MRS HJERNESLAGREGISTER. 2,0. HOVEDSKJEMA SLAGTILFELLE

Transkript

1 Siste versjon gjeldende fra MRS HJERNESLAGREGISTER. 2,0. HOVEDSKJEMA SLAGTILFELLE 1 Kjønn 1= mann 2= kvinne Fødselsnr: FOR REGISTRERING LOKALT: Navn( frivillig opplysn.) Personnummer (frivillig opplysn.) Adresse(frivillig opplysn.) Telefon(frivillig opplysn.) Tlf. pårørende (frivillig opplysning): TILSTAND FØR DET AKTUELLE HJERNESLAGET Boligforhold 1= egen bolig uten hjemmesykepleie/hjemmehjelp 2= egen bolig med hjemmesykepleie/hjemmehjelp 3= omsorgsbolig med døgnkontinuerlige tjenester og personale 4= sykehjem Sivilstatus 1= Gift/samboende 2= Enke/enkemann 3= Enslig Bosituasjon 1= pasienten bodde alene 2= pasienten bodde sammen med noen, f.eks. ektefelle/samboer, søsken, barn 3= pasienten bodde i institusjon/sykehjem Forflytning 1= pasienten kunne forflytte seg alene/uten tilsyn, både inne og ute (bruk av hjelpemiddel tillatt) 2= pasienten kunne forflytte seg alene/uten tilsyn inne, men ikke ute 3= pasienten fikk hjelp av en annen person ved forflytning Toalettbesøk 1= pasienten klarte toalettbesøk alene 2= pasienten kunne ikke gå på toalettet alene. Trengte hjelp til bruk av bekken eller bleie, eller trengte hjelp under toalettbesøket. Påkledning 1= pasienten klarte av- og påkledning selv, også ytterklær, sko og strømper 2= pasienten trengte hjelp med av- og påkledning.

2 RISIKOFAKTORER FØR HJERNESLAGET 2 Tidligere hjerneslag? Hvis ja, anfør type hjerneslag 1=infarkt 2= blødn. 3=uspesifisert Tidligere TIA ( opplysninger om sikre tegn på TIA i form av klare forbigående fokale utfall)? Hvis ja, når var siste TIA? 1=innen siste uke 2= 1-4 uker før slaget 3=4-12 uker før slaget 4= over 12 uker før slaget Tidligere hjerteinfarkt? Gjennomgått store hjerte-/karintervensjoner? Hvis ja, når? 1=innen siste uke 2=1-4 uker før slaget 3=4-12 uker før slaget 4=over 12 uker før slaget Atrieflimmer tidligere eller ved innleggelsen (gjelder også paroxystisk atrieflimmer/flutter)? Diabetes, tidligere diagnostisert eller nyoppdaget? Medikamentell behandling for høyt BT ved innleggelsen? Hyperkolesterolemi (> 5,0) og/eller behandling med statiner? Røyker pasienten? STATUS I INNLEGGELSEN Bevissthetsgrad ved innleggelsen: 0=Våken. 3=Reagerer ikke eller bare med 1=Døsig. reagerer adekvat ved lett stimulering ikke-målrettet bevegelse 2=Døsig, reagerer først ved kraftig/gjentatt stimulering 9= Ukjent Fokale utfall: Facialisparese Armparese: Beinparese: Språk- eller Taleproblemer: Andre nye fokale slagsymptomer: Hvilke fokale symptomer (sett strek under: ataksi, sensibilitetsutfall, neglekt, dobbeltsyn, synsfeltutfall, vertigo NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale): Angi totalscore i starten av oppholdet. (La ruten stå åpen dersom NIHSS ikke er utført.) Sidelokalisasjon av symptomer: 1=høyre 2= venstre 3 = bilateralt Cerebral CT ved innkomst (innen 24 t):

3 MEDIKAMENTELL BEHANDLING FØR DEBUT AV HJERNESLAGET OG VED UTREISE 3 Svar alternativ: 1 = ja 2 = nei 3 = inklusjon i studie Platehemmende behandling med ASA (Eks. Albyl E, Dispril, Novid) Før debut av hjerneslaget Ved utreise Klopidogrel (Plavix) ASA + dipyridamol (Asasantin, Albyl E + Persantin) Dipyridamol (Persantin) Antikoagulasjon med Warfarin (Marevan) Diuretika (Eks: Aldactone, Burinex,Centyl, Diural, Esidrex, Moduretic, Normorix) ACE-hemmer/ (Eks: Capoten, Captopril,Enalapril,Gopten, Lisinopril,Renitec,Triatec) A2-antagonist (Eks: Aprovel, Atacand, Cozaar, Diovan, Micardis,Olmetec, Teveten) Betablokker (Eks: Atenolol, Emconcor, Kredex, Selo-zok, Tenormin) Kalsiumantagonist (Eks: Cardizem, Felodipin, Norvasc, Plendil) Statin- Lipidsenkende (Eks: Lipitor, Pravachol, Simvastatin, Zocor) ANTIKOAGULASJONS-OG TROMBOLYTISK BEHANDLING UNDER INNLEGGELSEN Under innl. Antikoagulasjon med Heparin/lavmolekylært Heparin i.v. eller s.c. gitt som behandling av det akutte hjerneslaget. Høydose-beh. Antikoagulasjon med Heparin/lavmolekylært Heparin i.v. eller s.c. gitt som profylakse og/eller behandling mot dyp venetrombose. Lavdosebeh. Trombolytisk behandling FOR PASIENTER SOM HAR FÅTT TROMBOLYTISK BEHANDLING Dato og tidspunkt for start av trombolytisk behandling: Dato Mnd År timer min. Hjerneblødning med kliniske symptomer innen 36 timer etter behandlingsstart (skal være verifisert med CT eller obduksjon) Ble pasienten åpenbart bedre (eks. språket kom tilbake, pareser forsvant) innen 2 timer etter behandlingsstart

4 BEHANDLINGSKJEDEN 4 4 Gjelder den første sykehusinnleggelsen pasienten har for sitt hjerneslag Symptomdebut: DATO MND ÅR (time,minutt) Innleggelsestidspunkt: (time,minutt) DATO MND ÅR tidspunkt for ankomst sykehus Hvor oppsto hjerneslaget? 1=Utenfor sykehus 2= I sykehus, ikke prosedyrerelatert 3= I sykehus, prosedyrerelatert Avdeling/enhet først innlagt? 1 = Slagenhet (se veiledning) 2 = Annen sengeavdeling 3 = Observasjonsavdeling (avd. for kortvarig observasjon 0-3 dager) 4 = Intensivavdeling eller overvåkningsavdeling 5 = Annet Annen avdeling først innlagt, hvilken? 1 = Geriatrisk 2 = Medisinsk 3 = Nevrologisk 4= Nevrokirurgisk 5 = Ortopedisk 6= Øye 7= Annet Avdeling/enhet innlagt videre i akuttfasen? 1 = Slagenhet 2 = Annen sengeavdeling 3 = Observasjonsavdeling 4 = Intensiv-eller overvåkningsavdeling 5 = Annet Annen sengeavdeling videre i akuttfasen, hvilken? 1 = Geriatrisk 2 = Medisinsk 3 = Nevrologisk 4= Nevrokirurgisk 5 = Ortopedisk 6= Øye 7= Annet Overflyttet fra sykehus 1 = Ja 2 = Nei 3 = Ukjent Hvis overflyttet, fra hvilket sykehus?

5 KRITERIER FOR SLAGDIAGNOSEN Ett av kriteriene må være oppfylt: Kriterium I: Akutte fokale utfall + positiv billeddiagnostikk (CT/MR har vist fersk blødning eller ferskt infarkt) Kriterium II: Akutte fokale utfall positiv billeddiagnostikk (CT/MR har ikke vist fersk blødning eller ferskt infarkt, eller CT/MR ikke tatt) Slagdiagnose: I 61 = Hjerneblødning (CT/MR eller obduksjon har vist blødning) I 63 = Hjerneinfarkt (CT/MR eller obduksjon er uten aktuell patologi eller har vist et aktuelt infarkt) I 64 = Hjerneslag ikke spesifisert som blødning eller infarkt (CT/MR ikke tatt) For pasienter med primær hjerneblødning: Er det gitt blødningsstoppende behandling? HVILKE SUPPLERENDE UNDERSØKELSER OG TILTAK ER UTFØRT? Billeddiagnostikk av hjerneslaget 2 = CT 3 = MRI 4 = både CT + MRI 5 = annen Billeddiagnostikk av ekstrakranielle kar 2 = ultralyd 3 = CT-angio 4 = MR-angio 5 = kombinasjon av flere Billeddiagnostikk av intrakranielle kar 2 = ultralyd 3 = CT-angio 4 = MR-angio 5 = kombinasjon av flere Billeddiagnostikk av hjerte 2 = transthorakal ultralyd. Ecco cor 3 = transøsofagus ultralyd. Ecco cor 4 = MRI 5 = kombinasjon av flere 6 = annen Er svelgtest utført? 1= Ja 2= Nei 9= Ukjent Er pasienten mobilisert ut av seng i løpet av de første 24 timer etter innleggelsen? 1= Ja 2= Nei 9= Ukjent Har pasienten fått en tverrfaglig vurdering? 1= Ja 2= Nei 9= Ukjent 5

6 DATO MND ÅR UTSKRIVING 6 Utskrivingsdato: Avdeling utskrevet fra: 1 = Slagenhet 7 = Intensiv- eller overvåkingsavdeling 2 = Geriatrisk avdeling 8 = Observasjonsavdeling 3 = Medisinsk avdeling 9 = Ukjent 4 = Nevrologisk avdeling 10 = Øyeavdeling 5 = Nevrokirurgisk avdeling 11 = Annet 6= Ortopedisk avdeling Utskrives til: 1 = egen bolig uten hjemmesykepleie/hjemmehjelp 6= annen avd. i påvente av sykehjem/rehab. 2 = egen bolig med hjemmesykepleie/hjemmehjelp 7 = rehabiliteringsavd./-institusjon 3 = omsorgsbolig med døgnkontinuerlige 8 = opptreningssenter tjenester og personale 9 = Ukjent 4 = sykehjem 10 =Død i løpet av oppholdet 5= annen avdeling for videre behandling 11= Annet - spesifiser Fylles ut hvis pasienten døde under innleggelsen. Morsdato MORS DATO MND ÅR Obdusert