling

Transkript

1 Endovaskulær hjerneslagbehandling Tiden teller! Lars Fjetland seksjonsjonsoverlege

2 Akutt hjerneslag en plutselig oppstått fokal eller global forstyrrelse i hjernens funksjoner av vaskulær årsak som vedvarer i mer enn 24 t eller fører til død WHO definisjon

3 Akutt hjerneslag Iskemisk hjerneslag (85-90 %) Hjerneblødninger (intracerebrale blødninger) (10-12 %) Hjernehinneblødninger (subarachnoidale blødninger) (3-5 %)

4 Er akutt hjerneslag vanlig? nye tilfeller hvert år i Norge 4. hyppigste dødsårsak 3. hyppigste årsak til demens Hyppigste årsak til ervervet invaliditet hos voksne 28% under 65 år

5 Hvordan går det med disse pasientene? Ett år etter første hjerneslag: 20 % døde 30 % avhengig av andre for å klare alminnelige daglige aktiviteter

6 Årsaken til et iskemisk hjerneslag vil i de fleste tilfellene være en blodpropp som lukker en pulsåre i hjernen

7 Hva skjer når pulsåren i hjernen lukkes?

8 Alle funksjoner i den delen av hjernen som er rammet opphører umiddelbart

9 Symptomene gjenspeiler lokalisasjonen og omfanget av hjerneslag

10 Behandling Behandlingseffekt: Pasientens kliniske tilstand 3 måneder etter hjerneslaget definerer hvor effektiv slagbehandlingen har vært

11 Klinisk resultat modified Rankin Scale mrs beskrivelse 0 Ingen symptomer 1 Ingen signifikant funksjonshemning til tross for symptomer; i stand til å utføre alle vanlige plikter og aktivitet 2 Lett funksjonshemning; ut av stand til å utføre alle tidligere aktiviteter, men i stand til å ivareta egen livsførsel uten hjelp 3 Moderat funksjonshemning; trenger noe hjelp, men kan gå uten hjelp 4 Moderat til alvorlig funksjonshemning; ikke i stand til å gå uten hjelp, ikke i stand til å ivareta egne kroppslige behov uten hjelp 5 Alvorlig funksjonshemning; sengeliggende, inkontinent og trenger konstant pleie og oppmerksomhet 6 Død van Swieten, Stroke 1988

12 Intravenøs slagbehandling Standard behandling ved akutt iskemisk hjerneslag er intravenøs injeksjon av Actilyse (Alteplase) innen 4.5 timer etter oppstart av symptomer = ECASS III, N Engl J Med 2008;359:

13 Pasienter med hjerneslag pga okklusjon av en stor hjernearterie vil 75-80% av tilfellene ikke responere på trombolyse og trenger trombektomi Carotis T Arteria cerebri media M1 Arteria basilaris

14 Storkarsokklusjoner Hjerneslag som følge av okklusjon av en stor hjerne arterie (LVO) foreligger i % 1,2,3,4 av alle slagtilfeller LVO gir store nevrologiske utfall og et dårlig klinisk utkomme ubehandlet 1. Smith, Stroke Lev, J Comput Assist Tomogr Hansen, Int J Stroke Beumer, Neurovac. Imaging 2016

15 Endovaskulær versus standard behandling hjerneslag forårsaket av okklusjon av en stor arterie i hjernen 1. 33% 19% 2. 54% 29% 3. 72% 39% % 28.1% 5. 60% 36%

16 Patofysiologi

17 Patofysiologi hjerneslag Klinikk Normal hjerne aktivitet blod flow ml/100g/min Patofysiologi Hjernecellene sender og mottar signaler. Autoreguleringen sørger for konstant blodtilførsel ved mindre forstyrrelser Pasienten får nevrologiske symptomer 20 Nervecellene mister evnen til å sende og motta signaler Metabolske pumper er affisert og metabolismen redusert: Aktiviteten kan gjenopptas dersom sirkulasjonen normaliseres Symptomene blir irreversible: Ved en evt. normalisering av sirkulasjonen vil hjernevevet ikke kunne gjenoppta funksjonen 12 Nervecellene dør Glutamat-efflux, Na-K pumpen svikter vann strømmer i cellene ATP-syntesen bryter sammen Celle død

18 CB F Penumbra konseptet

19 Fra penumbra til infarkt 3 timer etter ictus 5 timer 7 timer 9 timer

20 Penumbra Penumbraen er av avgjørende klinisk-prognostisk betydning. Om og hvor rask penumbra sonen erstattes av manifest hjerneinfarkt er avhengig av: Arteriell kollateral sirkulasjon Varighet av ischemien, og Funskjonell og metabolisk utgangssituasjon av cellene It s all about penumbra Akutt hjerneinfarkt inneholder både infarktkjerne og penumbra

21 Billeddiagnostikk MR CT CTN + angiografi

22 Time is brain NNT (Hacke et al., 2004)

23 The golden hour as good as gold? Golden hour min min Antall pasienter Alder median Tidligere frisk (%) 23 (31,5) 99 (23,3) 39 (30,1) NIHSS innleggelse median 7,5 6,0 7,0 NIHSS utskrivning median 0,0 4,0 7,0 Død på sykehus (%) 2 (2,7) 14 (3,3) 25 (19,8) ICH (%) 0 (0,0) 8 (1,9) 18 (14,3) Advani R. et al.

24 Årsaker til forsinket oppstart av behandling: Pasienten selv Transport til behandlingsstedet Handtering på sykehus

25 AHA - anbefalinger

26 Helsinki best Neurology Jul 24;79(4):

27 Save a minute save a day Stroke Apr;45(4):1053-8

28 Hva med SUS? Slagbehandlingsprosedyrene er revidert og optimalisert Nye prosedyrer er testet ut og slagbehandlingsteamet trent ved hjelp av simulering

29 Resultater

30

31 Sannsynligheten for mrs 2 hos mtici2b/3 pasienter er tidsavhengig JAMA April 14,2015 volume 313, number 14 Analyse av 240 pasienter fra IMSIII studien med angiografisk påvist mtici 2-3 reperfusjon med tanke på mrs 2 i forhold til onset-to-reperfusion-time. (Lancet Neurol 2014;13:567-74) Pooled analyse av 480 pasienter med TIMI 2-3 reperfusjon med tanke på sannsynlighet for mrs 2 og død i forhold til onset-to-reperfusion-time. (Circulation.2013;127:127: )

32 Thrombectomy: Save a minute save a week 4 minutes 1 month 26 minutes - ½ year 52 minutes 1 år 2 hours 2.3 years Neurology May 30;88(22):2123-7

33 Hva med SUS Slagbehandlingsprosedyrene er revidert og optimalisert Nye prosedyrer er testet ut og slagbehandlingsteamet trent ved hjelp av simulering

34 Trombectomi simulering

35 Preliminære resultat av ny trombectomi prosedyre og simulering

36 Endovaskulær slagbehandling Intraarteriell trombolyse behandling første gang i 1979 av Herman Zeumer i Aachen (Tyskland) Zeumer, Hacke, Kolmann, Poeck. DMW (1981)

37 Tromektomi stentretriever aspirasjonskateter

38 Trombektomi

39 Kontinuerlig oppfølgning alle ledd anestesi lege Ambulanse tjenseten Intrevnesjonsradiolog Direktør medisinsk service Leder akuttmottak neurokirurg slagposten neurolog neuroradiolog Administrerende direktør

40 Takk for oppmerksomheten

41 Klinisk resultat SUS resultatene sammenliknet med terapiarmen av publiserterct (anterior circulation) Trial SUS MR Rescue MR CLEAN IMS3 REVASCAT ESCAPE SWIFT PRIME EXTENDI A TICI 2b/3 76,4%* 27% 58,7% 40% 65,7% 72,4% 88% 86,2% mrs 2 41,2%* 14% 32,6% 42% 43,7 53,0% 60,2% 71,4 *Pasienter med reperfusjon etter bare IVT er ikke inkludert