Sensorveiledning vår Oppgave 1.

Transkript

1 Sensorveiledning vår Oppgave 1. 1) Hvilke supplerende opplysninger synes du det er vesentlig å innhente om Hilde? Begrunn forslagene. Oppgaven gir ingen opplysninger om dårlig fungering i jobb og familie for Hilde før hun fikk brystkreft. Vi må derfor gå ut fra det ikke er noen psykiske problemer å snakke om før diagnosen blir stilt og behandlingen begynner. Oppgaven anfører flere symptomer på kognitiv svikt, og supplerende opplysninger om dette må innhentes. Mange av Hildes symptomer er forenlige med en depresjon, som en vel kan tenke seg etter oppstår etter den diagnose og behandling hun har fått. Supplerende opplysninger om depresjons-symtomer og tegn på kognitiv svikt må derfor innhentes. Sterk trettbarhet (fatigue) er vanlig i betydelig tid etter kjemoterapi, og slike symptomer forenlige med både depresjon og redusert hukommelse (mental fatigue). Symptomene kan skyldes metastaser, særlig i hjernen, og CT eventuelt MR av hjernen bør gjøres, og i tillegg full nevrologisk undersøkelse. 2) Hvilke diagnoser kan være aktuelle i Hildes tilfelle? Det dreier seg om å vekte to psykiatriske muligheter, samt den somatiske muligheten av hjernemetastaser. Depresjon kan naturlig kan følge etter diagnose og behandling av kreft. Det foreligger en grad av kognitiv svikt som ikke kan tilskrives depresjon alene, men som kan følge etter cytostatika-behandling, gjerne kalt chemo brain. Muligheten for at begge diagnosene er til stede må holdes åpen. Symptomatologien er for intens og for langvarig for diagnosen tilpasningsforstyrrelse. Hjernemetastaser er altså den somatiske diagnosen som bør drøftes. 3) Hvordan ville du stille differensial-diagnosene? Symptomene på depresjon kan samles i en MADRS test og på kognitiv svikt i en MMS. For kognitiv svikt vil det komme på tale å gjøre både CT og MR undersøkelse av hjernen og supplerende nevropsykologiske tester. CT og MR av hjernen samt full klinisk nevrologiske undersøkelse er nødvendig med tanke på hjernemetastaser.

2 4) Kjenner du til andre medikamenter enn kjemoterapeutika som kan gi Hildes symptomer? Mange medikamenterpåvirker hukommelse og konsentrasjon. Det gjelder for eksempel en del antiepileptika, benzodiazepiner, tricycliske antidepressiver, nevroleptika, antiparkinsom midler og antihistamimer. 5) Hvordan mener du Hilde bør behandles på kort sikt? Begrunn svaret. Det er grunn til å tro at Hilde har hatt en traumatisk krisereaksjon eventuelt PTSD i forbindelse med kreftdiagnosen og primærbehandlingen. Det er viktig å gi henne emosjonelle støtte knyttet til følelsen av svikt, kritikk og utilstrekkelighet, særlig mens utredningen av årsakene til den kognitive svekkelsen finner sted. Ut fra resultatet, må behandlingen tilpasses. Dersom det ikke er noen annen årsaksfaktor å finne enn kjemoterapi,bør et kognitive treningsprogram etableres. Oppgave 2 1. Pasienten har mest sannsynlig fått et hjerneslag forårsaket av enten cerebral ischemi (80 %) eller en intracerebral blødning (15 %) i venstre cerebrale hemisfære. 2. De supplerende undersøkelser som er mest aktuelle er cerebral CT (evt. med CT angiografi sekvens) som kan avgjøre om pasienten har hatt en ischemisk eller hemorrhagisk hendelse. Andre undersøkelser er: ultralyd u.s. av de precerebrale halskar,transcranial Doppler, EKG, ultralyd av hjerte,full blodstatus med koagulasjons parametere. 3. Spesifikk behandling Hvis cerebral CT ikke viser blødning og det er under 3 timer siden symptomene oppstod, bør pasienten vurderes for intravenøs trombolytisk behandling. Generell behandling Primær tiltak bør først settes i gang hvis nødvendig a. Sikre frie luftveier b. Observere hjerte/lungefunksjon

3 c. EKG i mottagelse Etablere i.v. tilgang, vurder i.v. hydrering, ikke gi glukoseholdige væsker i akuttfasen Hvis ikke trombolytisk behandling er aktuelt gi ASA 300 mg i hurtig oppløsende substans peroralt første døgn deretter Albyl-E 160 mg daglig. Tileggs akutt behandling hvis nødvendig 1) Oksygen med hypoxi 2) Glukose over 10 mmol/l behandles med hurtigvirkende insulin 3) Temperatur bør holdes < 37,5 C. Bruk paracetamol eventuelt kalde omslag. Ved hjerneblødning skal pasienten ha klinisk overvåkning og generell behandling første døgnet som ved infarkt. Ikke trombolytisk eller ASA-behandling. Pasienten bør ligge med hodet ca 30 grader oppover for å redusere intracerebralt trykk. 4) Studenten bør gjøre kort greie for, eller i det minste nevne, persepsjonsforstyrrelser (som vansker med visuell organisering og romoppfatningsvansker), apraxi, visuell neglect, oppmerksomhetsforstyrrelser, afasi (fortrinnsvis forklare forskjellene på global, sensorisk og motorisk afasi), og amnesi- og frontallappssyndromer. Hjerneslag rammer hyppigst art. cer. media-gebetet og vil derfor kunne føre til infarktområder i den laterale overflate av cortex (med unntak av occipital-lappen, som får sin blodforsyning fra art. cer post.), med forholdsvis avgrenset kognitiv svikt som følge (persepsjonsforstyrrelser, apraxi, afasi), avhengig av hvor og hvor stort infarktområdet er. Ved traumatisk hodeskade rammer en eventuell fokal skade (kontusjonsskade) hyppigst prefrontal cortex (særlig orbitalt) og temporallappene, noe som ofte gir frontallapps- og/eller amnesisyndromer. Ofte får pasienten også diffus axonal skade, som fører til en mer allmenn nedsettelse av cerebral effektivitet og eventuelt allment nedsatt kognitiv funksjon.

4 Oppgave 3: Studenten bør diskutere hvilke differensialdiagnoser som foreligger, og hvilke tanker man bør gjøre seg på bakgrunn av morens historie. I tillegg til depresjon og schizofreni bør en med rimelighet nevne eventuelt stoffmisbruk, problematiske hendelser (evt med PTSD) i eller utenfor familien (for eksempel overgrep). Legen bør foreta en grundig anamnese og få frem alle de detaljer som er nødvendig å få frem når det gjelder disse differensialdiagnosene. Moren bør spørres systematisk. I neste omgang blir det å prøve å motivere, gjennom moren, datteren til allikevel å komme, eventuelt foreslå at faren kommer sammen med datteren hvis det kan være enklere. Alternativt kan legen treffer datteren på skolen i forbindelse med skolehelsetjeneste eller tilsvarende. Nok en mulighet er at legen kommer på hjemmebesøk i familien og prøver å få kontakt med datteren der. Forestill deg at piken har en depressiv lidelse. Når datteren kommer på kontoret er det viktig å gjøre en grundig anamnese og gå igjennom alle de aktuelle symptomene ved en depressiv lidelse. Det kan være fornuftig å supplere med et spørreskjema. Studenten har hørt om Bech Depression Inventory og Humøret ditt (mood and feeling question). De har også vært informert om MADRS. Det er viktig at de understreker spørsmål om suicidalitet. Samtidig er det nødvendig med komparentopplysninger fra begge foreldre. Det kan også være aktuelt å få informasjon fra lærer. Det må i så fall være med samtykke. Hvis man blir enige om at piken tilfredsstiller kravene til en depressiv lidelse, er det viktig å gi henne og foreldrene saklig og god informasjon om hva en depresjon er, hvilke symptomer man kan vente seg, hvordan forløpet er og hva som er behandling. Det er også viktig å få et inntrykk av forløpet av lidelsen, slik at man kan skille mellom en dystymi og en depresjon, eventuelt en dobbeldepresjon. Det er ikke helt klart utfra oppgaven at studenten skal redegjøre for behandlingsopplegg, men det ligger implisitt i oppgaven. Den informasjonen de har fått på forelesninger er at cirka en tredjedel får god hjelp av psykoedukativ informasjon og oppfølging fra fastlege. Hvis ikke dette fungerer bør de henvises til behandling, gjerne en av de nyere kort begrensede behandlingsformene som kognitiv terapi, som er mest utbredt eller interpersonlig terapi, med andre ord henvise til praktiserende psykolog/ psykiater eller til 2. linjetjenesten. Hvis dette viser seg å ikke ha effekt er det riktig å vurdere medikamentell behandling. Studentene bør være informert om de problemene som har oppstått rundt medikamentell behandling av

5 depressiv lidelse hos barn og unge (øket forekomst av suicidale tanker/ handlinger og en forholdsvis beskjeden effekt sammenlignet med Placebo). Forestill deg at piken har en begynnende schizofren lidelse. Her forventer vi at studenten redegjør for hvorfor det kunne være en schizofren lidelse ved å gå igjennom de negative symptomene og også gå igjennom prodromalfasesymptomene. Også her er grundig anamnese viktig, i første omgang med moren og selvfølgelig også en familieanamnese. Behovet for å komme i kontakt med piken er like stort ved depresjon og de prosedyrer som er beskrevet over med eventuelt overtalelse fra hele familien involvert hjemmebesøk eller kontakt med skolen gjelder dette tilfellet også. Det er ofte vanskelig å fastslå at en person har en begynnende schizofreni. Det er viktig å spørre direkte om positive symptomer, som unge mennesker ofte velger å skjule. Siden en schizofreni som regel er en livslang lidelse er det viktig at man er nennsom i tilnærmingen slik at ikke piken får et uttalt aversjon mot hjelpeapparatet. Imidlertid er det like viktig å komme tidlig i gang og dette dilemmaet er det fint om studentene kommer innom. Uansett er det viktig at de lager regelmessige avtaler med familien og hele tiden prøver å motivere foreldrene til å ta piken med. Oppgave 4: Tourette syndrom er beskrevet i Lærebok for barne- og ungdomspsykiatri, utgave 3, (Grøholt et al, Universitetsforlaget). Det er sikkert også omtalt i andre lærebøker.