Akutt pankreatitt -en kirurgisk diagnose? Undervisning for allmennleger Lars Wabø, assistentlege Kir.avd. Diakonhjemmet sykehus

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Akutt pankreatitt -en kirurgisk diagnose? Undervisning for allmennleger 09.09.15 Lars Wabø, assistentlege Kir.avd. Diakonhjemmet sykehus"

Jorun Rasmussen
8 år siden
Visninger:

1 Akutt pankreatitt -en kirurgisk diagnose? Undervisning for allmennleger Lars Wabø, assistentlege Kir.avd. Diakonhjemmet sykehus

2 Disposisjon Bakgrunn Klassifikasjon Anamnese Undersøkelse Lab Radiologi Initial vurdering Initial behandling Oppsummering

3 Bakgrunn: Inflammasjon i pankreas. Magesmerter + pankreasenzymer. Mange årsaker: Gallestein + alkohol utgjør omtrent 75% 20% idiopatiske. Post ercp - pankreatitt

4 Insidens (5-35/ ) Usikker: mild pankreatitt ofte subklinisk. Økende pga bedre diagnostikk og økende alkohol.

5 MORTALITET: Overall dødelighet: 5%. Mild: 1.7% Alvorlig: 17%

6 Mortalitet frts Død pga SIRS og organsvikt vanligst første 2 uker Død pga sepsis med komplikasjoner vanligst etter 2 uker. Diagnostikk bedre + terapeutiske intervensjoner bedre fallende mortalitet hos de med alvorlig pankreatitt.

7 Klassifikasjon 1) Mild akutt pankreatitt: ingen organsvikt + ingen lokale/systemiske komplikasjoner (ca 80%) 2) Moderat akutt pankreatitt: forbigående (<48t) organsvikt og/eller systemiske komplikasjoner uten vedvarende organsvikt(>48t) 3) Alvorlig akutt pankreatitt: Vedvarende organsvikt, involverer ett eller flere organer ca 20 %

og/eller systemiske komplikasjoner uten vedvarende organsvikt(>48t) 3) Alvorlig

8 Anamnese Epigastriesmerter vedvarende (Noen under hø costalbue, færre under ve costalbue.) 50% stråler til rygg Kvalme og oppkast hos 90% 5-10% smertefrie men lab/radiologi viser påvirket bukspyttkjertel

9 Anamnese Avh av etiologi: Gallesteinspankreatitt kan ha akutt debut til pm min Alkoholisk/metabolsk årsak mer snikende debut Varighet fra timer til dager.

10 Undersøkelse Stort spekter. Avh av alvorlighetsgrad. Det grunnleggende: Bevissthet(GCS) Puls, BT, temp, rf.

11 U.s. forts. Status lokalis: Smertelokalisjon: Varierer fra lett palpømhet i epigastriet til sterk palpømhet i hele buken. Distendert buk, red. tarmlyder. Obs ileus sekundært til inflammasjon Leverstr: hepatomegali?

12 U.s. frts Hud: Ikterus: (f.eks gallesteinspankreatitt / ødematøst pankreashode som blokkerer choledokus) Ekkymoser umibilicus/flanke (retroperitoneal blødning pankreasnekrose)

13 Laboriatorium Enzymsyntesen fortsetter, sekresjonen bremses, lekkasje til blod Amylase: Serum amylase stiger innen 6 til 12 t fra debut. Kort halvering: 10 timer. 3x normalnivå: sens ca 75 %, spes 95% Dersom til mottak etter + 24t siden debut kan amylasenivået være normalt(pga halvtid) Obs: alkoholisk pankreatitt- kan være falsk for lav

3x normalnivå: sens ca 75 %, spes 95% Dersom til mottak etter + 24t siden debut kan

14 Lab frts (Lipase stiger fortere, faller saktere: Mer sensitivt hos alkoholikerne.) CRP over 150 på 48 timer er assosiert med alvorlig pankreatitt. Leukocytose, hypokalsemi, hyper+hypoglykemi Bilirubin/ALAT/ASAT/GGT/CALCIUM/Albumin/kre atinin

15 Radiologi CT abdomen med kontrast: Fokal/diffus forstørrelse med heterogent opptaksmønster. Nekrose sees som mangel på opptak av kontrast. Man se choledochusstein. Pankreascancer. Dilatasjon av pankreasgangen. Cyster.

16 Radiologi frts Røntgen toraks: 1/3 av pas har forandringer som høy hemidiafragma, pleuravæske, atelektaserlungeinfiltrater, ARDS. MR(CP): Aktuelt hos de med nyresvikt. Hos de man mistenker obstruksjon av choledochus.(gallestein/cancer/ødematøs pankreas)

ARDS. MR(CP): Aktuelt hos de med nyresvikt.

17 Diagnosen Diagnosen: Tre kriterier. 2/3 må oppfylles. 1) Akutt oppståtte epigastriesmerter som ofte stråler til rygg. 2) Forhøyet amylase til 3x > normal. 3) Funn forenelig med pankreatitt på CT LAB + radiologi for korrekt diagnose,alvorlighetsgrad og for etiologi

18 Diff.diagnoser Diffdiagnoser: Magesår Ileus Gallestein Cholecystitt Cholangitt Tarmiskemi Hepatitt

19 Etiologiske årsaker Idiopatisk: ca 20% Mekanisk: Gallestein, pankreascancer/cholangiocarsinom, periampullær divertikkel, Toksisk: alkohol, metanol, skorpionbitt Metabolsk: hyperlipidemi Medisiner: flagyl, tiazider, furosemid, 5-asa, tetracycline Infeksjoner: kusma, hepatitt b, cmv, varicella zoster, HIV Traume: ERCP, stumpt/penetrerende abd Andre: iskemi, embolisme, vaskulitt. Alpha1 trypsinmangel. Graviditet. SLE, malformasjoner, genetikk

furosemid, 5-asa, tetracycline Infeksjoner: kusma, hepatitt b, cmv, varicella zoster, HIV Traume: ERCP,

20 Initial vurdering Initialvurdering: Er pas stabil nok for post? Vurdere IVA dersom: Red. bevissthetsnivå (Bruk GCS) Puls <40 or >150 BT <80 mmhg RF: >35 Alvorlige elektrolyttforstyrrelser Anuri

21 Grunnleggende behandling Støttebehandling: - Væske, smertestillende, faste - Fritt flytende/ mage- tarmkost kan startes når smerter går tilbake inflamm markører faller. (Forsinket tilheling: Enteral ernæring nasogastrisk sonde innen 72t. Evt parenteral ernæring innen dersom manglende bedring. )

22 Behandling frts ERCP med sfinkterotomi hos gallesteinspankreatitter, choledochus-stent hos andre med obstruksjon Antibiotika stort sett kun aktuelt hos de med infiserte nekroser. Manglende respons kirurgi aktuelt

23 Oppsummert Diagnosen: høye m.sm + enzymlekkasje + CT (2/3) Vurdér: stabil pas? IVA? Ide om etiologi, alvorlighetsgrad, vha anamnese, u.s., lab + CT Start væskebehandling, sm.stillende og faste.

Like dokumenter

Gallesteinsykdom. Olve Steinsholt LIS, Kirurgisk avd, Diakonhjemmet sykehus Kurs allmennpraktikerne 2015

Gallesteinsykdom. Olve Steinsholt LIS, Kirurgisk avd, Diakonhjemmet sykehus Kurs allmennpraktikerne 2015 Gallesteinsykdom Olve Steinsholt LIS, Kirurgisk avd, Diakonhjemmet sykehus Kurs allmennpraktikerne 2015 Disposisjon Prevalens Anatomi og fysiologi Symptomer og klinikk Utredning Behandling Prognose og