Retningsliner for behandling av Hjerneslag i Helse Nord

Transkript

1 Retningsliner for behandling av Hjerneslag i Helse Nord Hjernekraft Torgeir Engstad

2 Disposisjon Definisjon, diagnose og klassifisering Behandlingsstrategier Tiltak akuttmottaket og i slagenheten Akutt behandling Overvåkning Oppfølging Oppsummert

3 Definisjon av slag Plutseleg oppståtte symptom som tyder på fokalt bortfall av hjernefunksjonar, som varer lenger enn 24 timar, og kor sirkulasjonssvikt eller blødning er den mest sannsynlege årsaken

4 Alarm symptom FAST Facialis parese, Arm parese, Språk problem (ordleiting) Tid (for handling) eller Test (alle symptom). Ved akutt debut av FAST-symptoma kan omlag 90 % av alle pasientar med hjerneslag identifiserast.

5 Den gamle slagpasienten Seleksjon av pasientar basert på alder er feil! Effekten av behandling i slagenhet er minst like god hos gamle som hos unge Gamle pasienter med uspesifikk svimmelhet, synkope, falltendens, infeksjonssykdom eller svekka allmenntilstand - er ei utfordring.

6 Inndeling etter årsak Infarkt : ca. 85 %. Av disse er >90% tromboemboliske, resten er vaskulitter, spasmer og liknande. Okklusjon i små subcortikale arterier vil kunne føre til lacunære infarkt / småkarsjukdom hos 25 %. Intracerebral blødning: 10% Subarachnoidalblødning: 5%

7 Klassifikasjon. Iskemisk slag OCSP Oxfordshire Community Stroke Project Topografisk inndeling TACS PACS LACS POCS TOAST Trial of Org in Acute Stroke Treatment Etiologisk inndeling, slagmekanisme Storkarsjukdom Småkarsjukdom Kardioembolisk sjukdom Spesielle årsaker (cerebral vaskulitt, antifosfolipidsyndrom osb)

8 Inndeling etter lokalisasjon OCSP-klassifikasjonen (grad av utfall og topografisk lokalisasjon) TACS= total anterior circulation syndrome, ca 1/6 a. parese ± sensibil.tap i minst 2 av flg: ansikt, arm eller bein b. afasi eller neglekt eller apraxi c. homonymt synsfeltsutfall PACS= partial anterior circulation syndrome, ca 1/3 Ja på 2 av 3 i TACS. Evt berre afasi eller neglekt LACS= lacunar syndrome, ca ¼ same som a, men ikkje afasi eller neglekt POCS= posterior circulation syndrome, ca ¼ a. hjernenerveparese på eine sida, extr parese på andre sida ELLER b. bilat extr parese ± sensibilitetstap c. teikn til cerebellar dysfunksjon, t.d ataxi falltendens, dysmetri, nystagmus d. isolert homonymt synsfeltsutfall eller kortikalt blind

9 Kortikal vs subkortikal Kortikalt Afasi Monoparese Kortikalt sensorisk tap Abulia Subkortikalt Ansikt, arm, legg ofte likt affisert Klassiske lakunære syndrom Rein motorisk Rein sensorisk Ataktisk hemiparese Clumsy-hand-dysarthria Sensorisk-motorisk slag

10 Diagnostikk av småkarsjukdom Lipohyalinose og mikroaterom er ikkje synleg med nevroradiologi. Klinikken, risikofaktorane, undersøkinga og infarktlokalisasjonen blir desto viktigare. Reint sensorisk slag og hemiparese med ataxi har høg prediktiv verdi for småkarsjukdom, men 25% av pas. med klinisk lakunært syndrom kan ha andre årsaker Rolf Salvesen i Tidsskr Nor Lægeforen nr 2, 2002:183-5 Akutt hjerneinfarkt diagnostikk av undergrupper

11 Subkortikalt

12 -del av hjerneinfarkt har årsak i intracerebrale kar: Behandles med platehemmer Ved symptomgivende signifikant stenose på ICA (>70%): Carotis-endarterektomi innen 2 uker 40-60% av hjerneinfarkt har årsak i storkarsykdom: Behandles med platehemmer 20-30% av hjerneinfarkt skyldes kardiale embolier: Atrieflimmer, ventil og akutt myokardinfarkt antikoagulasjonsbehandles (warfarin)

13 Diagnostikk i akutt mottaket Anamnese. Tidspunkt for symptomdebut! Somatisk organstatus, inkl EKG, urinretensjon, svelgparese Nevrologisk undersøking, inkl. medvit, høgare hjernefunksjonar, hjernenervar, motilitet, sensibilitet, koordinasjon og refleksar. Blodprøvar Nevroradiologisk us Vurdere om pasienten er aktuell for trombolyse.

14 NIHSS 1

15 NIHSS > 25 = alvorlig /stort NIHSS 2

16 Diagnostikk Hb, Hct Hvite, diff, trombocytter CRP Na, K, kreatinin Glukose ALAT, γ-gt, INR. Troponin-T

17 Nevroradiologisk diagnostikk CT på døgnbasis ved alle sjukehus. Og må gjerne supplerast med Perfusjons-CT og CT angiografi i akutt fase avdekke perfusjonsdefektar, lokalisere okklusjonen i tidleg fase MR er best for tidleg påvising av hjerneinfarkt, og er ofte den einaste modalitet som kan påvise infarkt i bakre kretsløp, særleg i hjernestamme MR med diffusjonsvekting : påvise infarkt innan 1 time MR med diffusjons og perfusjonsvekting: visualisering av penumbra

18 Aktuelle behandlingsstrategiar 1. Rekanalisering 2. Avgrense hjerneskaden (redde penumbra) 3. Hindre komplikasjonar og 4. Gjenvinne tapt funksjon

19 1. Rekanalisering Trombolyse etter protokoll (IST-3 SITS-MOST) Prosedyrer for å gjennomføre slik behandling. For dei få pasientane kor slik behandling blir aktuell er tidspresset stort. I akutt-mottaket max 45 min

20 Risiko-estimat frå Cochrane-review, Wardlaw JM, del Zoppo, Yamaguchi T, Berge E Odds for død ELLER funksjonssvikt OR=0.84 (95% CI ) etter 3-6 månader OR=0.66 (95% CI ) etter 3-6 månader med behandling dei første 3 t etter symptom-debut

21 Risiko-estimat frå Cochrane-review, Wardlaw JM, del Zoppo, Yamaguchi T, Berge E Odds for død OR=1.81 (95% CI ) dei 10 første dagane OR=1.33 (95% CI ) etter 3-6 månader Odds for fatal intrakraniell blødning OR=4.34 (95% CI ) innan dei første 10 d Odds for symptomatisk intrakraniell blødning OR=3.37 (95% CI ) dei første 10 d

22 Actilyse IST-3 (innan 6 t) Rutinemessig og delvis evidence-basert SITS-MOST Dosering og gjennomføring

23 II. Avgrense hjerneskaden (=redde penumbra) optimalisere perfusjonen og redusere metabolske krav

24

25 Avgrense hjerneskaden Oksygen 2 liter/min dei 2 første døgna dersom O2 metning < 94 %. Væske i.v Ringer 2000 ml det første døgnet til alle. Seinare etter skjønn. Paracetamol inntil 1g x 4 ved feber > 37,5. Blodsukker: x 4 dei første døgna. Bl.s > 10 mmol/l i akuttfasen skal ned med hurtigverkande insulin, evt i repeterte dosar. Krampeanfall. Diazepam, evt fosfenytoin iv.

26 Avgrense hjerneskaden Vurdere tiltak når systolisk BT < 120 eller > 220 og ved vedvarande tachycardi > 100 eller ny AF. Temp > 37,5: Screene på luftvegsinfeksjon og UVI.

27 Andre viktige behandlingsrutinar Når CT har avkrefta blødning Novid brustbl 330 mg eingongsdose, deretter Albyl-E 75 mg dagl supplert med Persantin Retard 200 mg vesp og 200 mg x 2 etter ei veke.

28 Intracerebral blødning Operativ behandling kan hindre cerebral herniering, men har ikkje effekt på nevrologisk sekvele. Kontakt nevrokirurg ved synkande GCS skår hos operabel pasient. Pasientar > 80 år --har sjeldan nytte av nevrokir intervensjon (unntak: lillehjerneblødning). Ved Marevan-assosiert blødning: seponer Marevan.

29 Andre viktige behandlingsrutinar Profylakse mot DVT Tidleg mobilisering!! God hydrering Vurdere elastisk strømpe Fragmin 5000 IE x 1 evt Klexane 40mg x 1 s.c ved større paresar i under extr

30 Andre viktige behandlingsrutinar Atrieflimmer. Marevan frå dag 10 Slag i utvikling. Ved lågt BT rikeleg væske. Korriger bl.s Dersom slag i bakre skallegrop: Fragmin 100 IE/kg x 2 Ved store infarkt i forsyningsområdet til a cerebri media Obs medvit! (fare for herniering). Nevrokirurg (?) Elevert overkropp, 30 grader. H2 blokker/syrepumpehemmar Hyppige TIA med paresar eller afasi siste veka: Fragmin?

31 Overvåke trugande komplikasjonar DVT/LE, infeksjonar, trykksår, akutt forvirring, epileptiske anfall, urinretensjon og inkontinens, svelgparese og aspirasjon, hemiplegisk skulder, ernæring, kontrakturutvikling, psykiske og nevropsykologiske komlikasjonar. NIHSS skår dag og ved utskriving!

32 Spesielle komplikasjonar Trugande cerebral herniering ( malignt hjerneinfarkt ): synkande GCS, fleksjons-/ekstensjonsspasmer, pupilledilatasjon. Vurder hemikraniektomi kontakt nevrokirurg (særleg hø hemissfære lesjon). I påvente av nevrokirurgi: Mannitol 150 mg/ml (500 ml over 30 min) og hyperventilering (respirator) (?) Hos pasientar > 70 år vil hemikraniektomi sjeldan være indisert.

33 Oppsummert Ø.Hjelp. Slagenhet. Vurder trombolyse. Respirasjon, BT, temp. NIHSS. GCS Diagnostikk! (karmedisinsk sjukdom, komorb. komplikasjonar) Væske! ( ml) Utelukke urin-retensjon og svelgparese Mobilisering fra første øyeblikk! Unngå å påføre funksjonssvikt! Akutt behandling og rehabilitering. Helhetlig og ikkje fragmenterte pasientforløp