INTERVENSJONSRADIOLOGI BLØDNINGSDIAGNOSTIKK OG BEHANDLING. Lillehammer 11. februar 2011

Transkript

1 INTERVENSJONSRADIOLOGI BLØDNINGSDIAGNOSTIKK OG BEHANDLING Lillehammer 11. februar 2011

2 Utredning og behandling av magetarmblødninger Venøse Øsofagusvariser Arterielle Ulcus ventriculi og duodeni Tumores Mange tilstander i tynntarm og colon

3 Utredning av blødninger i øvre GI tractus Klinikk og endoscopi vil vanligvis lokalisere blødningen CT abdomen Angiografi

4 Kvinne 81 år Akutt abdomen+gi blødning CT abdomen: ingen fri luft. Blødning i duodenum Endoskopi: påviser ulcus, klipses. Fortsatt pågående blødning Emboliseres med coiler Utskrives etter 10 dg (hjertesvikt, pneumoni)

5 CT-gastroduodenal blødning H Scheffel et al. Eur Radiol 2006

6 CT - jejunalblødning H Scheffel et al. Eur Radiol 2006

7 CT et godt alternativ til angiografi FUNN Kontrastlekkasje inn i tarmlumen Attenuasjon >90 HU (Yoon 2006, 26 pat., sensitivitet 91%, spesifisitet 97%) Må sammenlignes med billedserien uten kontrast Mulige feiltolkninger er kontrastopptak i mucosa og høy attenuasjon der tarmlumen er tom CT kan detektere blødning >0.3 ml/min Angiografi: >0,5 ml/min 99mTc-red blood cell scintigraphy: >0,2 ml/min

8 Angiografi og embolisering Krever kunnskap og tilgang på kostbare røntgenapparater Benytter generelle intervensjonsradiologiske prinsipper Angioteam må være tilgjengelig døgnet rundt og alle dager

9 A Wikipedia C

10 Venstre leverarterie Høyre leverarterie Art gastroduodenale Miltarterie

11 Fra dr Hofstad, UUS

12 PÅVISNING AV BLØDNINGER Selektive injeksjoner nødvendig Provokasjoner? Vasodilaterende medikamenter - ja Heparin intraarterielt - kanskje Trombolyse intraarterielt farlig Medikamenter: Evnt. Buscopan 20 mg IV Evnt. Vasodilaterende medikament før injeksjonen for eksempel Papaverin mg

13 Funn ved blødning i duodenum: -Ekstravasasjon -Avklemte kar -Eroderte kar -Normale funn

14 GI blødning hos ustabil pasient, mislykket endoskopisk behandling

15 Mann 93 år 3.8: GD blødning Adrenalin+klips 8.8: Reblødning Adrenalin+diatermi 9.8: Reblødning Angio+embolisering Utskrives etter 18 dg (hjertesvikt, pneumoni) Mors 5.10

16 Hvordan stoppe blødningen? 1. Endoscopi 2. Kateterbasert embolisering 3. Kirurgi

17

18

19 Emboliseringsmateriale Mostly coils, but gelfoam and particles may be used From dr Hofstad, UUS

20 Emboliseringsmateriale

21 EMBOLISERINGSMATERIALE Partikler (PVA): Små partikler µm settes sentralt og følger blodstrømmen perifert Permanent okklusjonsmateriale Coiler (store eller mikrocoil) Metallstrenger som coiler seg Tilsatt materiale for å påskynde koagulasjon Permanent okklusjonsmateriale Spongostan (gelfoam): temporært

22 Anatomiske betraktninger Gode kollateraler i magesekk og duodenum Lav risiko for nekrose Høy risiko for ny reblødning Kan ikke embolisere blodforsyningen til galleblæren kan gi alvorlig nekrose Leveren er forsynt med dobbel blodtilførsel, både via leverearteriene og portalvenen Både gastroduodenalarterien og den venstre magesekkarterien kan emboliseres empirisk, dvs selv om det ikke påvises patologi

23 Duodenalblødning ved UUS antall alder Dødelighet (30 dager) Alle (29-98) 10% Endoskopi (49-94) 12% Embolisering (56-92) 20% Kirurgi (56-86) 20% L Larssen et al. Scand J Gastroenterol. 2008;43(2):

24 Resultater ved embolisering No. Inklusjon Direkte 11 Reblødning etter endoskopi 15 Mislykket endoskopi 9 Suksess Teknisk (akutt) 33 (94%) Klinisk (30 dager) 25 (71%)

25 Suksess ved øvre GI embolisering n rebleed mortality site EK Lang Radiology ,0 ca. 26% GD MP Schenker JVIR ,0 33,0 UGI R Aina JVIR ,0 35,0 UGI R Ripoll JVIR ,0 25,8 GD JB Holme Acta radiol ,0 25,0 GD L Larssen Scand J Gastro ,0 19,0 GD LG Eriksson JVIR ,0 3% (?) UGI SA Padia JVIR ,0 20 (?) UGI

26 Art. mesenterica superior nek

27 FUNN Blødninger i tynntarm: Ekstravasasjon Kvinne 70 år, langvarig coeliaki, DIC?, lymfom?

28 Blødning i colon descendens

29

30

31 Resultater nedre GI-blødninger N Technical succ (%) Definite tx (%) Necrosis (%) WJ Walker, H Rosenkrantz, R Uflacker, G Guy, RL Gordon, DJ Peck, PT Evangelista, MA Luchtefeld, B Funaki, R Bandi, , isch 25 Total/mean nek

32 Utvelgelse av pasienter for embolisering ved UUS Mest GD blødninger Akutte blødninger når endoskopi mislykkes Reblødning etter endoskopi (2 forsøk) Høy risiko for reblødning Nedre GI blødninger Avhengig av underliggende patologi Individuell vurdering

33 Preoperativ planlegging Blodprøver: Hb, plt, INR Årsaker til blødningen - hvilke utredninger er gjort Lokalisering av blødningen hvilke undersøkelser er gjort? Hemodynamisk status Respiratorisk status Hvordan er pasientens mulighet for å ligge rolig 1-2 timer i laboratoriet

34 Krav til eksterne ressurser Sykepleier fra avd bør være med Må vurdere blodbehov Vurdere om anestesi bør være tilstede Vurdere om kirurgisk backup er nødvendig

35 Etterbehandling Sengeleie og kontroll av lyske for blødning Respiratorisk og hemodynamisk overvåkning Følges opp med hensyn på reblødning Mange pasienter fortsetter å kvittere gml blod Kan falle noe i Hb selv ved hemostase Væsketilførsel Blod? Må vite planen ved reblødning Skal følges mhp nekrose hvis nedre GI blødning Symptomer Skopi

36 Komplikasjoner Generelle angiografiske Tap av coil Nekrose av friskt vev Galleblære Tynn og tykktarm

37 Utfordringer Lage transport og mottaksrutiner for pasienter i sykehus som ikke utfører embolisering Flere pasienter med nedre GI blødninger bør gjennomgå CT angiografi Bør vi gjøre flere emboliseringer for å hindre reblødninger etter endoskopi? Bør vi midlertidig stoppe blødningene med ballong i aorta?