Utfordringer ved slagenhetene i Helse Nord - klinisk diagnostikk. Rolf Salvesen Nordlandssykehuset

Transkript

1 Utfordringer ved slagenhetene i Helse Nord - klinisk diagnostikk og akuttbehandling Rolf Salvesen Nordlandssykehuset

2 Klinisk diagnostikk av hjerneslag Slagkonferanse Helse Nord

3 Paradoks Akuttmedisin og ressursallokering: Historisk voldsom vektlegging av hjerte og neglisjering av hjerne Gjenspeiler seg i nomenklatur Slagkonferanse Helse Nord

4 Infarkt i en muskel i brysthulen Fremre veggs infarkt Nedre vegg infarkt STEMI Non-STEMI En-åre sykdom Fler-åre sykdom Slagkonferanse Helse Nord

5 Infarkt i hjernen hjerneslag apoplexi til og med samme betegnelse for ischemi i og blødning Slagkonferanse Helse Nord

6 Apoplexi (Hippokrates) apo = off, away from plexia = tilstand etter en alvorlig hendelse pagoplexia = frostskade (pag = frost) apoplexia = tilstand etter å ha vært borte? Slagkonferanse Helse Nord

7 Hjerneattakk! Akutt slag = hjerneattakk Hvert minutt teller: time is brain Bekjemp terapeutisk nihilisme Slagkonferanse Helse Nord

8 Hvorfor haster behandling? ved komplett ischemi (okklusjon av hovedstamme) dør to millioner neuroner pr minutt de første timene Slagkonferanse Helse Nord

9 Slagkonferanse Helse Nord

11 Diagnostikk for lekfolk Smil (symmetrisk?) S Opp med begge arman) O Si en setning S Slagkonferanse Helse Nord

12 Diagnose prehospitalt FAST = Facialis Arm Språk (Speech) Tale (Test) Slagkonferanse Helse Nord

13 Diagnose i akuttmottak Rask nevrologisk undersøkelse NIHSS Blodprøver, særlig blodsukker EKG Billeddiagnostikk (CT caput) Slagkonferanse Helse Nord

14 Utfordringer i Helse Nord liten befolkning mange små sykehus relativt få slagpasienter pr sykehus tas mot av samme personell som behandler hjerte-, lunge-, nyre-, mage/tarm sykdom fokus / kompetanse på hjernedysfunksjon? Slagkonferanse Helse Nord

15 Hjerneslag i Helse Nord ca pasienter pr år 4 pasienter pr dag (11 sykehus) 85 % hjerneinfarkt, mange kan profitere på blodproppløsende behandling (trombolyse) < 5%få får trombolyse Slagkonferanse Helse Nord

16 Klinisk diagnostikk Slagkonferanse Helse Nord

18 NIHSS Bevissthetsnivå 0-3 Oi Orientering i (mnd/alder) Respons på kommando 0-2 (lukke øyne / knytte hånd) Blikkbevegelse l 0-2 * Sensibilitet 0-2 Synsfelt 0-3 (2 hemianopsi) * Afasi 0-3 Facialisparese 0-3 (3 perifer) * Dysarthri 0-2 Kraft i overex 0-4 (45 g 10 sek.) * Neglect 0-2 (hud/syn) Kraft i underex 0-4 (30 g i 5 sek.) Ataxi 0-2 (arm 1, bein 1) Totalt 0-42 Slagkonferanse Helse Nord

19 mrs (modified Rankin scale) 0 = symptomfri 1 = normal funksjon 2 = klarer daglige aktiviteter alene 3 = trenger hjelp av andre, går uten hjelp 4 = trenger hjelp til å gå 5 = sengeliggende 6 = død Slagkonferanse Helse Nord

20 Utskrivningsstatus Inn i slagenhet: NIHSS 0-4: mrs 0-2: < 3 timer 34,9 % 32,9 % 3-6timer 23,5 235% 22,7 227% 6-12 timer 22,8 % 22,2 % > 12 timer 15,2 % 16,8 % (alle hadde NIHSS > 4 ved innkomst) Silvestrelli G et al. Eur J Neurol 2006; 13:

23 Diagnose / -klassifikasjoner Patofysiologi : TOAST (Trial of ORG in Acute Stroke Treatment) Klinisk diagnostikk = OCSP (Oxfordshire community stroke project) Adams HP et al. Stroke 1993; 24:

24 TOAST 1) Cardioembolisk 2) Storkarsykdom 3) Småkarsykdom 4) Andre / ukjent årsak Adams HP et al. Stroke 1993; 24:

25 TOAST klassifikasjonen enkel sier noe om årsaksforhold ikke presis i hyperakutt fase Adams HP. Stroke

26 PPV ved tidlig TOAST diagnostikk Inndeling innen 24 timer : Positiv prediktiv verdi : Cardioemboli 69% Storkarsykdom 61% Småkarsykdom kd 66% Gjennomsnitt 62% Slagkonferanse Helse Nord

32 Oxford klassifikasjon TACI (total, store media-infarkt) PACI (partiell) LACI (lakunære infarkter) POCI (bakre kretsløp) Bamford J et al. Lancet 1991; 337:

33 TACI hemiparese og homonym hemianopsi og høyere cortical dysfunksjon som afasi, neglect eller visuospatiale forstyrrelser Bamford J et al. Lancet 1991; 337:

34 TACI hele cerebri media gebetet oftest en proximal okklusjon av media ca 1/6 av hjerneinfarkter Slagkonferanse Helse Nord

39 Stenose proximalt venstre a. cerebri media 39

40 PACI bare to av de tre komponentene av TACI : hemiparese homonym synsfeltsdefekt tegn til høyere cortical dysfunksjon evt bare det siste Bamford J. Lancet

41 PACI corticale infarkter striatokapsulære infarkter (trombe som stenger avgangen av en mediagren) ca 1/3 av infarktene Bamford J. Lancet

45 Høyresidig hemiparese og talevansker. MR diff. 2 dag. etter Kontroll CT 8 dager etter

47 LACI rent motorisk ataktisk hemiparese dysarthria clumsy hand syndrome Bamford J. Lancet

48 LACI lakunært infarkt skyldes oftest, men slett ikke alltid, småkarsykdom ¼ av infarktene lakunære infarkter er < 15 mm i diameter Bamford J. Lancet

50 POCI bare homonym synsfeltsdefekt, eller hjernenerveutfall, eller cerebellar bll dysfunksjon, kj eller bilaterale nevrologiske utfall dysarthri og svelgparese fremtredende Bamford J. Lancet

53 Ettårsprognose for gruppene Syndrom Død Recidiv Avhengig TACS 60% 6% 36% PACS 16% 17% 29% LACS 11% 9% 28% POCS 19% 20% 19% Bamford J. Lancet

54 OCSP - fordeler : lett å gjennomføre i akuttmottaket høy reproduserbarhet mellom ulike undersøkere prognostisk betydning Slagkonferanse Helse Nord

55 TOAST / Oxford diagnoser Klinisk Cardial Storkar- Småkar- diagnose emboli sykdom sykdom TACS 62% 20% 0 PACS LACS POCS 43% 0 20% 41% 29% 35% 0 58% (78) 16% Mead GE et al. Stroke 2000;31:

56 Akutt behandling Slagkonferanse Helse Nord

57 Retningslinjer Slagkonferanse Helse Nord

58 Nasjonale retningslinjer for behandling av hjerneslag publikum bør ringe 113 ved mistanke om akutt hjerneslag pareser eller afasi hyperakutt innleggelse; l rød respons hvis < 6 timer siden debut Helsedirektoratet: IS-1688 Nasjonale faglige retningslinjer 58

59 Prehospital trombolyse? umulig å skille hjerneinfarkt sikkert fra hjerneblødning uten billeddiagnostikk risiko ik for alvorlige li komplikasjoner mye større enn ved hjerteinfarkt Slagkonferanse Helse Nord

60 Tiltak i ambulansen oksygen ved O2-metning < 95 % intravenøs væsketilførsel etableres monitorere BT, puls, bevissthet Helsedirektoratet. Nasjonale retningslinjer 60

61 I akuttmottaket / slagenhet klare prosedyrer for akuttmottak, slagansvarlig lege, røntgenavdeling, klinisk kjemisk lab. og slagenheten vitale funksjoner + NIHSS blodprøver + EKG + CT / MR caput Slagkonferanse Helse Nord

62 I.v. trombolyse må startes innen 4,5 timer etter debut resultat bedre jo kortere tid etter debut monitorere door-to-needle time i.a. trombolyse innen 6 timer Slagkonferanse Helse Nord

63 I.v. trombolyse Actilyse 0.9 mg pr kg kroppsvekt 10% som iv bolus 90% som iv infusjon over en time Ikke ASA/Marevan/heparin neste 24 timer Slagkonferanse Helse Nord

64 Kontraindikasjoner trombolyse BT > 185 / 110 slag eller hodetraume siste 3 måneder kirurgi siste 2 uker Slagkonferanse Helse Nord

65 RESULTATER NINDS mrs tpa placebo % 26% % 25% % 27% Død 17% 21% Odds ratio for mrs 0-1 : 1.7(1.3 23) 2.3), p < NINDS Study group. N Engl J Med 1995; 333:

66 Trombens lokalisasjon Dårligere prognose for rekanalisering jo lenger proximalt okklusjonen sitter M 2 : 90% rekanalisering M 1 : 50% rekanalisering Carotis interna : < 30% rekanalisering i Slagkonferanse Helse Nord

68 KOMPLIKASJONER symptomgivende intracerebral blødning : 6.4 % (20 av 312 pas) (placebo 0.6%) hvem blør? 1) de med store slag (NIHSS 20 versus 14) 2) de med ødem på tidlig CT NINDS Study Group. N Engl J Med

69 Perfusjons-CT problem med CT : ufølsomt de første timer perfusjons-ct viser perfusjonsdefekten umiddelbart, forutsier infarktstørrelse vi har utført ca 300 perfusjonsundersøkelser Slagkonferanse Helse Nord

72 Kvinne 64 år kl 18.15: Falt om total afasi og høyresidig hemiparalyse kl 18.21: AMK varsles av mannen Luftambulanse sendes ut (120 km unna) kl 20.25: ankommer akuttmottaket NLSH kl 20.35: CT av hodet Slagkonferanse Helse Nord

74 Kvinne, 64 år CT caput altså normal pasienten fortsatt komplett høyresidig hemiparalyse og afasi (men nikker og samarbeider) perfusjons-ct kl Slagkonferanse Helse Nord

76 Kvinne, 64 år perfusjonsdefekt hele media-området afasi, høyre hemiparalyse. NIHSS 22 trombolyse påbegynnes kl to timer senere NIHSS 4 (snakker, beveger normalt på alle ekstremiteter) Slagkonferanse Helse Nord

78 Kvinne, 64 år komplett rekanalisert, nevrologiske utfall helt reversert men viser seg å ha cancer med metastaser to uker senere venstre hemiparalyse, kommer inn på sykehus 3 timer etter debut Slagkonferanse Helse Nord

79 Kvinne, 64 år men nå heparinbehandlet grunnet nylig lungeemboli, kan ikke få trombolyse Slagkonferanse Helse Nord

81 Kasuistikk hun dør 4 uker etter sitt andre slag obduksjon viser multiple metastaser Slagkonferanse Helse Nord

83 Hvem har risiko for å blø? blodsukker > 12 ved behandlingsstart NIHSS > Infarktstørrelse på CT Slagkonferanse Helse Nord

84 Risikofaktorer i praksis Multisenter pasienter : Blødningsrisiko forhøyet blodsukker > 8.3 : 13.3% 3% lavt platetall < 150 : 12.7% forhøyet BT før behandling høyere alder < 60 år : 1.9% økende alvorlighetsgrad av slag (NIH > 10) Slagkonferanse Helse Nord

86 Protokollbrudd Frekvens av SICB : brudd ikke brudd STARS (n=389) 3.9% 3.1% Houston (n=259) 15% 2.6% Tanne et al (n=189) 11% 4% Calgary (n=68) 27% 4.4% 4% Indianapolis (n=50) 37% 4.8% Slagkonferanse Helse Nord

87 Hvilke protokollbrudd? heparin første behandlingsdøgn systolisk BT > 185 krampeanfall ved symptomdebut for høyt blodsukker blødning på baseline CT 87

88 Hvilke protokollbrudd? for lavt blodplatetall nedsatt bevissthet behandlingsstart etter 4,5 timer alvorlig hodetraume 3 uker tidligere slag to uker før behandling Slagkonferanse Helse Nord

89 Behandlingsansvar Hvis emergency physician har dette : Sacramento 2000: - protokollbrudd hos 30% når EP og - 5% når nevrolog startet behandling (heparin, BT > 185, krampeanfall) Reed SD et al. Stroke 2001; 32:

90 Konklusjon intravenøs trombolyse med Actilyse bør gis ved akutt hjerneinfarkt må startes innen 4,5 timer velge de riktige pasienter øker muligheten for å ende opp uavhengig informasjon og logistikk sentralt for å lykkes Slagkonferanse Helse Nord

91 Takk for oppmerksomheten! Slagkonferanse Helse Nord