Palliativ endoscopisk behandling av GI canser.

Transkript

1 Palliativ endoscopisk behandling av GI canser. Palliativ endoscopisk behandling av GI canser Øsofagus/ cardiacanser. Ventrikkel/duodenal-canser. Malign choledochusobstruksjon. Coloncanser. Inoperabel på diagnose-tidspunkt.

2 Mage-tarm kreft ; nye tilfeller i Norge i 2007 Øsofagus 188 Ventrikkel 550 Galleveier 143 Pankreas 698 Kolon 2360 Rektum 1180 Kreftregisteret, 2002 GI-kreft og alder 1/3 av pas. er mellom år; 20% er > 80 år

3 GI - kreft Varierende resektabilitet : 80% ved kolo-rektal kreft 20-30% ved øsofagus kreft 10-15% 15% ved pankreaskreft Ca. øsofagus: 5 års overlevelse

4 Ca ventrikuli- 5 års overlevelse Ca pancreatis: 5 års overlevelse

5 Galleveiscanser: 5 års overlevelse

6 Øsofaguscanser Dette er en canserform som svært ofte vil være inoperabel ved diagnosetidspunktet. Særdeles utrivelig måte å forlate verden på. Store problemer ved å ikke engang kunne svelge spytt- i tillegg til at de sulter i hjel. Øsofaguscanser og stent I et engelsk materiale hvor 137 pasienter var inkludert fant man signifikant bedring av svelgfunksjonen hos 94% av pasientene, også her median forbedring fra 3 til 1 og med en gjennomsnittlig forbedringsskår på 2,48. 87% av disse pasientene hadde avansert dysfagi ved inklusjonstidspunktet Selinger CP et. OMJ 2008 Jul;101(7):545-8.

7 Øsofaguscanser og stent Mellow Pinkas-Score for dysphagia 0 = able to eat normal diet/no dysphagia 1 = able to swallow some solid foods 2 = able to swallow only semi solid foods 3 = able to swallow liquids only 4 = unable to swallow anything/total dysphagia Øsofaguscanser og stent I et engelsk materiale hvor 137 pasienter var inkludert fant man signifikant bedring av svelgfunksjonen hos 94% av pasientene, også her median forbedring fra 3 til 1 og med en gjennomsnittlig forbedringsskår på 2,48. 87% av disse pasientene hadde avansert dysfagi ved inklusjonstidspunktet Selinger CP et. OMJ 2008 Jul;101(7):545-8.

8 Øsofaguscanser og stent Alvorlige komplikasjoner (blødning og perforasjon) oppsto i 5,8% og retrosternale smerter i 14%. Prosedyrerelatert mortalitet 5% innen 7 dager og 24% døde innen 30 dager. Selinger CP et. OMJ 2008 Jul;101(7):545-8 Øsofaguscanser og stent Dysfagien bedret seg fra median grad 3 til 1, hvilket betyr at fra bare å kunne drikke flytende til en viss grad, kunne pasientene innta lett, fast føde J Support Oncol Jul- Aug;6(6):

9 Øsofaguscanser og stent Komplikasjoner: Alvorlige; pneumoni (7% hvorav to mors) og blødninger. Mindre alvorlige: Gastro-øsofagal refluks (25%) og forbigående retrosternal smerte (9%). Stentmigrasjon ( 3-4%) og re-stenosering (25%)- 2/3 pga innvekst av tumor og 1/3 pga overmodig spising.

10 PEG Selv ved vellykket stentbehandling etc vil det før eller siden likevel ofte oppstå problem fødeinntak. Mange vil derfor legge PEG på disse pasientene mens det ennå er mulig. Det er imidlertid kommet rapporter om at den vanlige prosedyren med pull teknikk ved flere anledninger har bidratt til spredning av canceren til bukvegg. PEG. Det er derfor i dag nokså stor enighet om at standard teknikk i slike situasjoner bør via gastropexi- en fiksering av ventrikkelveggen til bukveggen og deretter introdusjon av sonden via trochar.

11 A PEG 2 hule styrenålar Bukvegg Ventrikkelvegg B PEG Tråd Løkke

12 C PEG D PEG

13 E PEG F PEG

14 PEG PEG

15 PEG Øsofaguscanser Argon plasma coagulation kan være et egnet hjelpemiddel for å redusere tumorstørrelse. APC virker ved å nekrotisere vevet i tumor i 3-4mm dybde. Dette forsvinner på noen dager og behandlingen gjentaes flere ganger.

16 Gastro-duodenal obstruksjon Medfører ventrikkelretensjon med uttalt kvalme, oppkast, smerter i epigastriet og kompromitert ernæringsopptak. Her hjelper det ikke å legge PEG. Årsak er gjerne distal ventrikkelcanser, pancreascanser med mekanisk obstruksjon av duodenum eller andre tumorformer som enten vokser inn i eller komprimerer duodenum. Gastro-duodenal obstruksjon I en review- undersøkelse fra 2004 hvor over 600 pasienter som ble forsøkt stentet var inkludert i studien. Teknisk og klinisk bedømt suksess i 87% hvilket innebar adekvat plassering av stenten og at pasienten igjen kunne innta peroral ernæring enten som flytende eller i fast form.

17 Gastro-duodenal obstruksjon Det var ingen prosedyrerelaterte dødsfall og alvorlige komplikasjoner ( perforasjon og blødning) ble observert i 1,2% av tilfellene. Andre komplikasjoner var stentmigrasjon ( 5%) og restenosering (18%) oftest pga tumorinnvekst. Dormann, A et el, Endoscopy Jun;36(6): Ventrikkel- og duodenal obstruksjon- Mayoklinikken: 36 pasienter ble stentet. 31 klarte seg med en prosedyre, 5 måtte stentes to eller flere ganger. Resultat: Null pr.os: 53% 3% Kun væske: 42% 36% Moset mat: 6% 36% (25% full kost)

18 Ventrikkel- og duodenal obstruksjon Ved obstruksjon av tumorvev direkte grunnet ventrikkeltumor som blokkerer pylorus kan en redusere tumorstørrelse ved laser, slyngeresseksjoner (farlig) og argon plasma koagulasjon (APC). Pancreascanser-palliasjon I tidlig fase vil en alltid vurdere å gjøre en Wipples operasjon. Selv om dette ikke har kurativ effekt vil det gjerne hindre en fremtidig stenosering av choledockus. Alternativt ved inoperabel canser kan det gjøres en choledocko-jejunostomi med samtidig anlegg av en gastro-jejunostomi. Dette kan da hindre et event. gastric outlet syndrom.

19 Pancreascanser-palliasjon Inngrepet har imidlertid en høy per-og postoperativ mortalitet, 15% i enkelte materialer. Stentbehandling vil oftest være mulig, evnt. etter forutgående dilatasjon av stenosen. Lav prosedyrerelatert mortalitet (1%), men større andel komplikasjoner i form av proteseinfeksjon stentplugging cholangitt. Pancreascanser-palliasjon Komplikasjonsraten kan reduseres ved å bruke tykke (10 fr) og kortest mulige stenter. Ved litt yngre pasienter og en viss forventet gjenværende levetid velger en ofte ekspansjonsstent. Denne utvider seg til til en diameter på 7-8 mm. (25 fr). Også denne kan fjernes i 80% av tilfellene, men kan ved gjennomvekst også blokkes og evnt. stentes innvendig med plaststent.

20 Cholangiocarsinom -palliasjon Disse pasientene dør som regel av en komplikasjon til gallestasen, cholangitt, sepsis eller leversvikt. Kirurgi vil oftest kun ha palliativt siktemål. Utfra pasientens alder og almentilstand vil endoscopisk eller percutan drenasje ofte være det beste. Cholangiocarsinom - palliasjon Selv ved hilustumores som okkluderer begge levergrenene vil en ofte kunne klare å stente en av gangene. Dersom stenosen ligger til rette for dilatasjon kan ekspansjonsstent benyttes.

21

22 Colo-rectale tumores. De fleste nye tilfellene vil jo heldigvis være tilgjengelig for operativ behandling og selv ved påviste levermetastaser har man i dag en mer aggressiv holdning med tanke på kirurgi. I ren palliativ sammenheng er det ikke så ofte indikasjon for stenting av colontumores.

23 Maligne colonstenoser. Ved disseminert sykdom og truende obstruksjon er første alternativet å gjøre en colonostomi. Imidlertid begynner stenting også av colon å bli et alternativ. Noe vanskeligere prosedyre. Kolon obstruksjon 12 studier, n= 234 pas. Teknisk suksess 93% Klinisk suksess 90% Stent plassering endoskopisk eller ved gj.lysning Stent migrering % Perforasjon 15% Restenose 4-25% Mauro et.al. Radiology, 215; ,2000

24 Palliative kolonstenter In palliation, stent may obviate palliativ colostomy Camúnez et al., Radiology 2000 Konklusjon Bortsett fra coloncanser er pasienter med G-I canser ofte ikke resektabel ved diagnosetidspunktet. Strikturering av det aktuelle hulorganet er ofte forbundet med store plager og komplikasjoner.

25 Konklusjon I langt de fleste tilfellene kan vi oppnå betydelig grad av lindring og normalisering av sentrale funksjoner ved endoskopisk terapi. De aktuelle prosedyrene tåles ofte godt også av gamle og multisyke pasienter.