Strålebehandling ved lungekreft. Oversikt. Indikasjoner, gjennomføring og effekt ved manifestasjoner i og utenfor thoraks

Transkript

1 Strålebehandling ved lungekreft Indikasjoner, gjennomføring og effekt ved manifestasjoner i og utenfor thoraks Overlege Mette Sprauten, Radiumhospitalet Oversikt Hvordan virker strålebehandling? Indikasjoner: Stereotaksi Kurativ konvensjonell strålebehandling Ø hjelp situasjoner Palliativ strålebehandling Kliniske eksempler (gjennomføring og effekt) Toksisitet Ca 50% av lungekreftpasientene mottar strålebehandling Indikasjoner: Kurativ målsetting Ønske om lokal kontroll Palliasjon (smerter, dyspnoe, hemoptyse, hoste) Livsforlengende 1

2 Strålebehandling Forskjeller i biologi Noen krefttyper strålesensitive Andre stråleresistente Ulike egenskaper i cellene Melanom Småcellet lungekreft Hypoksi gir dårligere respons Induserer enkelt eller dobbelttrådbrudd Tidligere: Historisk perspektiv «Lungekreft kan ikke diagnostiseres for sent» «Spiller ingen rolle, ingen effektiv behandling uansett» I dag: Persontilpasset medikamentell behandling MDT møter, sentralisert kirurgi, flere opereres Persontilpasset strålebehandling Behandling av lungekreft Hovedprinsipp: kirurgi foretrekkes om radikalitet ansees mulig. Hvorfor? 2

3 Rowell, systematisk review 2001 (Cochrane) I 2001 lite dokumentasjon på radikal strålebehandling for ikke operable Konvensjonell ekstern strålebehandling av stadium I/II ga: 70 % 1 års 45 % 2 års 32 % 3 års 17 % 5 års overlevelse Uten behandling ville nesten alle være døde etter 3 år Høyere doser ga bedre respons Siden 2001 bedre teknikker for stråleplanlegging Inklusive stereotaksi Moderne strålemaskiner og datateknologi Økt presisjon og høyenergetisk stråling (ordinær strålebehandling og stereotaksi) Gi strålebehandlingen mer skånsomt for omkringliggende friskt vev Konkomitant kjemoradiasjon blitt vanligere, økt viten om «timing» av cellegift og strålebehandling i forhold til hverandre Stereotaksi: Brennglasseffekt, færre fraksjoner Lungestereotaksi kurativ intensjon 3

4 800 Kurativ intensjon på behandlingen hos ca 1/3 av lungekreftpasientene Ca 35% 22,6% Stereotaksi Kir O.T. Brustugun Indikasjoner for strålebehandling ved lungekreft Kurativt siktemål Ikke medisinsk/teknisk operable/ønsker ikke kirurgi Postoperativt NSCLC Ufrie render pn2 sykdom Medisinsk/teknisk ikke operabel st I III (stereotaksi eller konkomitant kjemoradiasjon) Konkomitant til kjemoterapi ved SCLC (profylaktisk hjernebestråling ved god respons) Palliativ behandling Kurativ målsetting for alle medisinsk/teknisk ikke operable? Comorbiditet viktig faktor Ikke alltid lett å forutsi toksisitet 4

5 Hva sier retningslinjene? Indikasjon for primær kurativt rettet strålebehandling: 1. NSCLC stadium I/II. Teknisk/medisinsk inoperable 2. NSCLC inoperabel st IIIA og st IIIB med gode prognostiske faktorer: a. Ikke alt for stor tumor (< ca 8 cm) b. Performance status 0 1 (ECOG) c. Vekttap < 10 % siste 6 mnd / < 5 % siste 3 mnd Høy alder ingen kontraindikasjon Mange studier Konkomitant kjemoterapi best Cisplatinbasert kjemoterapi under strålebehandling best Minst 60Gy (dvs 6 ukers strålebehandling). Evt en kur i påvente av strålebehandling ved aggressiv sykdom og lang ventetiden Seleksjon viktig! 2Gy x med konkomitant cisplatin/etoposid medfører betydelig morbiditet For de fleste pasientene vil behandlingen ikke medføre kurasjon Vanskelig balanse mellom beste tilgjengelige behandling og skadelig overbehandling Alternativet er et mer palliativt regime som : 8.5Gy x2 4 Gyx5 3 Gy x10 f.eks 3Gy x13 (16) 5

6 Kasuistikk 1 70 år gammel mann, st III, lavt differensiert adenocarcinom Inoperabel: N2 glandler, innvekst mediastinum Ikke vekttap, lite comorbiditet, normal GFR Konkomitant kjemoradiasjon Neutropeni, diare, colitt. Lavt BT, AF, elektrokonvertert Respirator, dialyse, faecesinnstillasjon, hemicolectomi Poliklinikken 23/10: Gjenoppta strålebehandlingen? Immunterapi? Annet? Juli 2017 T4N2M0 MDT møtet (før strålebehandling 8.4x6.4x6.4) Okt 2017 (5.4x4.0x4.6) I retrospekt: Gode prognostiske faktorer bortsett fra en atrofisk nyre Renografi i tillegg til GFR? Ikke cisplatin, heller carboplatin etoposid eller ingen kjemoterapi? 6

7 58 år gammel mann Full jobb Amputert ben etter bilulykke Lett nedsatt lungefunksjon Kasuistikk 2 Heshet Ikke eksponert for kreftfremkallende stoffer 20 sigaretter daglig fra 25 års alder Intet vekttap ECOG 0 T4N3M0, inoperabel 2 Gy x35 og 2 PV kurer 3 mnd kotroll: bedret stemmekraft På 1 års kontroll: solitær hjernemetastase, stereotaksert 25 Gy x1 7

8 Før stereotaksi mai 2015 Juni 2017 recidiv? Hjernestereotaksi Fiksering Høyere doser enn vanlig, treffsikkerhet viktig Små marginer min 8

9 Utfordring: Høye stråledoser affiserer normalvev Radionekrose kan induseres Kan være vanskelig skille radionekrose fra tumorprogresjonnokså hyppig problemstilling ved hjernestereotaksi Oligometastaser Dersom gode prognostiske faktorer kan aggressiv, og potensiell kurativ tilnærming være aktuelt 9

10 Sommeren 2015 Sommeren 2016 Småcellet lungekreft begrenset sykdom Kombinasjonsbehandling lenge Anbefalt: strålestart ved 2. cellegiftkur Aksellerert behandling best? Ved nær komplett remisjon etter 4 kurer, profylaktisk hjernebestråling tilbys Høyalder ingen kontraindikasjon Vena cava superior syndrome Truende tverrsnittslesjon Onkologiske ø.hjelp situasjoner Krever øyeblikkelig oppstart høydose steroider Medrol 16 mg 1x4/deksamethason 4 mg 1x4 og henvisning ø.hjelp strålebehandling 10

11 Vena cava superior syndrom Kasuistikk Kvinne født pakke år Flere pneumonier siste 6 mnd Økende dyspnoe siste mnd Siste uke hevelse hals, ansikt

12 Strålebehandling og cava stent Histologi: lavt diff adenocarcinoma Utbredt sykdom, massivt i skjelett Døde kort tid etter palliativ strålebehandling med 3 Gy x13 Local control 3 Gy x 10 Lokal progresjon høsten 2014 Mars 2013 Under behandling April 2013 Døde før evaluering Des 2012 Under behandling Bivirkninger og komplikasjoner Allmennsymptomer Strålereaksjon i hud Oesophagitt Kvalme, oppkast Trykksymptomer Lunge/luftveissymptomer Pneumonitt Redusert lungekapasitet, radionecrose 12

13 Strålebehandling ved lungekreft Kan være svært effektiv hos noen pasienter Gi kurasjon (stereotaksi og kjemoradiasjon) Lokal kontroll Bedre dyspnoe Redusere hemoptyse Lindre smerter 13