Farmakologisk risikointervensjon hos gamle uutnyttet potensiale eller unødvendig medikalisering av alderdommen?

Transkript

1 Farmakologisk risikointervensjon hos gamle uutnyttet potensiale eller unødvendig medikalisering av alderdommen? Torgeir Bruun Wyller Professor/overlege Geriatrisk avdeling Oslo universitetssykehus Lysbildene er tilgjengelige på

2 BMJ 7. mars 2009:

3 Eldre underbehandles like ofte som de overbehandles ¹ Sykdommer/tilstander som kan behandles tilskrives normal aldring (akutt forvirring, akutt funksjonssvikt) Leger og annet helsepersonell lærer ikke geriatri Det forskes lite på eldre Underbehandling er dokumentert for mange tilstander (kreft, atrieflimmer, hypertensjon) ¹Oliver M BMJ 2009

4 Hva gjør vi da? 1. Vurdering av pasienten 2. Vurdering av sykdommen(e) 3. Vurdering av tiltaket

5 1. Vurdering av pasienten Pasientens ønsker Kronologisk alder Biologisk alder?

6 Forventet gjenstående levetid Menn Fylt 70 år: 13 år Fylt 80 år: 7 år Kvinner Fylt 70 år: 16,5 år Fylt 80 år: 9 år

7 Forventet gjenstående levetid ved ulike aldre, inndelt i kvartiler a) Kvinner, b) Menn. Fra Walter & Covinsky, JAMA Tidsskrift for Den norske legeforening Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130:

8 Kirkwood Nature 2008

9 Mortalitet er plastisk også hos de eldste: Eksempelet Tyskland¹ Berlinmurens fall ¹Scholz MPIDR working-paper 2003

10 Organreserver fysiologisk reservekapasitet Et mål for gjenstående levetid? Et mål for behandlingstoleranse?

11 Hvordan måle organreserver? Hemoglobin/hvite/trombocytter? Kreatinin? Albumin? Spirometri? Ekkokardiografi? MMSE / andre kognitive tester?

12 Klinisk skjønn er viktig Tre eksempler på studier som sier at vi er gode til å vurdere pasienter skjønnsmessig: 1. Older-looking twin dies first Christensen et al. Epidemiology, Residents illness severity ratings were the most significant predictor of in-hospital mortality Charlson et al. J Chron Dis, Indivduals who looked older were biologically older Borkman Soc Sci Med.1982

13 Klinisk skjønn er viktig! Borkman et al 1982

14 "Frailty" et nyttig konsept? Er ikke det samme som sykdom Sier noe om sårbarhet for sykdom og komplikasjoner Sier noe om fysiologiske reserver? Men hvordan måle det?

15 Hvordan vurdere biologisk alder? Comprehensive geriatric assessment (CGA) - Funksjonsnivå - Komorbiditet - Medikamenter - Kognitiv funksjon - Ernæringsstatus - Emosjonell status Forventet gjenstående levetid Forventet gjenstående aktiv levetid Toleranse for behandling (?) Grunnlag for planlegging - Sosialt nettverk

16 2. Vurdering av tilstanden Livstruende (nå eller senere)? - obs competing risks Truer funksjon? - risiko for fall/brudd - risiko for komplikasjoner (hjerneslag, hjertesvikt) Gir plager (smerter, slapphet, annet ubehag)?

17 3. Vurdering av tiltaket Evidens? Subgruppeanalyser av eldre, sier noe om effekten under optimale forhold Time to benefit Risiko ved behandling Behovet for oppfølging i forbindelse med behandling (eksempler transport, legebesøk, blodprøver) Interaksjoner med annen behandling

18 Marevan ved atrieflimmer Høyest gevinst og høyest risiko av alle forebyggende medikamentelle tiltak Både gevinst og risiko øker med alderen, men gevinsten øker antakelig mer! Albyl har mye dårligere effekt! Alkoholmisbruk og dårlig compliance er sterkere kontraindikasjoner enn falltendens Vurder langvarig behandling med lavmolekylært heparin (Fragmin, Klexane) som alternativ i utvalgte tilfeller

19 Platehemmere Sterk indikasjon første tid etter koronare hendelser, særlig etter stentinnleggelse Også svært sterk indikasjon etter TIA og små slag, men vær kritisk til diagnosen! Selv lav dose gir økt risiko for GI-blødning Vurder kombinasjon med PPI ved sterk indikasjon og høy risiko OBS interaksjon med andre legemidler som gir økt blødningstendens (NSAIDs, SSRI, steroider, Marevan)

20 Antihypertensiver Alder er ingen kontraindikasjon mot hypertensjonsbehandling Diabetes og nefropati styrker indikasjonen kraftig God blodtrykkskontroll kan forebygge demens, men når demensen først er dukket opp, faller som regel blodtrykket spontant

21 Statiner Styrken på indikasjonen varierer betydelig: Sterk ved fersk cerebral eller koronar hendelse Svakere ved isolert hyperkolesterolemi Obs muskelbivirkninger og øvre GI-besvær

22 Bisfosfonater Underbehandling av unge eldre etter det første lavenergibruddet Overbehandling av multisyke gamle med langt fremskredet osteoporose?

23 Individuell tilpasning av medikasjonen - vår achilleshæl! Slapphet i diagnostikk og indikasjonsstilling Slapphet i klinisk oppfløging Interkurrente lidelser Komedikasjon Fysiologisk aldring Slapphet i vurdering av interaksjoner Medikament - medikament Medikament - sykdom Medikament - aldersforandringer

24 Konklusjoner Ekstrapolere: Vanskeligere: Spreke eldre med enkeltdiagnose som er motivert for behandling Flere diagnoser, behandling forbundet med risiko Forsiktig: Skrøpelige eldre Med andre ord: Må individualisere, diskutere med andre og tenke selv