DVT og lungeemboli i svangerskap og postpartum. Evidensgrunnlaget?? Forekomst av venøs trombose i svangerskapet. Alvorlige hendelser obstetrikken

Transkript

1 DVT og lungeemboli i svangerskap og postpartum Alvorlige hendelser obstetrikken Møte OUS-Rikshopitalet April, 2015 Anne Flem Jacobsen Fødeavdelingen OUS-Ullevål Forekomst Diagnostikk Risikofaktorer Behandling Profylakse Tidl trombose Trombofili Forekomst av venøs trombose i svangerskapet 1/1000 svangerskap Norge Evidensgrunnlaget?? 1,4/1000 svangerskap Jacobsen AF, AJOG 2008, Meng 2014 Journal of maternal-fetal and neonatal med 1

2 Venøs trombose (VT) i svangerskapet og postpartum Venous thrombosis pregnancy postpartum Maternell død forårsaket av venøs trombose? Mortalitet 1,3 / svangerskap 50 % fikk suboptimal behandling Jacobsen AF, Sandset PM et al AJOG 2008 Camel H, NEJM, 2014, Meng 2014 Jacobsen AF, AJOG 2008, Vangen S, Tidsskriftet Dnlf 2014 Svangerskapet -en protrombotisk tilstand Lokalisasjon dyp venetrombose 70 % proksimal % Venstresidig 2

3 Kasuistikk Førstegangsfødende, ukomplisert svangerskap uker Ingen familieanamnese på VTE Lave smerter i abdomen, spesielt ve side og ve flanke siste 2-3 ukene, økende smerter ved bevegelse Kontakt med lege og helsestasjon x 2 Diagnose: UVI Bekkenløsning Kontakter legevakt igjen Kasuistikk fortsettelse Øm i ve lyske Omkrest ve lår > hø lår CRP 35, hvite 10,5 Temp 37,9 Diagnostikk Ultralyd: proksimal DVT ve underex Forsinket diagnostikk 2-14 dagers forsinkelse og flere konsultasjoner hos lege/jordmor før diagnose stilles (upubliserte data fra VIP studien) Diagnostikk DVT Ultralyd Lungeemboli Modifisert Wells score / LEFT score?? Rtg thorax? Ultralyd u.ex Scintigrafi CT Ekko cor Sinusvenetrombose MR, evt CT m/kontrast Ovarialvenetrombose MR i svangerskapet, evt CT m/kontrast etter fødsel O,Connor, 2011 Briony, 2012, AJOG 3

4 Diagnostikk D-dimer?? Risikofaktorer OR CI 95% Previous VTE 24, Immobility 7, BMI > 30 5, Smoking 2,7 1,5-5 Age > 35 1,3 1-1,7 Preeclampsia 3,1 2-5 Assisted reprod 4,3 2-9 Twin pregnancy 2,6 1,1-6 Postpartum Haemorrhage 4,1 2-7 Blood transfusion 7,6 6-9 Cesarean section 3,6 2-4 Medical Conditions 2-8,7 6,2-9,4 SLE, heartdisease, anemia, active infection or varicose veins Thrombophilia 2-30 Greer I Haematology 2012, Lindqvist P Obst Gyn 1999, James A AJOG 2005, Jacobsen AF JTH 2008, Larsen Thromb Res 2007, Kuipers S BJH 2014 Behandling og Forebygging av venøs trombose i svangerskapet Veileder i fødselshjelp Kasuistikk fortsettelse DVT bekreftes på ultralyd Hvilken behandling? Hvor lang behandling? Hva med neste svangerskap? 4

5 Behandling av akutt venøs trombose i svangerskapet Monitorering?? LMVH 3-6 mnd Passerer ikke placenta!! Dalteparin- Fragmin Enoxaparin- Klexane Trombolyse?? Kompresjon-strømper anbefales IE/kg x 2 sc 1 mg/kg x 2 sc Anti -Xa Anbefales kun hos pasienter med nyresvikt Svært høy eller lav BMI Mekaniske hjerteventiler Magicapp.org 2014, NGF veileder i fødselshjelp 2014, ACCP guidelines Chest Chest Febr 2012, NGF veileder 2014 Fødsel Postpartum Planlegge fødsel Induksjon ved termin? Sectio på medisinsk indikasjon, ikke pga trombose Seponere LMVH ved aktiv fødsel Epidural (24 t etter full dose, 10 t etter profylakse) Første pp-dose (4-6 timer, redusert dose) Blødningsrisiko ca 2% LMVH 12 uker etter fødsel Total behandlingslengde, 3-6 mnd Overgang til Marevan Utsette 3-4 dager Direkte perorale antikoagulantia (DOAK) skal ikke brukes i svangerskapet eller ved amming NGF veileder i fødselshjelp 2014, Bates S et al, ACCP guidelines, Chest Febr

6 Residiv risiko i svangerskapet - etter tidligere venøs trombose 0,5-8 % risiko Prospektive studier 0-2,5 % Brill Edwards 2000, NEJM, Safety of withholding heparin in pregnant women with a history of venous thromboembolism 2,4 % risiko Retorspektive studier 2-8 % RCT Rodger M, 2014 Lancet TIPPS study VT anbefales profylakse hele Anbefaling ved tidligere venøs trombose- svak Alle gravide med tidligere venøs trombose anbefales profylakse hele svangerskapet og 6 uker postpartum Bortsett fra de som hadde forbigående utløsende årsak (kirurgi eller traume) og som ikke har trombofili. Der holder det med postpartum profylaksealle gravide med tidligere PROFYLAKSE Kjent trombofili men ingen tidligere trombose 6

7 Heterozygot FV Leiden og risiko for blodpropp i svangerskapet P0, heterozygot faktor V Leiden Profylakse? Profylakse ikke anbefalt, svak dokumentasjon Mor venøs trombose Profylakse? Profylakse anbefalt postpartum, svak dokumentasjon Homozygot faktor V Leiden Profylakse? Profylakse anbefalt hele svangerskapet og postpartum svak dokumentasjon forestplot av A Kristiansen basert på Robertson L 2005 BJH FV Leiden homozygot og risiko for blodpropp i svangerskapet Kombinert heterozygot FVL og FII og risiko for blodpropp i svangerskapet Magicapp.org A Kristiansen basert på Robertson L 2005 BJH 7

8 Faktor V Leiden og profylakse Svak Profylakse- dosering Antepartum Postpartum FVL het - - Vurder alltid tilleggs risiko Preparat kg > 90 kg Høy-profylakse dose - FVL m/ Husk at selv med profylakse kan pasienten få VT Vurder fam.anamnese* tilleggsrisiko + Dalteparin (fragmin) 5000 IE x IE x x 2 FVL homozygot + + OBS høyrisikopasienter Enoxaparin (Klexane) 40 mg x 1 60 mg x 1 40 mg x 2 * Familieanamnese første grads slektning < 50 år Bates S et al, ACCP guidelines, Chest 2012 Gravide med mekanisk hjerteventil- Svak Mekanisk hjerteventil alternativ behandling ved ventiltrombose Prekonsepsjonell veiledning Tverrfaglig samarbeid: gynekolog, hematolog, kardiolog og anestesi Dosejustert LMVH x 2 gjennom hele svangerskapet Monitoreres med Anti Xa (0,5-1,2) Oppstart ved positiv gravitest ASA 75 mg som tilleggsbehandling Seponeres før fødsel Dosejustert LMVH x 2 første trimester Overgang til Warfarin uke Dosejustert LMVH x 2 uke 36 til termin Risiko for fosteret ved Warfarin 3-6 % risiko for misdannelser 1. Trimester Risiko for føtal cerebral blødning i 2 og 3 trimester ved høye doser Warfarin Mc Lintock

9 Oppsummering 0 1/1000 gravide får blodpropp pregnancy Høyeste risiko post partum Ofte atypisk klinikk Akutt VTE LMVH i hele svangerskapet og minimum 6 uker postpartum Profylakse LMVH fra 1 trimester til 6 uker postpartum Warfarin bør ikke brukes i svangerskapet DOAK skal ikke brukes i svangerskapet eller ved amming Venous thrombosis postpartum Planer Nasjonalt kvalitetsregister for venøs trombose og svangerskap 9